臨時心臟起搏器植入術(shù)及適應(yīng)癥講座

陸良縣人民醫(yī)院會議室

王定良

2010年12月臨時心臟起搏器植入術(shù)及其適應(yīng)癥

臨時心臟起搏器植入適應(yīng)癥分類：1、緊急臨時心臟起搏；2、預(yù)防性或保護性臨時心臟起搏；3、其他（過渡性臨時起搏）；4、診斷或研究性心臟起搏。臨時心臟起搏器植入適應(yīng)癥緊急臨時心臟起搏：1、與急性心肌梗死相關(guān)的適應(yīng)癥1）心臟停搏。2）有癥狀的心動過緩：竇緩伴低血壓、二度I型AVB伴低血壓，對阿托品治療無反應(yīng)。

3）雙束支傳導(dǎo)阻滯：BBB或RBBB伴LAHB/LPHB。4）二度II型AVB。5）新出現(xiàn)的雙束支傳導(dǎo)阻滯伴一度AVB。6）不穩(wěn)定的逸搏心律，心室率持續(xù)少于45次，RR間期大于2秒，藥物治療無效。

臨時心臟起搏器植入適應(yīng)癥緊急臨時心臟起搏：2、非急性心梗相關(guān)的心動過緩相關(guān)的適應(yīng)癥急性心肌炎、藥物中毒、電介質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合）發(fā)作或近乎暈厥者。尤其要注意：1）二度AVB或三度AVB伴血流動力學(xué)改變，或休息時的暈厥。2）繼發(fā)于心動過緩的心動過速（慢快綜合癥）。3）溶栓治療后出現(xiàn)血流動力學(xué)明顯改變的心動過緩。

臨時心臟起搏器植入適應(yīng)癥緊急臨時心臟起搏：3、心臟手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥1）二度AVB或三度AVB伴血流動力學(xué)改變。2）有癥狀的心動過緩。

3）雙束支傳導(dǎo)阻滯：BBB或RBBB伴LAHB/LPHB。臨時心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護性臨時心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥首先應(yīng)明確外科手術(shù)患者術(shù)前有哪些心律失常危險因素且具有臨時心臟起搏的適應(yīng)癥：①單純無癥狀的竇性心動過緩，用藥物（阿托品、異丙腎上腺素及茶堿類藥）治療心率提升不明顯者；②病態(tài)竇房結(jié)綜合癥伴或不伴房室傳導(dǎo)阻滯；③Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；④可疑隱匿型房室傳導(dǎo)阻滯；⑤缺血性心臟病因外科情況而需緊急外科手術(shù)而心功能良好者。臨時心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護性臨時心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥外科手術(shù)前需要分析的術(shù)中心律失常的危險因素，從而決定術(shù)前是否需預(yù)防性應(yīng)用臨時起搏器：主要是指由于手術(shù)麻醉及手術(shù)操作過程所導(dǎo)致的緩慢性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯。如靜滴普魯卡因過快過多，可抑制心臟及其傳導(dǎo)系統(tǒng)，少數(shù)可引起血壓下降或竇性停搏；肌松藥琥珀酰膽堿可引起心動過緩，血鉀增高；外科手術(shù)創(chuàng)傷、出血對部分缺血性心臟病患者可加重心肌缺血而誘發(fā)心律失常。

臨時心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護性臨時心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥擬手術(shù)患者如有下列情況之一，并且屬于ACC/AHA起搏標準Ⅰ類指征者應(yīng)盡可能選擇在植入永久型心臟起搏器后擇期進行手術(shù)；需急診外科手術(shù)，則可在臨時起搏保護下進行；如患者預(yù)期壽命不符合植入永久型心臟起搏器，也可在臨時起搏保護下進行。臨時心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護性臨時心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥擬手術(shù)患者如有下列情況之一，并且屬于ACC/AHA起搏標準Ⅱ類或部分Ⅲ類指征者應(yīng)術(shù)前積極安置臨時心臟起搏器作為預(yù)防性或保護性起搏，以提高麻醉和手術(shù)的安全性。

①確診竇房結(jié)功能障礙，無緩脈癥狀；

②無癥狀的永久性或間歇性Ⅱ度Ⅱ型和Ⅱ度Ⅰ型房室阻滯；

③無癥狀的雙束支或三束支阻滯；

④心動過緩伴快速心律失常需藥物治療；

⑤迷走神經(jīng)高敏狀態(tài)或頸動脈竇高敏綜合征；

⑥心動過緩伴心功能不全或心絞痛者；

⑦動態(tài)心電圖（DCG）記錄到長R-R&>2s；

⑧阿托品試驗陽性；

⑨頻發(fā)性室性早搏，經(jīng)藥物治療無效。臨時心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護性臨時心臟起搏：1、與外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥外科手術(shù)前及術(shù)中有心律失常危險因素患者在術(shù)中應(yīng)用臨時起搏器的優(yōu)點：①可預(yù)防緩慢心律失常的進一步惡化；②預(yù)防術(shù)中阿--斯綜合征發(fā)作；③防止術(shù)中有高度房室傳導(dǎo)阻滯患者的心跳停搏；④預(yù)防術(shù)中麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷、出血引起的嚴重緩慢心律失常和術(shù)中誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速的超速抑制；⑤可在術(shù)中測定竇房結(jié)恢復(fù)時間、房室結(jié)恢復(fù)時間及房室傳導(dǎo)時間，便于進一步明確診斷或術(shù)后用藥；⑥該方法操作簡便，并發(fā)癥少，起效迅速，效果穩(wěn)定，病人能耐受，且經(jīng)濟負擔(dān)小；⑦可提高外科手術(shù)的成功率，降低外科手術(shù)死亡率。臨時心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護性臨時心臟起搏：2、與心臟外科手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)癥1)預(yù)防性應(yīng)用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯位等，在房室交界區(qū)附近手術(shù)易損及傳導(dǎo)束，常在開胸后作臨時起搏。2)治療性應(yīng)用：先天性心臟病手術(shù)修補后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴重心動過緩者，暫時用臨時起搏待局部水腫消退后撤除。臨時心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護性臨時心臟起搏：3、與心臟介入診治相關(guān)的適應(yīng)癥冠狀動脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、冠脈支架植入術(shù)等心導(dǎo)管檢查過程中安裝臨時起搏器以策安全。射頻消融手術(shù)后一過性傳導(dǎo)功能異常，影響血流動力學(xué)。臨時心臟起搏器植入適應(yīng)癥預(yù)防性或保護性臨時心臟起搏：4、其他相關(guān)的適應(yīng)癥1）電擊除顫或復(fù)律：快速性心律失常，已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊時，可預(yù)先安裝臨時起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。2）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時。臨時心臟起搏器植入適應(yīng)癥其他（過渡性）臨時起搏：對藥物治療無效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速性心律