漳州版-神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療

神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療

神經(jīng)外科重癥管理專家共識解讀神經(jīng)科具有營養(yǎng)風險的患者比例高達36.6%但接受營養(yǎng)支持的患者僅占9.2%中國臨床對神經(jīng)外科病人營養(yǎng)治療的現(xiàn)狀營養(yǎng)不良9.2%大多數(shù)營養(yǎng)風險患者未得到有效的營養(yǎng)支持治療臨床對神經(jīng)外科危重昏迷患者的營養(yǎng)治療重視不夠1.蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.中國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足），營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況調(diào)查.中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16（6）：335-338

2008年，中國15098例住院患者營養(yǎng)調(diào)查神經(jīng)外科危重昏迷患者的營養(yǎng)代謝特點-1

病人機體處于高分解、高代謝狀態(tài)；能量消耗情況/REE(%)1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.應激因子手術(shù)種類應激因子無并發(fā)癥的大手術(shù)1.0-1.1中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎1.25嚴重損傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭1.3-1.6燒傷面積>40%2.0神經(jīng)外科危重昏迷患者的營養(yǎng)代謝特點-2

應激性胃腸道黏膜屏障受損(消化道出血、腸源性感染)

胃腸道消化吸收功能障礙(胃癱、消化不良)

應激性血糖升高1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.營養(yǎng)需求增加代謝亢進，能量消耗顯著提高，對營養(yǎng)需求增加外源性營養(yǎng)（食物）攝入量明顯減少神經(jīng)外科危重患者營養(yǎng)不足神經(jīng)外科危重昏迷患者營養(yǎng)狀況面臨挑戰(zhàn)OertelMF,HauenschildA,GruenschlaegerJ,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClin

Neurosci,2009;16(9):1161-1167.營養(yǎng)攝入減少免疫功能降低傷口愈合不良死殘率增加影響神經(jīng)修復和功能代償如何更好的改善危重昏迷患者的營養(yǎng)狀況？神經(jīng)外科營養(yǎng)治療遵循原則（神經(jīng)外科重癥管理專家共識2013）1、營養(yǎng)評估2、營養(yǎng)支持途徑3、營養(yǎng)治療的時機4、能量供給目標5、營養(yǎng)配方選擇6、營養(yǎng)支持的操作注意事項7、營養(yǎng)治療常見并發(fā)癥防治

一、營養(yǎng)評估

傳統(tǒng)的評估指標：

缺點：不能有效全面的評估神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)狀況。

目前臨床常用的營養(yǎng)風險篩查與評估工具：

1、住院患者營養(yǎng)風險篩查表NRS20022、營養(yǎng)狀況主觀評估表PG-SGA3、微型營養(yǎng)評定量表MNA4、營養(yǎng)不良通用篩查工具MUST等工具

體重白蛋白前白蛋白住院患者營養(yǎng)風險篩查表NRS2002營養(yǎng)風險篩查量表（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）-NRS2002由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會于2003年發(fā)表，為ESPEN推薦，適用于住院患者營養(yǎng)風險篩查。-NRS2002基于128個隨機臨床研究，循證醫(yī)學證據(jù)充

分，是目前循證醫(yī)學依據(jù)最充分的營養(yǎng)風險篩查工具。NRS2002評分NRS評分≥3分為具有營養(yǎng)風險，需要根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個

體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預。二、營養(yǎng)支持途徑

全定義：經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能,分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng).腸外營養(yǎng)（TPN）：所有的營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式部分腸外營養(yǎng)：部分營養(yǎng)素經(jīng)腸外途徑獲得，以彌補腸內(nèi)營養(yǎng)的不足優(yōu)點:適合患者營養(yǎng)需求、營養(yǎng)素利用率↑輸入方便↑醫(yī)護工作量、時間↓患者、家屬睡眠↑缺點：長期腸外營養(yǎng)可出現(xiàn)腸源性饑餓綜合癥，表現(xiàn)為腸蠕動減慢，腸黏膜細胞減少，黏膜萎縮，腸腔內(nèi)分泌IGA明顯減少，易導致多種并發(fā)癥（水、電解質(zhì)、酸堿平衡異常、營養(yǎng)素攝入過多或不足，靜脈炎等腸外營養(yǎng)（PN）定義：腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導管輸入兩種其中經(jīng)導管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管等。優(yōu)點：營養(yǎng)全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高刺激腸道蠕動及胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，保護黏膜屏障，減少腸源性感染降低住院費用（神經(jīng)外科重癥管理專家共識2013：經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑。）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）準備施行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人應盡早對患者進行吞咽功能檢查，如洼田飲水實驗，簡單易行。

吞咽功能正常：口服補充。吞咽功能不正常：經(jīng)營養(yǎng)輸注管補充

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風險胃腸造口術(shù)是預測時間>4周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇*Focus短期(<4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。長期(>4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)?！渡窠?jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》《神經(jīng)外科危重昏迷病人腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識》反流和誤吸高風險患者可啟動小腸喂養(yǎng)：復爾凱螺旋型鼻腸管反流和誤吸高風險患者：

復爾凱螺旋型鼻腸管（FlocareBengmark)

胃腸道功能

置管時機結(jié)果卒中及腦外傷發(fā)生后24小時內(nèi)患者可有胃癱，但可以較好地耐受空腸營養(yǎng)

24小時內(nèi)自行通過率可以達到50%,72小時的通過率更高

>50%的小腸內(nèi)喂養(yǎng)機會促胃動力藥物：提高幽門后置管成功率國外：胃復安、紅霉素國內(nèi)：嗎丁啉經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易

什么時候啟動營養(yǎng)治療？三、營養(yǎng)治療的時機腸內(nèi)營養(yǎng)開始時機神經(jīng)外科重癥管理專家共識：

建議早期開始營養(yǎng)治療。應在發(fā)病后24-48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，爭取在48-72h后到達能量需求目標。Whenshouldwestartnutritionalsupport?

Asearlyaspossible

EN治療能早即早

Within24-48hours24-48小時啟動EN治療

Donotwaitforbowelsounds

不要等待腸鳴音

Hemodynamicallystableonpressors

血流動力學穩(wěn)定營養(yǎng)治療：及時補充優(yōu)于事后糾正MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南早期腸內(nèi)營養(yǎng)對應激性潰瘍的預防作用緩沖胃酸給黏膜直接提供能量誘導粘液分泌促進黏膜血流刺激腸內(nèi)淋巴組織，增強免疫持續(xù)EN可將胃內(nèi)pH提升至>3.5創(chuàng)傷后早期EN對應激性潰瘍的預防作用較抗酸劑更有效機理胃腸道是炎癥反應的放大器感染、大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、休克胃腸道缺血—再灌注損傷炎癥因子大量釋放腸粘膜上皮細胞水腫壞死化學屏障遭到破壞機械屏障遭到破壞腸道動力下降免疫功能受抑制腸道細菌過度增殖生物屏障遭到破壞免疫屏障遭到破壞小腸絨毛萎縮、腸粘膜變薄、消化吸收功能下降禁食、腸外營養(yǎng)+++細菌、內(nèi)毒素移位感染、MODS顱腦損傷患者感染率50·70%腸粘膜屏障功能被破壞有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，如麻痹性和機械性腸梗阻、消化道活動性出血及休克，嚴重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴重吸收不良綜合癥等有營養(yǎng)風險，但無營養(yǎng)不良的患者入住ICU開始早期EN，如果7d內(nèi)無法達到目標量時，第8天開始聯(lián)用PN

———CasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身體健康且沒有營養(yǎng)不良，腸外營養(yǎng)應在住院7d后才開始。EN達到攝入量的60%以上，不必聯(lián)用PN

什么時候用PN?ASPEN2009ASPEN2009美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南早期EN：循序漸進，無需急著達到目標量腸外營養(yǎng)配方的基本要求正常應激ICU總能量kcal/kg/d30-3520-2515-20氨基酸g/kg/d0.8-1.01.0-1.21.2-2.0熱氮比150:1150-100:1100:1碳水化合物g100g，不超過400g/d碳水化合物熱占比%30-40脂肪g/kg/d11-1.51.5脂肪熱占比%20-3030-4040-50糖脂比1:1或3:2水每1kcal能量給水1-1.5ml氨基酸氨基酸（Aminoacid）是構(gòu)成蛋白質(zhì)(protein)的基本單位，賦予蛋白質(zhì)特定的分子結(jié)構(gòu)形態(tài)，使它的分子具有生化活性。蛋白質(zhì)是生物體內(nèi)重要的活性分子，包括催化新陳代謝的酶。作用：1、起氮平衡作用2、轉(zhuǎn)變?yōu)樘腔蛑?、產(chǎn)生一碳單位4、參與構(gòu)成酶等碳水化合物葡萄糖是PN最常選用的能量制劑，臨床上常配制成5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液，70%葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。臨床常用制劑還有果糖、麥芽糖及糖醇類。不主張單獨應用葡萄糖制劑，而應與脂肪乳劑合用，以減少葡萄糖用量，避免糖代謝紊亂的發(fā)生。在大量輸注葡萄糖時，需補充適量胰島素。補充碳水化合物需注意每g葡萄糖提供的熱量為4Kcal，為腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞必須的能量物質(zhì)，肝功能衰竭時需避免低血糖；過多葡萄糖的補充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝功能損害與瘀膽發(fā)生，COPD患者脫機困難；營養(yǎng)支持期間血糖水平控制＜8.3mmol/L;脂肪乳劑每g脂肪乳劑提供的熱量為9Kcal；提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構(gòu)成；脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加（應每小時＜40ml)。滲透性小，尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。微營養(yǎng)素維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B、C和生物素等，后者包括維生素A、D、E、K；水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，長期PN時常規(guī)提供多種維生素可預防其缺乏。脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者不缺乏。微營養(yǎng)素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能，對臨床較具實際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等，這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程；腸外營養(yǎng)的輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預期使用腸外營養(yǎng)的時間、護理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。

住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；

非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用腸外營養(yǎng)的輸注途徑1、經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應證：①短期腸外營養(yǎng)（<2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導管感染或有膿毒癥者優(yōu)點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生缺點：是輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎，故不宜長期使用腸外營養(yǎng)的輸注途徑2、經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應證：①長期腸外營養(yǎng)（>2周）、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的靜脈達到上腔靜脈優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）易于置入，可以避免氣胸等并發(fā)癥，但增加了靜脈炎和插管錯位的發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈和股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染率高。3、經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導管輸液能量機體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要。測定單位：千卡（Kcal）千焦（KJ）（1Kcal=4.2KJ）作用：肌肉運動，代謝反應，維持體溫，傳遞神經(jīng)沖動。來源：1克蛋白質(zhì)4Kcal（10~15%）

1克脂肪9Kcal（30~35%）1克碳水化合物4Kcal（50~60%）每天能量需求：健康成人35~45Kcal/kg/day四、能量供給目標

重癥患者應激期可采用20~25kal/kg/day作為能量供應目標。（重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應關(guān)注胃腸道承受力，掌握“允許性低熱卡”原則；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾?0-35kcal/kg?day）

腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量比例