頸椎間盤等離子消融術(shù)護理查房

頸椎間盤等離子消融術(shù)

的護理查房

疼痛科李孜

一查房目的二病情匯報三目前的護理問題，采取的護理措施四討論總結(jié)：目前尚未提出的護理問題

目錄

查房目的

1、查房目的1.根據(jù)病例，針對現(xiàn)存護理問題，進一步補充、完善護理措施，提高護理質(zhì)量。2.加深對頸椎病等離子介入術(shù)相關(guān)病例的觀察總結(jié)。

病情匯報

2、病情匯報患者吳某，男，57歲。職業(yè)：自由。文化程度：大專。入院診斷：頸椎間盤突出癥。入院時間：2016年9月22日14：45

病歷簡介01主訴：后頸部疼痛不適5年，加重1月多。現(xiàn)病史：5年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)后頸、肩、背部持續(xù)酸脹痛，無頭痛、頭暈，無惡心，嘔吐，經(jīng)針灸、理療、口服止痛藥物等治療后癥狀可緩解，但易反復(fù)發(fā)作。入院前1月，患者因后頸部疼痛不適加重，且逐漸向胸背部延伸，無雙下肢疼痛及麻木，曾在*******就診，頸椎CT提示“1.C5/6椎間盤突出（中央型）、C6/7椎間盤突出；2.頸椎退行性改變?！苯?jīng)對癥處理后，以上癥狀癥緩解不明顯。為求進一步治療，來我院就診，門診以“頸椎間盤突出癥”收入院。患病以來，患者精神狀態(tài)可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便如常，體重?zé)o下降。

病歷簡介01既往史：既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病，心臟病史。否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史及輸血史。否認(rèn)有藥物食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。查體：

T36.5℃P60次/分R17次/分BP142/92mmHg

全身基本查體均正常。?？撇轶w：脊柱四肢無畸形，頸椎度活動正常，頸椎間隙及椎旁肌肉壓痛，左頸2-5椎旁有明顯壓痛，雙側(cè)椎間孔壓迫試驗陽性，左側(cè)臂叢牽拉試驗陽性，壓頭試驗陰性，雙側(cè)肱二頭肌腱反射正常，雙側(cè)肱三頭肌腱反射正常，雙上肢感覺及肌力無減退。NRS為7分。

病歷簡介01心理社會評估：患者性格偏內(nèi)向，少言，發(fā)病前后生活基本自理，家庭情況一般，離異?；颊邔膊×私獬潭纫话悖虿∏榉磸?fù)發(fā)作、多次就醫(yī)治療、癥狀緩解不明顯、無家屬陪同就醫(yī)等因素，患者處于緊張、擔(dān)心病情的心理狀態(tài)。對診療依從性較好，能積極配合治療。

輔助檢查02綿陽市三醫(yī)院：頸椎CT示：1.C5/6椎間盤突出（中央型）、C6/7椎間盤突出；2.頸椎退行性改變。此次入院完善：血常規(guī)、凝血分析、生化二號、小便常規(guī)。均未見明顯異常。

入院評估03入院首次護理評估：情緒無明顯異常；大小便、食欲正常，睡眠較差。疼痛情況：入院時后頸部持續(xù)性脹痛，NRS評分：7-8分；疼痛主要影響進夜間睡眠。住院患者壓瘡風(fēng)險評估：23分。住院患者跌倒/墜床危險因子評估：2分（無家屬留陪、視力）?；颊咦岳砟芰υu估：100分。

治療經(jīng)過04患者入院診斷明確，入院后囑患者臥床休息，普食，二級護理，完善相關(guān)檢查。于9月23日11:35行C5-6椎間盤低溫等離子+臭氧消融術(shù)，術(shù)前30分鐘予阿托品肌肉注射。術(shù)后夜間睡眠差，予艾司唑侖2mg口服。術(shù)后未訴不適，NRS評分：0分，雙上肢活動好，無麻木，給予心電監(jiān)測。予甘露醇、乙酰谷酰胺、燈盞花等活血脫水藥物靜脈滴注。

治療經(jīng)過049月26日予以美洛昔康分散片、甲鈷胺分散片、活血止痛膠囊等口服藥物。

在治療室行頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療。9月27日停止靜脈輸液。9月28日行肝膽胰脾腎彩超，結(jié)果示：膽囊息肉；在治療室行頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療。10月6日在治療室行頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療。10月9日在治療室行頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療。

好轉(zhuǎn)出院。（后頸部疼痛及雙側(cè)肩胛區(qū)脹痛有所減輕，睡眠可，頸椎穿刺部位無紅腫，各項查體陰性。）

現(xiàn)存護理診斷、措施3、

護理診斷01疼痛與炎癥、神經(jīng)血管受壓或刺激有關(guān)焦慮/恐懼與擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與疼痛影響睡眠有關(guān)潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、呼吸困難知識缺乏：缺乏功能鍛煉與疾病預(yù)防的相關(guān)知識

護理目標(biāo)021.患者住院期間疼痛減輕或得到有效控制2.改善病人的睡眠，必要時使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥3.患者的焦慮、恐懼情緒得到改善4.觀察病人病情，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生5.患者及家屬基本了解了疾病及手術(shù)相關(guān)知識

護理措施03一、一般護理

患者術(shù)后平臥，墊軟枕，頸部給予頸托制動，避免過度活動。平臥6h后可進行軸線式或滾筒式翻身，避免頸椎扭曲導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不良，保持絕對臥床休息3-5天，可平臥或側(cè)臥，嚴(yán)禁坐起或站立。若手術(shù)衣物潮濕或污染可協(xié)助更換寬松衣物，增加舒適度。二、術(shù)后病情觀察1.密切觀察生命體征，遵醫(yī)囑使用心電監(jiān)測。術(shù)后監(jiān)測體溫3-4天。2.觀察穿刺部位有無紅、腫、壓痛，穿刺處敷料有無滲血，及時發(fā)現(xiàn)有無出血征象。3.觀察患者有無頭暈、劇咳、劇烈頭痛、呼吸困難及肢體麻木無力加重等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生并配合處理。

護理措施03三、術(shù)后疼痛護理1、術(shù)后臥軟硬適中床墊，協(xié)助定時翻身。2、加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)疼痛，有效控制，VAS≤2分3、認(rèn)真傾聽患者主訴，教會放松的技巧如：按摩、聽輕柔的音樂、看電視等4、遵醫(yī)囑使用脫水消腫、止痛藥物，及時評估其轉(zhuǎn)歸情況。5、遵醫(yī)囑按時服用口服藥物。

護理措施03四、大小便護理

若病人需大小便時，指導(dǎo)拉開圍簾關(guān)閉房門，予小便器在床上行小便；若病人在體位改變、心理因素等影響下小便困難者，可側(cè)身小便，可予以熱敷小腹、輔以按摩，聽流水聲等誘導(dǎo)排尿措施。告知病人學(xué)會心理放松，減輕緊張因素影響。五、飲食護理