腦梗各種溶栓治療

腦梗溶栓的抉擇蘭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科全球心腦血管病死亡的地理分布全球心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的地理分布腦血管病是中國(guó)第一位死亡原因可以改變的危險(xiǎn)因素

?高血壓

?吸煙

?心臟病

?高膽固醇水平

?過(guò)量飲酒

?肥胖

?久坐的生活習(xí)慣

?糖尿病

?紅細(xì)胞比積升高（即紅細(xì)胞增多）

?口服避孕藥（特別是吸煙的女性）

?精神緊張

?吸毒和長(zhǎng)期應(yīng)用麻醉藥

?無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄無(wú)法改變的危險(xiǎn)因素?年齡

?性別

?種族

?有卒中和TIA病史或家族史腦梗死臨床分型（OCSP分型）1、完全前循環(huán)梗死（TACI）

2、部分前循環(huán)梗死（PACI）

3、后循環(huán)梗死（POCI）

4、腔隙性梗死（LACI）

牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）

中國(guó)缺血性卒中亞型CISS大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因

病因不確定多病因無(wú)確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈檢查欠完整改良TOAST分型：高山、王擁軍2011年按照循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)Meta分析(1為中位數(shù)，小于1為有效，大于1為無(wú)效)腦血管病最有效的治療有四項(xiàng)，依次為：卒中單元0．71，溶栓治療0．88，阿司匹林0．95，抗凝治療0．99。梗死組織周邊存在半暗帶

是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)溶栓的方法靜脈內(nèi)溶栓動(dòng)脈內(nèi)溶栓溶栓藥物尿激酶UK鏈激酶SK重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA使用rtPA病人的特點(diǎn)發(fā)病不超過(guò)6小時(shí)。18<年齡<75歲。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aPTT超出正常范圍）。血小板計(jì)<100000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。妊娠，不合作。中國(guó)腦血管病防治指南靜脈溶栓方案

尿激酶：100萬(wàn)IU~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。

rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%靜推(超過(guò)1分鐘)；余60分鐘靜脈點(diǎn)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象測(cè)血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命體征q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評(píng)分q1h×6h；其后q3h×72h；24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查用藥后臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)維持血壓低于180/100mmHg如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT檢查24小時(shí)后重復(fù)CT檢查原則上24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時(shí)后重復(fù)CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血，可以開(kāi)始使用阿司匹林和/或肝素用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素動(dòng)脈內(nèi)溶栓德國(guó)醫(yī)生Zeumer等1983年首次報(bào)道動(dòng)脈內(nèi)直接溶栓。理論上講絕大多數(shù)急性閉塞的腦血管應(yīng)用目前血管內(nèi)介入技術(shù)都可以打開(kāi)，但不是所有血管開(kāi)通后患者都會(huì)受益，只有部分選擇的病例才可能在再通后獲益，這就涉及到適應(yīng)癥的選擇，究竟哪些患者適合行動(dòng)脈內(nèi)溶栓急性開(kāi)通血管。選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓指征疑為大腦中動(dòng)脈主干或基底動(dòng)脈梗死，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，適應(yīng)征和禁忌征同靜脈溶栓。并應(yīng)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。大面積梗死者不適于溶栓治療。存在的問(wèn)題中國(guó)國(guó)家卒中注冊(cè)（CNSR）研究提示：腦卒中患者21.5％于發(fā)病3小時(shí)內(nèi)就診12.6％適合溶栓治療2.4％最終接受溶栓Stroke.2011.4.22在線版中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2011.8.25C版專家圓桌會(huì)C版溶栓，發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變重要？或者病程超過(guò)6小時(shí)能否溶栓？尿激酶符合我國(guó)國(guó)情嗎？80歲老年人能否溶栓？心源性栓塞患者能否溶栓？溶栓后癥狀加重能否再次溶栓？TIA或輕型或病情很快好轉(zhuǎn)患者，能否溶栓？發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變重要？指南:rt-PA＜4.5h,尿激酶＜6h.與影像學(xué)檢查相比，發(fā)病時(shí)間更重要。

理由：影像學(xué)表現(xiàn)和真實(shí)病理生理學(xué)變化存在一定差距對(duì)無(wú)影像學(xué)檢查條件的單位，發(fā)病時(shí)間尤為重要以影像學(xué)檢查指導(dǎo)溶栓尚處在研究階段，目前尚未推廣，如淡化時(shí)間窗，接受尚未標(biāo)準(zhǔn)化的影像學(xué)檢查，會(huì)使臨床實(shí)踐復(fù)雜化與時(shí)間窗相比，影像學(xué)改變更重要。理由：發(fā)病時(shí)間通常來(lái)自主訴，并不十分準(zhǔn)確影像檢查灌注像、彌散像結(jié)果比較客觀，比單純時(shí)間概念好發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變重要？明確發(fā)病時(shí)間和影像學(xué)檢查相輔相成影像學(xué)技術(shù)對(duì)缺血敏感程度存在差異，彌散加權(quán)成像（DWI）較敏感，灌注加權(quán)成像（PWI）更敏感，如DWI陽(yáng)性而T1T2像陰性，可認(rèn)為是較早期病變。發(fā)病時(shí)間＞6小時(shí)，不建議靜脈溶栓。前循環(huán)病變動(dòng)脈溶栓控制在6小時(shí)內(nèi)，后循環(huán)病變動(dòng)脈溶栓不超過(guò)24小時(shí)。

發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變重要？占新發(fā)缺血性卒中的1/4覺(jué)醒型卒中，不能溶栓嗎？覺(jué)醒型卒中（wake-up

strokes）指患者在睡覺(jué)時(shí)無(wú)新發(fā)卒中癥狀，但在覺(jué)醒后患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)卒中癥狀。覺(jué)醒型卒中是一種較為普遍的臨床現(xiàn)象，約占所有新發(fā)缺血性卒中的25%，但不同國(guó)家和地區(qū)所報(bào)告的發(fā)生情況差異較大。發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變重要？美國(guó)調(diào)查資料顯示，休斯頓、加利福尼亞和波士頓覺(jué)醒型卒中發(fā)生率分別為6.4%、8%和27%。加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)登記數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，在2585例急性缺血性卒中患者中，覺(jué)醒型卒中占349例（13.5%）。由瑞士洛桑報(bào)告的覺(jué)醒型卒中發(fā)生率最高。洛桑卒中登記（ASTRAL）資料顯示，在2003-2008年間共登記覺(jué)醒型卒中568例，占同期新發(fā)缺血性卒中患者的33.1%。2002-2009年間，在韓國(guó)2289例急性缺血性卒中患者中，覺(jué)醒型卒中高達(dá)637例（27.8%）。荷蘭18%意大利12.4%我國(guó)目前尚缺乏與覺(jué)醒型卒中相關(guān)的、較大樣本量流行病學(xué)調(diào)查資料。發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變重要？覺(jué)醒型卒中發(fā)病時(shí)間不確切，如按國(guó)際慣例將“最后看上去正?！睍r(shí)間（通常是其開(kāi)始睡覺(jué)的時(shí)間）作為卒中發(fā)病時(shí)間，則常被排除于溶栓或早期再通治療之外。有研究報(bào)告，覺(jué)醒型卒中患者臨床和影像學(xué)特點(diǎn)均與發(fā)病時(shí)間明確的急性腦梗死患者相似，提示其可能也適合早期再通治療，以恢復(fù)或改善腦循環(huán)。納塔拉詹（Natarajan）等報(bào)告