剖宮產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

剖宮產(chǎn)護(hù)理常規(guī)地點(diǎn)：人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主要內(nèi)容一、概述二、手術(shù)指征三、并發(fā)癥四、護(hù)理評估五、護(hù)理診斷六、護(hù)理措施七、健康教育和指導(dǎo)八、參考文獻(xiàn)二、手術(shù)指征剖宮產(chǎn)指征是不能經(jīng)陰道分娩和不宜經(jīng)陰道分娩的情況。按照剖宮產(chǎn)指征是否與分娩的各要素直接相關(guān)分為難產(chǎn)指征和非難產(chǎn)指征。1．難產(chǎn)指征

指因產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒異常所致難產(chǎn)需以剖宮產(chǎn)終止妊娠或結(jié)束分娩者。（1）骨盆狹窄或畸形：骨盆狹窄的診斷主要依靠臨床上骨盆外測量和內(nèi)測量，骨盆明顯狹窄、重度頭盆不稱者（頭盆評分〈6分）或骨盆明顯畸形者應(yīng)行擇期剖宮產(chǎn)。（2）相對頭盆不稱：相對頭盆不稱是指骨盆徑線在正常范圍，但胎兒過大或胎頭與骨盆比例不相適應(yīng)使骨盆相對狹窄。經(jīng)嚴(yán)格試產(chǎn)（正規(guī)宮縮6~8小時(shí)），胎頭仍不下降，宮口擴(kuò)張受阻者應(yīng)行剖宮者。

一、概述剖宮產(chǎn)術(shù)是指妊娠28周后，切開腹壁和子宮取出胎兒及其附屬物的手術(shù)，是產(chǎn)科最常用的手術(shù)之一。剖宮產(chǎn)術(shù)一般分為子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)和腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)等。其中以子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)為最常用。剖宮產(chǎn)可明顯降低圍生兒死亡率，是保證母嬰安全較為理想的分娩方式，但同時(shí)對產(chǎn)婦近、遠(yuǎn)期也有一定影響，諸如產(chǎn)時(shí)出血量多、再次剖宮產(chǎn)術(shù)增加等，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。（3）陰道異常：陰道創(chuàng)傷、手術(shù)或感染后的瘢痕引起陰道狹窄者；陰道橫膈們置高、厚，阻擋先露下降者；陰道重建性手術(shù)和生殖道瘺修補(bǔ)或陳舊性會陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)后者；陰道內(nèi)腫瘤阻擋先露下降又不能切除者；陰道廣泛或巨大的尖銳濕疣者；以上情況考慮剖宮產(chǎn)。（4）宮頸異常：宮頸錐切、深部電灼、宮頸裂傷修補(bǔ)或嚴(yán)重感染后的瘢痕影響宮頸擴(kuò)張者；宮頸水腫或堅(jiān)韌經(jīng)處理（利多卡因或地西泮）和數(shù)小時(shí)規(guī)律宮縮不擴(kuò)張者；晚期妊娠合并宮頸癌者；廣泛宮頸尖銳濕疣者；宮頸肌瘤阻擋先露入盆者；以上情況考慮剖宮產(chǎn)。（5）子宮異常：①瘢痕子宮。既往剖宮產(chǎn)距今〈2年或剖宮產(chǎn)指征仍然存在或估計(jì)原子宮切口愈合欠佳或原子宮切口在宮體部或切口位置不明顯者，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)；子宮手術(shù)史如較大的子宮肌瘤挖除術(shù)尤其是深入宮腔者、子宮矯形術(shù)等，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。②子宮畸形。子宮畸形因?qū)m腔形態(tài)異常導(dǎo)致胎位異常、子宮發(fā)育不良導(dǎo)致宮縮乏力以處理無效、雙子宮之非孕子宮嵌頓骨盆中阻礙分娩者，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。

（6）盆腔腫瘤阻礙分娩進(jìn)程者。（7）產(chǎn)力異常：宮縮乏力經(jīng)處理無效，伴有產(chǎn)程延長或停滯者，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。宮縮過強(qiáng)伴子宮先兆破裂、強(qiáng)直性或痙攣性子宮收縮處理無緩解伴胎兒窘迫，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。（8）胎頭位置異常（頭位難產(chǎn)）：額位、高直后位、前不均傾位、面—頦后位，如果診斷明確，足月活嬰均考慮剖宮產(chǎn)。持續(xù)性枕橫位或枕后位，經(jīng)充分試產(chǎn)并經(jīng)各種處理不能糾正，宮頸擴(kuò)張或先露下降阻滯應(yīng)行剖宮產(chǎn)；或?qū)m頸雖勉強(qiáng)開全但先露下降不能達(dá)+2以下者，也不宜陰道助產(chǎn)而應(yīng)考慮剖宮者。（9）橫位：足月妊娠橫位，胎兒正常，應(yīng)行擇期剖宮產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)婦也不例外，已臨產(chǎn)者應(yīng)先急診剖宮產(chǎn)。

（10）臀位：骨盆狹窄或臨界、足先露、高齡初產(chǎn)婦（≥35歲）、估計(jì)胎兒體重＞3500g、B超提示胎頭過度仰伸（望星空式）、過期妊娠、胎膜早破、胎兒珍貴、既往有難產(chǎn)史或臀位死產(chǎn)史、合并子癇前期等均應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。臀位擇期剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)較急診剖宮產(chǎn)預(yù)后佳。（11）巨大兒：估計(jì)非糖尿病孕婦胎兒體重≥4500g、糖尿病孕婦胎兒體重≥4000g，或合并過期妊娠，均應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。（12）連體雙胎：足月妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。2.非難產(chǎn)指征指在妊娠期代號分娩期，因母兒并發(fā)癥或并發(fā)癥危及母兒健康或生命，需急速終止妊娠或結(jié)束分娩，或因陰道分娩條件不成熟，以及陰道分娩有危險(xiǎn)而行剖宮產(chǎn)者。（1）胎兒窘迫：要慎重掌握，既不要輕率診斷增加剖宮產(chǎn)率，也不可猶豫不決而延誤搶救時(shí)機(jī)（2）臍帶脫垂：胎心尚好，估計(jì)胎兒能存活而短時(shí)間內(nèi)又不能以陰道分娩者應(yīng)急診剖宮產(chǎn)。（3）產(chǎn)前出血：胎盤早期剝離和前置胎盤多考慮剖宮產(chǎn)，少見的有前置血管破裂出血也應(yīng)施行剖宮產(chǎn)。（4）重度子癇前期：經(jīng)治療后有終止妊娠的指征，而宮頸條件不成熟，不能在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩，或引產(chǎn)失敗，或胎盤功能明顯減退，或已有胎兒窘迫征象，或病情嚴(yán)重如血壓控制不理想或伴眼底出血或伴視網(wǎng)膜剝離等應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)，子癇控制后2h考慮剖宮產(chǎn)。（5）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：陰道分娩易發(fā)胎兒窘迫或死亡，終止妊娠的方式以剖宮產(chǎn)為宜，尤其是病情嚴(yán)重者。（6）妊娠期急性脂肪肝：一旦確診或臨床高度懷疑時(shí)，無論病情輕重、病程早晚，無論胎兒存活還是胎死宮內(nèi)，均應(yīng)盡快終止妊娠，并以剖宮產(chǎn)為宜。（7）妊娠合并心臟病：胎兒偏大或產(chǎn)道條件不佳、風(fēng)心病雙瓣膜病變、主動脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)紺型先心病、心功能Ⅲ~Ⅳ級或有心衰及心房纖顫者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。（8）妊娠合并嚴(yán)重肝、腎疾患者：妊娠合并糖尿病，病情嚴(yán)重或胎兒巨大或胎盤功能不良者；以剖宮產(chǎn)為宜。（9）特發(fā)性血小板減少性紫癜：血小板＜50×109／L、有出血傾向，以充分準(zhǔn)備下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)為宜。（10）妊娠合并高度近視（≥800度）、視網(wǎng)膜剝離術(shù)后，均應(yīng)均應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。（11）多胎妊娠：雙胎如第1胎為臀位或橫位、或雙胎系易發(fā)生胎頭鎖和嵌頓的胎兒，單羊膜囊雙胎，兩胎兒體重估計(jì)均＞3500g，應(yīng)考慮擇期剖宮產(chǎn)。三胎及三胎以上者，考慮剖宮產(chǎn)。（12）胎盤功能低下：常見于過期妊娠、胎兒生長受限、羊水過少等。（13）HIV感染和生殖器皰疹病毒感染活躍期，為降低母嬰傳播，選擇剖宮產(chǎn)為宜。（14）珍貴兒：如多年不育、既往有難產(chǎn)史或死胎死產(chǎn)而無活嬰者、反復(fù)自然流產(chǎn)史、迫切希望得到活嬰者，試管嬰兒不愿陰道試產(chǎn)者，均應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。三、并發(fā)癥

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的手段之一，同時(shí)剖宮產(chǎn)對解決一些妊娠并發(fā)癥和并發(fā)癥、降低圍生期母兒死亡率起到了積極作用，但剖宮產(chǎn)畢竟是一種非生理性分娩方式，有諸多并發(fā)癥，對母兒均有一定危害。1、對母體的近期影響仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率增加產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。羊水栓塞發(fā)生率增加。臟器損傷：包括膀胱損傷、輸尿管損傷、腸管損傷和子宮切口縫合錯誤等。產(chǎn)后晚期出血、產(chǎn)褥病率和產(chǎn)褥期感染增加。腸梗阻；剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，可能影響腸蠕動的恢復(fù)，導(dǎo)致麻痹性腸梗阻；剖宮產(chǎn)術(shù)后增大的子宮壓迫腸管或術(shù)后粘連，可導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻。盆腔、下肢靜脈血栓栓塞增加：孕、產(chǎn)婦處于高凝狀態(tài)，剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)，下肢靜脈擴(kuò)張，血流緩慢，或手術(shù)操作損傷血管壁，或術(shù)后患者臥時(shí)間相對較長，肢體活動少，均增加了下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)科子宮切除率增加：國內(nèi)外均報(bào)道既往剖宮產(chǎn)和此次剖宮產(chǎn)均是圍生期子宮切除的高危因素。孕、產(chǎn)婦死亡率增加：因剖宮產(chǎn)術(shù)中易發(fā)生羊水栓塞、突發(fā)性心臟病、術(shù)中術(shù)后大出血、血栓栓塞等，造成孕、產(chǎn)婦死亡率增加。2、對圍生兒的近期影響醫(yī)源性早產(chǎn)增加。新生兒濕肺和肺透明膜病變增加。新生兒損傷：主要是皮膚切傷和骨折。新生兒黃疸增加：有報(bào)道認(rèn)為剖宮產(chǎn)是引起新生兒高膽紅素血癥的原因之一。免疫功能低下：剖宮產(chǎn)兒體內(nèi)的免疫因子的含量明顯低于陰道分娩者，所以剖宮產(chǎn)兒對感染的抵抗力較陰道分娩兒低，易患感染性疾病，而且死亡率高。3、對母體的遠(yuǎn)期影響盆腔粘連和慢性盆腔痛：這是剖宮產(chǎn)的常見并發(fā)癥。子宮內(nèi)膜異位癥：包括剖宮產(chǎn)腹壁切口宮內(nèi)膜異位癥和盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，以前者多見。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠：是指孕囊著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口瘢痕處，屬于異位妊娠的一種，是一種較罕見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并了癥，危害嚴(yán)重。再次妊娠可能發(fā)生子宮破裂：這是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。再次妊娠易出現(xiàn)嚴(yán)重的胎盤異常：包括前置胎盤和胎盤植入等。對以后生育的影響：剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生繼發(fā)不孕、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。4、對新生兒的遠(yuǎn)期影響對敏性哮喘發(fā)生率增加。剖宮產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)精神發(fā)衣問題增加。四、護(hù)理評估1.評估既往病史、婚育史及藥物過敏史，是否有妊娠合并癥。2.了解孕婦及胎兒的一般狀況，評估妊娠的臨床癥狀及體征。3.了解實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、凝血功能、B超、胎心監(jiān)護(hù)等檢查結(jié)果。4.評估患者心理善及對知識的掌握程度。五、護(hù)理診斷1.舒適度的改變：手術(shù)創(chuàng)傷及子宮收縮痛引起；腹脹因麻醉藥物抑制胃腸蠕動及手術(shù)后活動減少引起。2.自理能力缺陷：入廁自理缺陷、衛(wèi)生自理缺陷因手術(shù)引起。3.母乳喂養(yǎng)無效：與產(chǎn)婦未能掌握喂養(yǎng)方法及自身乳房條件（乳汁不足、乳頭