血液凈化的原理、適應癥

血液凈化的原理及適應癥費森尤斯醫(yī)藥用品（上海)有限公司陳綱一、CRRT定義及優(yōu)點二、血液凈化原理三、濾器相關參數(shù)意義四、CRRT的臨床應用時間大約為50min大綱一、CRRT定義及優(yōu)點二、血液凈化原理三、濾器相關參數(shù)意義四、CRRT的臨床應用腎臟的排泄功能是維持體內(nèi)平衡所必需的調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平清除廢棄物排出過多的液體調(diào)節(jié)酸/堿平衡尿素和肌酐CRRT概念ContinuousRenalReplacementTherapy連續(xù)性腎臟替代治療CRRT概念

CRRT是一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對身體有害的成分，從而替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。目前最常用的模式是CVVH和CVVHDF。TextTextTextIHD間斷血透SLED長時低效透析PD腹膜透析HP血液灌流PE血漿置換Hybrid雜合式CRRT連續(xù)性腎臟替代治療AcuteRenalFailureinCriticallyIllPatients.JAMA2005;294:813-818.接受腎臟替代治療的危重AKI患者起始的血液凈化模式：連續(xù)性腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）間斷血液透析（IntermittentHemodialysis,IHD）腹透（PeritonealDialysis,PD）及長時低效透析（SustainedLowEfficiencyDialysis,SLED）80.0%16.9%3.2%血液凈化是治療AKI的重要方式CRRT的特點、及優(yōu)越性CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬腎的排泄功能。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細胞因子，從而改善危重AKI患者的預后。更好的血液動力學穩(wěn)定性更好的溶液控制能力和清除多余水分累積的更好溶質(zhì)清除性維持尿排泄并保存殘余腎功能清除炎癥介質(zhì)改善營養(yǎng)支持血液凈化原理一、CRRT定義及優(yōu)點二、血液凈化原理三、濾器相關參數(shù)意義四、CRRT的臨床應用分子量越大，清除率越低分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運擴散/彌散作用Diffusion(主要清除小分子）對流作用Convection（主要清除中大分子）吸附作用Adsorption（主要清除大分子）液體轉(zhuǎn)運機理超濾作用Ultrafiltration(脫水)

轉(zhuǎn)運原理---驅(qū)動力的不同超濾液體在壓力梯度的驅(qū)動下穿過半透膜移動壓力梯度的產(chǎn)生迫使血漿內(nèi)的水穿過半透膜。廢液泵產(chǎn)生負壓（拉力）血泵產(chǎn)生正壓（推力）TMP液體量減少壓力梯度TMP跨膜壓由軟件進行計算用于測量過濾器性能的一種安全指標建議TMP約為+300～+400mmHgTMP增高

蛋白質(zhì)沉積或纖維凝血TMP=─廢液壓過濾器壓+回輸壓------------------------2正壓負壓或正壓血液腔與液體腔之間的壓力差彌散影響彌散的因素：濃度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）分子體積過濾器特征膜的類型、厚度、表面積血泵溶質(zhì)從高濃度區(qū)域向低濃度區(qū)域的移動濾器的結(jié)構(gòu)透析液入口透析液出口血液出口血液入口橫斷面纖維中空膜膜外：透析液膜內(nèi)：血液小分子物質(zhì)的清除氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180對流廢液泵把液體和溶質(zhì)從血液中拖拽出來。清除的液體被替換進入血液溶質(zhì)的拖拽取決于分子量和膜的特征液體+溶質(zhì)中分子物質(zhì)的清除多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800大分子物質(zhì)的清除肌紅蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000白蛋白Albumin66000免疫球蛋白GIgG160000濾器相關參數(shù)意義

一、CRRT定義及優(yōu)點二、血液凈化原理三、濾器相關參數(shù)意義四、CRRT的臨床應用篩濾系數(shù)描述超濾過程中（即對流）膜對溶質(zhì)的通透性通透性隨著分子量的增加而降低膜的截止點-只有10%的溶質(zhì)能夠通過時溶質(zhì)的分子量與IHD典型使用的低流量膜相比，血液過濾器有更高的截止點篩濾系數(shù)102103104105肌酐

2微球蛋白白蛋白10.50腎小球的基底膜物質(zhì)通過膜的能力清除率定義超濾系數(shù)（Kuf）Fresenius聚砜膜?

血液濾過器濾出液流速(QB=150;TMP70mmHG)UltrafluxAV400SUltrafluxAV600S

UltrafluxAV1000S治療模式：CVVH;CVVHD;CVVHDFUltraflux?是專門根據(jù)CRRT的要求來設計的！有效表面積填充容量0,7m21,4m2

1,8m2

52ml100ml

130ml1300ml/h2500ml/h

3300ml/hHarnstoff(60)100Kreatinin(113)B12(1.355)Inulin(5.200)Myoglobin(17.500)Albumin(65.000)1.00010.000Molek.-gew.Sieb-koeff.膜內(nèi)徑和數(shù)量決定了濾過器的篩選質(zhì)量Ultraflux-濾器的篩選系數(shù)對于低分子量物質(zhì):清除率=濾過率膜所能阻斷的物質(zhì)分子量：~30.000道爾頓

Ultraflux?-膜允許象細胞因子和敗血癥介質(zhì)等物質(zhì)通過.然而，膜能保證僅少量蛋白喪失Sorrentinoetal.(2011)最新的研究證明：AV1000S僅僅在間歇透析（5~8h）的模式下，肌紅蛋白的清除率遠遠高于過去所有的臨床研究。UltrafluxAV1000S流動蒸汽消毒每個過濾器用熱的蒸汽(121°C)持續(xù)漂洗15min

用消過毒的空氣干燥，然后用特殊消過毒的蓋子密封起來用一個檢驗完整性的試驗以確保過濾器的功能,沒有血液滲漏的危險.無孔道充填物(甘油,水等.)與其它膜相比，F(xiàn)resenius聚砜膜在沒有孔道充填物的情況下仍是穩(wěn)定的.Ultraflux血液濾過器的消毒CRRT的臨床應用一、CRRT定義及優(yōu)點二、血液凈化原理三、濾器相關參數(shù)意義四、CRRT的臨床應用CRRT非腎臟適應癥目前，CRRT從最初的治療腎臟疾病擴展到非腎臟疾病。在重癥監(jiān)護病房（ICU），CRRT更廣泛應用于AKI、全身炎癥反應綜合征（SIRS）、胰腺炎、橫紋肌溶解、擠壓綜合征、燒傷、藥物中毒、嚴重的電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥（Sepsis）、急性呼吸窘迫癥（ARDS）、多