急診腹痛的診治思路

急診科肖彪急診腹痛的診治思路急性腹痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸炎---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎—左腰部放射腎絞痛—會(huì)陰放射4123是臨床常見(jiàn)的一種癥狀，是機(jī)體受到外來(lái)或內(nèi)在刺激后產(chǎn)生的腹部不良知覺(jué)體驗(yàn)，具有起病急，病情重和變化快的臨床特點(diǎn)，涉及內(nèi)、外、婦、兒各科，臨床統(tǒng)稱(chēng)為“急腹癥”。牽涉痛（內(nèi)臟牽涉痛）內(nèi)臟的病變引起與該內(nèi)臟有一定距離，體表區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛。腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂為強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻多為疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙出現(xiàn)腹痛劇烈而無(wú)明確定位腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路脊神經(jīng)元C神經(jīng)纖維傳導(dǎo)A、B神經(jīng)纖維傳導(dǎo)可伴植物神經(jīng)癥狀始于胃、肝、膽的神經(jīng)沖動(dòng)---T6-9始于小腸的神經(jīng)沖動(dòng)--T9-10始于右半結(jié)腸腎、輸尿管--T11-12始于左半結(jié)--L1,S1-3疼痛原因系炎癥、平滑肌擴(kuò)張引起腹痛示意圖伴發(fā)癥狀?lèi)盒?、嘔吐：腹痛后出現(xiàn)--腸梗阻伴全身不適--感染、中毒排便：無(wú)排便、排氣--腸梗阻；多日無(wú)排便--便秘；里急后重、膿血便--結(jié)腸炎癥；血便--腫瘤、缺血性腸炎（老人）；頻繁便意--盆腔刺激發(fā)熱：腹腔感染或全身性疾病尿頻、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變心律不齊：心肌供血不足急性腹痛診斷流程腹痛 生命體征全身狀況病史/體征腹腔疾病腹腔外疾病參見(jiàn)腹痛分區(qū)心肺癥狀/體征

呼吸氣味

（心電圖、胸片）（糖尿病酸中毒）

皮膚表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)

慢性腹痛診斷流程

腹痛

絞痛 持續(xù)性腰部上腹部右上腹部下腹部無(wú)體征尿路潰瘍膽結(jié)石泌尿/盆腔腸易激綜合征結(jié)石常見(jiàn)急性腹痛的特點(diǎn)闌尾炎：無(wú)誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動(dòng)態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。

闌尾炎CT表現(xiàn)肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無(wú)肌痙攣。急性膽囊炎、膽石癥中年女性多見(jiàn)，多于脂餐后發(fā)作，起病突然、急驟，中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽(yáng)性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸。單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解。膽道蛔蟲(chóng)癥蛔蟲(chóng)成蟲(chóng)寄生于小腸中下段，當(dāng)人體全身及消化道功能紊亂，如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲(chóng)體異?；顒?dòng)，上竄膽道；加之蛔蟲(chóng)有喜堿厭酸、有鉆孔習(xí)性，在膽管炎、結(jié)石及括約肌松弛等更易引起成蟲(chóng)鉆膽。竄入膽道者80％在膽管內(nèi)，可為1～100余條。蛔蟲(chóng)進(jìn)入膽道后，其機(jī)械刺激，引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發(fā)，在其完全進(jìn)入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進(jìn)入膽道的蛔蟲(chóng)大多數(shù)死在膽道內(nèi)，其尸體碎片、角皮、蟲(chóng)卵將成為以后結(jié)石的核心。

急性胰腺炎暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見(jiàn)淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽(yáng)性（出血壞死）。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥，并具備下列4項(xiàng)中之2項(xiàng)者即可診斷為重癥急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常值，但病情惡化。②血性腹水，其中淀粉酶增高；（＞1500蘇氏單位）。③難復(fù)性休克（擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn)）。④B超或CT檢查顯示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤(rùn)。

胃、十二指腸穿孔中年多見(jiàn)，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣男性上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失。分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期。異位妊娠破裂見(jiàn)于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開(kāi)始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音、失血性休克征。心絞痛、心肌梗死不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗史，和腹部按壓無(wú)關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層：中年以上的高血壓動(dòng)脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生前常有多飲多尿，先嘔吐后腹痛?；?yàn)檢查證實(shí)。糖尿病癥酸酮中毒積極治療３－６小時(shí)后癥狀消逝。外科腹痛則癥狀繼續(xù)存在。腸系膜動(dòng)脈栓塞中老年多見(jiàn)，有動(dòng)脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。腸系膜血栓形成有腹腔內(nèi)感染或門(mén)靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻