ICU患者的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜-護(hù)士應(yīng)該知道的

ICU患者的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜

護(hù)士應(yīng)該知道的

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院廖春燕為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？如何實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？

自身嚴(yán)重疾病的影響患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境環(huán)境因素患者被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管長(zhǎng)時(shí)間臥床。對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。重癥患者的應(yīng)激環(huán)境國(guó)外學(xué)者的調(diào)查☆離開(kāi)ICU的病人中，約有50%的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶☆而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分（B級(jí)）--2006鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛、減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)逆行性遺忘的治療。

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。概念I(lǐng)CU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義

消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征1.疼痛2.焦慮3.躁動(dòng)4.譫妄：機(jī)械通氣患者發(fā)病率可達(dá)70-80%5.睡眠障礙疼痛評(píng)估語(yǔ)言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)視覺(jué)模擬法(Visualanaloguescale,VAS)數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)面部表情評(píng)分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)

語(yǔ)言評(píng)分法

(Verbalratingscale,VRS)

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度

用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛

疼痛難忍

0100視覺(jué)模擬法

(Visualanaloguescale,VAS)數(shù)字評(píng)分法

(Numericratingscale,NRS)

NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)不痛

痛，但可忍受

疼痛難忍

面部表情評(píng)分法

（FacesPainScale，F(xiàn)PS）

由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍

術(shù)后疼痛評(píng)分法

(Prince-Henry評(píng)分法)

該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)分值描述0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受指南推薦應(yīng)對(duì)ICU患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄（C級(jí)）患者的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠地標(biāo)準(zhǔn)推薦臨床使用NRS來(lái)評(píng)估疼痛程度（B級(jí)）觀察與疼痛相關(guān)的行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）和生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率），并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其對(duì)不能交流的患者（B級(jí)）鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過(guò)度延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間增加住院時(shí)間掩蓋病情變化住院費(fèi)用增加相關(guān)并發(fā)癥增多ICU鎮(zhèn)靜:兩極的問(wèn)題恐懼和焦慮感增強(qiáng)產(chǎn)生不良記憶不能耐受某些特殊治療相關(guān)并發(fā)癥增多治療時(shí)間延長(zhǎng)鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估

鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估

Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)鎮(zhèn)靜評(píng)估

鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估

腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）心率變異系數(shù)食道下段收縮性臨床可靠性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證分?jǐn)?shù)

描述1

患者焦慮、躁動(dòng)不安2

患者配合，有定向力、安靜3

患者對(duì)指令有反應(yīng)4

嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5

嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6

嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)Ramsay評(píng)分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。

Ramsay評(píng)分awakeasleep分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分（SAS）根據(jù)患者7項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5s肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)

分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái)6躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令自SAS演化而來(lái)，通過(guò)7項(xiàng)指標(biāo)來(lái)描述患者對(duì)刺激的行為反應(yīng)肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)

分值描述定義4安靜配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)2僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)

BIS指數(shù)趨勢(shì)圖90

實(shí)時(shí)腦電圖爆發(fā)性抑制比肌電圖腦電信號(hào)質(zhì)量指數(shù)BIS指數(shù)BIS顯示界面建議臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5-82.5在ICU中BIS指數(shù)范圍的變化詳解圖清醒100806040020BIS對(duì)正常聲音有反應(yīng)

對(duì)大聲喊叫或劇烈搖動(dòng)或輕刺痛有反應(yīng)對(duì)外在事件有清晰回憶的可能性小對(duì)口頭刺激無(wú)反應(yīng)爆發(fā)性抑制無(wú)腦電信號(hào)清醒中度鎮(zhèn)靜深度催眠ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)的藥物鎮(zhèn)痛藥物嗎啡芬太尼鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖安定丙泊酚右美托咪定治療譫妄氟哌啶醇肌松藥物維庫(kù)溴銨咪達(dá)唑倫+阿片類藥物有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng)停藥后蘇醒更快合用后藥物劑量比單用要減少75%以上咪達(dá)唑侖+芬太尼合用先靜脈應(yīng)用芬太尼并判斷患者鎮(zhèn)靜程度芬太尼首劑50ug靜注，持續(xù)靜輸0.6～2.0ug/(kg.h)阿芬太尼首劑250～750ug靜注，持續(xù)靜輸30～60ug/(kg.h)酌情靜脈滴入，一般0.02～0.1mg/(kg.h)咪達(dá)唑侖為最佳組合協(xié)同作用費(fèi)用減低安全性更高減少丙泊酚用量50%

用法：咪達(dá)唑倫0.1mg/kg誘導(dǎo)。1分半鐘后丙泊酚1~2mg/kgiv。之后咪達(dá)唑倫0.1mg/kg/h+丙泊酚1~2mg/kg/h同時(shí)靜注咪達(dá)唑倫+丙泊酚指南推薦對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是