主動脈球囊反搏術

主動脈球囊反搏的護理時間：2015年1月20日地點：心內科一病區(qū)功能室參加人員：護理部王巧林、科護士長王玉珍、魏雁林、張曉英、閆海平、張彥平、袁小潤、張智育、周翠香、楊麗君、石崇燕、孫建紅、王潔、王旭峰、劉麗、孟麗芳、楊宇宏、楊曉娟、李娟、董慧芳、張小梅、余梅梅、白智霞、潘倩、郝美蘭、姚曉霞，翟旭莉，王曉玲等。主持人：護士長周翠香查房內容：主動脈球囊反搏的護理

【護士長周翠香做查房前講解】今天我們非常有幸請到護理部王老師、科護士長以及兄弟科室的護理姐妹對我科護理查房作指導，并請楊主任為我們解疑答惑。大家都知道冠心病是引起心性猝死的主要死因，而其中有約2/3的患者死于左心室衰竭和心源性休克，面對這一嚴重威脅，激發(fā)人們尋找各種救治方法，主動脈球囊反搏術(IABP)是目前廣泛有效的機械性輔助循環(huán)的方法之一，它在心源性休克的搶救與改善危重患者的血流動力學方面的療效是非常顯著地，如急性心肌梗死合并心源性休克時生存率不到10%，此時介入風險很大，如果有主動脈內囊反搏泵的保護，則可大大減少其風險，提高病人生存率。隨著我科急診冠脈介入的開展，它將在我科大量應用，所以實施細致全面地護理措施，能為患者進一步治療保駕護航。希望通過此次查房我們對此護理詳細掌握，為今后工作打下堅實基礎?！緱顣x主任講解

心臟的結構】心臟，是循環(huán)系統(tǒng)中的動力。位于橫膈之上，兩肺間而偏左。主要由心肌構成，有左心房、左心室、右心房、右心室四個腔。左右心房之間和左右心室之間均由間隔隔開，故互不相通，心房與心室之間有瓣膜，這些瓣膜使血液只能由心房流入心室，而不能倒流。心臟的作用是推動血液流動，向器官、組織提供充足的血流量，以供應氧和各種營養(yǎng)物質，并帶走代謝的終產物，使細胞維持正常的代謝和功能。主動脈球囊反搏的工作原理及方法IABP工作原理：心臟收縮時冠狀動脈被收縮的心肌擠壓，90%的冠脈血流灌注在舒張期。冠脈血流的多少決定于舒張期的長短和主動脈根部舒張期的壓力。而舒張期的長度又是由心率決定的，心率增加可以縮短舒張時冠狀動脈血流填充的時間。因此，增加主動脈根部舒張壓，減慢并延長舒張期時間可增加冠脈血流。在正常生理情況下，冠狀動脈的灌注壓（CPP）大約為50mmHg最好的冠脈灌注為平均動脈壓為80±10mmHg時（即血壓為120/70mmHg時）。方法球囊置入操作采用ARROWR主動脈內球囊反搏泵-ACAT1Plus配套穿刺器械及相應套管。于腹股溝股動脈處定位后予常規(guī)消毒鋪巾。先檢查球囊是否漏氣，機器驅動、程序是否正常，同時將導管用肝素鹽水沖凈排氣后備用。給患者常規(guī)局麻后予以股動脈穿刺，根據(jù)患者體長置入導絲，后順導絲在胸降主動脈內置入一根順應性良好的導管，導管末端有一細長的球囊，球囊置于距左鎖骨下動脈遠端1～2cm和腎動脈開口近端的降主動脈內，根據(jù)術中透視置入導管上的影像學標記確定最終置入位置，導管的另一端連接反搏機器，選擇合適的觸發(fā)模式，使之與心動周期同步。主動脈球囊反搏的工作原理主動脈球囊反搏的工作原理球囊的位置控制面板顯示屏波形顯示

室間隔穿孔的原因

心肌梗死后室間隔穿孔是急性心肌梗死后室間隔發(fā)生缺血并出現(xiàn)破裂導致的繼發(fā)性室間隔缺損。其與先天性室間隔缺損在形成機制、病理生理、手術方法與手術時機的選擇上有很大的區(qū)別。此病發(fā)病率占心肌梗死的1%-2%，多數(shù)發(fā)生于初次心肌梗死后，男性較女性多發(fā)。由于突發(fā)室間隔穿孔導致血流動力學的急驟變化及心肌梗死導致的心功能衰竭，患者病死率較高，是心肌梗死后嚴重的并發(fā)癥之一。【責任護士余梅梅介紹病情】患者毛拉所，女性，73歲，主因：上腹部不適伴惡心、嘔吐20小時，于2015年1月7日16時平車推入病房，入院診斷：急性心肌梗塞、室間隔穿孔入院時測T:35.8℃、P86次/分、R:20次/分、Bp97/65mmHg。神志清楚，情緒平穩(wěn)，精神差，口唇無紫紺，雙下肢無水腫，律齊，皮膚完整，囑予心內科特級護理，重癥護理，心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，下病危，低鹽低脂飲食，吸氧，予氯吡格雷300mg口服，阿司匹林300mg嚼服，17時在無菌操作下左側股動脈穿刺下行主動脈球囊反搏術成功，19時安返病房?！緞Ⅺ愖o士介紹適應癥】1、心肌梗死合并下列情況者：（1）合并心源性休克，收縮壓低于100mmHg,周圍循環(huán)很差，尿量少于25ml/h,有肺淤血、肺水腫者（2）合并嚴重心功能不全，左室射血分數(shù)少于30%（3）合并室間隔穿孔，乳頭肌或腱索斷裂引起急性二尖瓣關閉不全或室壁瘤形成擬行緊急修補（4）持續(xù)缺血性胸痛，梗死范圍繼續(xù)擴大。2、心臟手術前心功能差，血流動力學不穩(wěn)定，心功能四級，左室射血分數(shù)少于30%。3、難治性心力衰竭4、嚴重不穩(wěn)定性心絞痛5、多支、廣泛的冠脈狹窄合并心瓣膜病變，擬行換瓣的圍手術期輔助循環(huán)。此患者為急性心肌梗死合并室間隔缺損,為強烈適應癥。【王潔護士介紹禁忌癥】1、主動脈病變或創(chuàng)傷如主動脈瘤,主動脈夾層動脈瘤,主動脈外傷等；2、嚴重主動脈瓣關閉不全；3、心源性或非心源性終末期病人；4、腦出血急性期，不可逆性腦損傷病人；5、嚴重動脈粥樣硬化病變(主動脈,周圍血管)；6、嚴重的凝血功能障礙；7、血壓過高，收縮壓大于180mmhg或舒張壓大于120mmhg,應先控制血壓再反搏。此患者無禁忌癥?！靖弊o士長楊麗君

介紹術前準備及術中配合】術前準備向病人及家屬做好解釋工作，進行良好溝通，以取得配合和支持。向醫(yī)生匯報各項實驗室指標。檢查IABP儀器是否處于正常工作狀態(tài)，將報警裝置置于工作狀態(tài)，復習儀器各鍵的功能，操作程序及數(shù)值設置方法。檢查病人腹股溝部位皮膚情況，及時評估登記;予術區(qū)備皮，清潔皮膚，并留置導尿，準備搶救器械及藥品。此患者已做好準備。主動脈球囊反搏治療的術中【楊宇宏護士介紹護理要點、護理措施及效果】護理要點1.心功能不全與室間隔穿孔有關2.有出血的風險與使用抗凝劑有關3.有感染的風險與術后抵抗力下降，心梗后壞死物吸收有關4.便秘與臥床休息有關5.皮膚完整性受損與患者年老體弱，術后臥床有關6.焦慮與知識缺乏，擔心疾病愈后有關護理措施急性期臥床休息，吸氧嚴密觀察生命體征遵醫(yī)囑給予利尿劑改善心功能應用抗生素準確記錄出入量，嚴格控制輸液的量及速度，防止短時間內輸入過多的液體少量多餐易消化食物，指導患者進食富含纖維素的蔬菜及水果，限制探視嚴密觀察傷口有無出血、滲血或術區(qū)有無血腫嚴格無菌操作保持手術切口敷料清潔固定指導患者排便時勿用力，如排便不暢時使用開塞露護理措施保持床單位平整、干凈、整潔協(xié)助翻身，避免皮膚長期受壓解釋說明有關疾病的基本知識和防治方法，增強戰(zhàn)勝疾病的信心加強與病人溝通，做好生活護理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴該患者當日未出現(xiàn)以上護理問題，配合默契【李娟護士介紹

術后觀察及基礎護理】1、心理護理應用IABP要求絕對臥床，肢體制動，病人住在監(jiān)護病房，在護理中應尊重關心病人，操作動作要輕柔，理解因臥床制動所帶來的不適，給病人安慰，鼓勵，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，同時應保持病室清潔，適宜的溫濕度，使病人感到舒適，確?；颊咝菹⒑退?。2、嚴A密監(jiān)測病情變化監(jiān)測反搏壓、血壓及中心靜脈壓，根據(jù)收縮壓、舒張壓、平均壓、心率、心律、尿量、24h出入量及中心靜脈壓監(jiān)測結果來決定輸液速度，提醒醫(yī)生是否調節(jié)輸液量;嚴密觀察心電圖波形，有創(chuàng)血壓的變化，輸入氣囊控制臺的心電圖必須穩(wěn)定，并妥善固定電極，加強巡視，避免干擾和脫落。如發(fā)現(xiàn)波形改變或消失，應立即找出原因，及時糾正，并通知醫(yī)生進行相應處理。3、體位護理IABP術后要求患者平臥位并保持穿刺肢體伸直狀態(tài)，可予下肢長夾板固定。病人由于臥床時間長，被迫采取平臥位，應盡早使用電動充氣防褥瘡床墊;注意為患者翻身拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰，可每2h予指導病人健側翻身不超過30°;注意幫助患者用溫水擦身，按摩骶尾部及其他受壓部位，以促進病人舒適，但應保持術肢始終處于平直。4、觀察穿刺肢體血供情況由于穿刺肢體股動脈內置管，并且肢體長期處于伸直位制動狀態(tài)，故極易發(fā)生下肢血管血栓形成。護理人員必須加強監(jiān)護穿刺肢體的血供情況，與對側健肢比較，觀察雙側橈動脈及足背動脈搏動情況，皮膚顏色、皮溫、感覺及足趾活動度，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應及時匯報醫(yī)生并予以相應處理。此患者護理得當，配合治療及護理。【董慧芳護士介紹抗凝護理】患者在置入球囊后抗凝治療將協(xié)同心血管治療貫穿始終，為防止血栓形成需要肝素化，抗凝治理的監(jiān)護將十分重要。反搏期間常規(guī)應用加壓袋(保持在300mmHg)持續(xù)給予肝素鹽水(肝素6250u加入生理鹽水500ml)以沖管1次/h，每次30秒，自連接球囊的外接導管注入沖洗管道，保持管道通暢。注意勿使管道彎曲或扭結，并避免球囊移位，在抗凝治療中，密切觀察有無出血現(xiàn)象，如局部滲血、皮膚黏膜、穿刺傷口、胃腸道以及顱內有無出血傾向，及時按醫(yī)囑調整肝素用量，達到既能抗凝又不出血的目的，同時做好患者的皮膚、口腔、尿道護理，保持大便通暢，注射及抽血部位要延長按壓時間?！緱钣詈曜o士介紹導管穿刺處護理】IABP導管植入本身就易成為細菌進入人體的通道，若護理不當極易引起全身感染。每天在嚴格無菌操作下更換鞘管插管處的敷料，更換敷料時要防止鞘管或反搏導管移位，影響反搏效果。觀察穿刺部位有無滲血、血腫、發(fā)紅等現(xiàn)象。此患者護理得當，未造成感染。【孟麗芳護士介紹

并發(fā)癥的觀察及護理】IABP常見的并發(fā)癥有出血、下肢缺血、栓塞、血小板減少、球囊破裂、主動脈破裂與感染等，因此應加強床邊巡視和監(jiān)測，如治療過程中出現(xiàn)不可解釋的低血容量、低血壓、患者訴腰背部疼痛等癥狀，提示導管位置過低，應及時通知醫(yī)生給予穿刺口周圍重新消毒后送入至原刻度;如導管內出現(xiàn)血液，反搏波形消失，提示球囊破裂，應立即停用IABP，重新置管;如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)煩躁不安、躁動等行為異常時，應與其講解不可自行拔除IABP導管的重要性，必要時給予約此患者無護理合并癥。【王旭峰護士介紹拔管的指征】

1、撤除指征：心排指數(shù)大于2.0升/分·平方米；動脈收縮壓大于12.0kpa（90mmHg）；左心房和右心房小于2.7kpa（20mmHg）；心率小于100-110/min；尿量大于0.5-1.0ml/kg·h；無正性肌力藥物支持或藥量小于3-5ug/kg·min（如多巴胺或多巴酚丁胺）。2、有下肢缺血的病人應適當考慮條件酌情早期撤除IABP。3、撤除IABP：要先行正性肌力藥減量,血流動力學穩(wěn)定后每2-4h，將反搏比從1:1分別減為1:2，1:3，1:4。病情無變化時，拔除氣囊反搏導管，拔除導管時要調節(jié)病人的凝血機制，拔除導管瞬間應允許部分血液沖出創(chuàng)口，帶出小血栓，然后進行壓迫止血。【副護士長石崇燕介紹

拔管后的護理】當患者病情好轉穩(wěn)定，低心排出量引起低灌注現(xiàn)象消失，尿量在不用利尿劑時>50ml/h以上