醫(yī)療質(zhì)量管理辦法學習與落實

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法學習21世紀是“質(zhì)量的世紀”?

美國質(zhì)量管理專家J.M.Juran曾經(jīng)預(yù)言：

20世紀將以“生產(chǎn)力的世紀”載入史冊，

21世紀是“質(zhì)量的世紀”?

在新世紀中，質(zhì)量以其超嚴的要求為標志，其超嚴的要求就是“零缺陷”?

本質(zhì)上講醫(yī)療質(zhì)量“零缺陷”是無法達到的，但它是目標，是理想！

它山之石?

美國首席醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控官?

CQO（Chief

Quality

Officer）?

任職要求：最好是有醫(yī)療背景、懂信息技術(shù)、行動迅速、懂管理?üüü職責：確定實施舉措，改善病人治療和護理質(zhì)量找出隱患，制定整改措施，預(yù)防醫(yī)療事故，完善基礎(chǔ)設(shè)施檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況構(gòu)建關(guān)注質(zhì)量、效率、效益，有共同責任感的團隊，創(chuàng)建以品質(zhì)為核心的醫(yī)療文化，打造醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量競爭力ü

建設(shè)數(shù)據(jù)驅(qū)動的信息環(huán)境，建立質(zhì)控制度，監(jiān)控質(zhì)量

關(guān)于做好2016-2017年度提升醫(yī)療

質(zhì)量相關(guān)工作的通知?

2016.7.22國家衛(wèi)計委發(fā)布?

進一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系，以病

理、檢驗、影像、醫(yī)院感染、病案等專業(yè)為重點

，加強質(zhì)量管理與控制????加強疾病分級診療過程中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理加強重點病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費效比控制加強日間手術(shù)質(zhì)量精細化管理提升縣醫(yī)院和民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平《辦法》的制定?

2014.5.8

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（征求意見稿）》公開征求意見?

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年7月26

日經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過?

2016年10月14日以中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號發(fā)布?

2016年11月1日起施行《辦法》的制定同時發(fā)布?

2016年10月14日醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀?

解讀中重點解讀3個問題：ü

為什么要制定《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》？ü

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》主要內(nèi)容是什么？ü

18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度分別是什么？醫(yī)療質(zhì)量管理工具包括哪些？醫(yī)療安全患者安全：在醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的的生理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。醫(yī)療不安全：患者在醫(yī)療過程中，凡是因為醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)療過失等原因，給患者造成允許范圍以外的生理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。什么是醫(yī)療質(zhì)量？?

醫(yī)療質(zhì)量：n

本辦法所稱醫(yī)療質(zhì)量，是指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及條件、能

力下，在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范

要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度（摘自：征求意見稿）?

指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)

及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)

道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。?

醫(yī)療質(zhì)量管理：?

指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要

求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、

過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系

統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。n

本辦法所稱醫(yī)療質(zhì)量管理，是指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律

和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療

服務(wù)要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量

系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的活動過程。（摘自：征求意見稿）什么是醫(yī)療質(zhì)量管理？為什么要制定《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》？?

醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務(wù)的切身感受?

持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)?

對當前構(gòu)建分級診療體系等改革措施的落實和醫(yī)改目標的實現(xiàn)具有重要意義《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》主要內(nèi)容是什么？?

《辦法》共分8章48條一．總則二．組織機構(gòu)職責三．醫(yī)療質(zhì)量保障四．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進五．醫(yī)療安全風險防范六．監(jiān)督管理七．法律責任八．附則第一章總則?

第一條

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服

務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法

規(guī)，制定本辦法。?

第二條

本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部

門以及各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工

作。第一章總則?

第三條

國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責

本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部

門分別在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機

構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第一章總則?

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各

級各類醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任

主體，應(yīng)當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改

進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)

組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當為

衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。第一章總則?

建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。?

確定各級衛(wèi)生計生行政部門依托專業(yè)組織開

展醫(yī)療質(zhì)量管控的工作機制?

明確醫(yī)療質(zhì)量管理的責任主體、組織形式、

工作機制和重點環(huán)節(jié)第二章

組織機構(gòu)職責?

國家衛(wèi)生計生委?

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標準和指南（制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求）?

指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作?

建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制?

省級衛(wèi)生計生行政部門?

制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案?

省級和有條件的地市級組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作?

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門?

監(jiān)督、指導醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度第二章

組織機構(gòu)職責?

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理?實行院、科兩級責任制（醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人；科室主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人）?成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門（二級以上醫(yī)院應(yīng)當設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會）第二章

組織機構(gòu)職責?

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責1.

制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施2.

質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋；發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息3.

制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施4.

制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施5.

建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律

、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓制度，

制訂培訓計劃并監(jiān)督實施?

科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組?

組長：科室主要負責人擔任；質(zhì)控員：負責日常具體工作ü

貫徹執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度ü

制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案；本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施ü

定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，提出整改措施并組織實施ü

對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度

、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育ü

按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息第二章

組織機構(gòu)職責?

各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度第二章

組織機構(gòu)職責第三章

醫(yī)療質(zhì)量保障?

責任主體：醫(yī)療機構(gòu)1.

加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患

者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康2.

嚴格按照登記的診療科目執(zhí)業(yè)3.

依法依規(guī)使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動4.

加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理5.

加強藥學部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理6.

加強護理質(zhì)量管理，持續(xù)改善護理質(zhì)量7.

加強醫(yī)技質(zhì)量管理，覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度8.

完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理9.

加強醫(yī)院感染管理，減少院內(nèi)感染10.

加強病歷質(zhì)量管理，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范11.

加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理第三章

醫(yī)療質(zhì)量保障?

責任主體：醫(yī)務(wù)人員1.

恪守職業(yè)道德2.

遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定3.

衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)4.

規(guī)范臨床診療行為，遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作5.

合理檢查、合理用藥、合理治療6.

尊重患者的權(quán)力（醫(yī)療權(quán)、自主權(quán)、知情同意權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)）第四章

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進1.

全員參與的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度2.

及時、準確地上報醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息

3.

熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展管理與自我評價，形成本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)4.

推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式5.

加強單病種質(zhì)量管理與控制6.

開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受第四章

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進7.

開展全過程成本精確管理，努力提高醫(yī)療資源利用效率8.

開展對科室醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)場檢查和抽查，建立內(nèi)部公示制度9.

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)

、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)

內(nèi)容的培訓和考核10.

將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。11.

將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)12.

強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，保障信息安全13.

對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對醫(yī)療質(zhì)量問題和

醫(yī)療安全風險進行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并

評估干預(yù)效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進第五章

醫(yī)療安全風險防范?

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件?

建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度信息采集、記錄和報告相關(guān)制度?

提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系?

落實患者安全目標?

利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益?

制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的

發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。第五章

醫(yī)療安全風險防范?

落實患者安全目標?

患者安全目標是倡導和推動患者安全活動最有效的方式之一，是絕大多數(shù)國家的通行做法。?

我國積極響應(yīng)世界衛(wèi)生組織世界患者安全聯(lián)盟工作，中國醫(yī)院協(xié)會從2006年起連續(xù)發(fā)布《患者安全目標》。

?

2017版是在歷年患者安全目標的基礎(chǔ)上，結(jié)合當前我國醫(yī)院

質(zhì)量與安全管理工作實際，使之簡明化、標識化，更具操作

性。?

2016.11.18發(fā)布《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標（2017版）》p

身份識別、用藥安全、臨床實驗室“危急值”報告制度、主

動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全、手

衛(wèi)生與院感、醫(yī)務(wù)人員溝通、手術(shù)安全一直是核心的內(nèi)容

第五章

醫(yī)療安全風險防范?

落實患者安全目標

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★★★第六章

監(jiān)督管理?

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門?

第三方評估?

各級質(zhì)控組織ü

負責對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查；建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度ü

重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督ü

各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制ü

建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談