為什么要寫好病歷2017.03.27

為什么要寫好病歷

鶴煤總醫(yī)院xxx《侵權(quán)責(zé)任法》與新版《病歷書寫規(guī)范》當(dāng)前醫(yī)療糾紛高發(fā)的根源是社會因素，這是醫(yī)院本身難以克服和改變的。由于醫(yī)患矛盾的不斷尖銳，醫(yī)療行為本身的高風(fēng)險性，以及現(xiàn)行的法律法規(guī)提出的更高要求，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)識到目前處境危機，加強自我保護(hù)意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)工作制度。病歷作為醫(yī)療行為的見證，自然而然成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查的重要內(nèi)容，以避免病歷成為醫(yī)院舉證不能的直接原因?qū)懞貌v保護(hù)自己病歷日益為醫(yī)療機構(gòu)所重視對過去的回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺有兩個規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置《醫(yī)療事故處理條例》《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》2002年，病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)病歷規(guī)范書寫的重要性（1）病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷規(guī)范書寫的重要性（2）鑒定人運用自己的知識和經(jīng)驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識、經(jīng)驗和水平用于證明法律事實的證據(jù)——即送鑒材料不規(guī)范的病歷——不定時炸彈病歷規(guī)范書寫的重要性（3）病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。病歷書寫常見的問題病歷記錄流于形式，缺項多或記流水賬現(xiàn)象首次病程錄中缺乏病例特點的提煉歸納，特別是電子病歷拷貝現(xiàn)象較普遍上級醫(yī)師查房分析、病情評估等不到位，審簽不及時病程錄中不能夠抓住有診斷價值或有鑒別診斷意義的癥狀體征追蹤描述重要的輔助檢查結(jié)果不及時追蹤，報告單返回后不及時更改醫(yī)囑，重要的醫(yī)囑變更不闡述理由電子病歷書寫不及時，前后矛盾；一“，”到底等等

首次病程記錄：

是組成病案的一個重要內(nèi)容。從格式上、內(nèi)容上是目前最不統(tǒng)一。充分的體現(xiàn)出病案書寫技術(shù)的項目，從理論上講，也存在著先進(jìn)性和落后性的問題，也最容易出現(xiàn)缺陷和不足。

首次病程記錄的設(shè)立，重點是培訓(xùn)醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)的能力，

從培養(yǎng)醫(yī)師和教學(xué)的角度講，這是很重要的。首次病程記錄的目的則重視醫(yī)師對疾病診斷要開闊思路，許多病歷證明，即使做了鑒別診斷，仍有一些診斷上的失誤，尤其是一些較為復(fù)雜的疾病，同時，因為輔助檢查手段的多樣化和先進(jìn)性，又使一些疾病診斷和鑒別診斷上降低了難度。由接診的經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。內(nèi)容：記錄患者姓名、性別、年齡。①高度概括病情特點，重點突出，不要重抄現(xiàn)病史。可以寫一個自然段，也可按性別、年齡、病程緩急、主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點列出。②對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑒別診斷及其根據(jù)。③除外傷（單純性）、有病理結(jié)果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷④為證實診斷和鑒別診斷應(yīng)作哪些檢查及理由，根據(jù)入院時患者情況所作的診療計劃。

首次病程錄首次病程記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史鑒別診斷僅有病名，無鑒別內(nèi)容鑒別診斷表達(dá)模糊2010年03月26日15：28

首次病程記錄患者：×××，男，56歲，以“外傷致右踝疼痛、腫脹1小時”為主訴入院。（一）病例特點：1、老年男性，原有心臟病史，生活自理，血壓正常。2、1小時前車禍致右踝扭傷，傷后不敢站里行走，右踝腫脹、疼痛劇烈。3、查體：體溫36.50C脈搏87次／分呼吸23次／分血壓130／80mmHg,精神好，右踝腫脹，畸形不明顯，環(huán)形壓痛，可聞及骨擦音，踝關(guān)節(jié)活動受限，足背動脈搏動好，足趾活動正常。4、X線示（2010.03.25.本院）：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。（二）擬診討論：1、初步診斷：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位2、診斷依據(jù)：⑴車禍致右踝扭傷、疼痛、腫脹1小時。⑵環(huán)形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動受限。⑶X線示（2010.03.25.本院）：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。

3、鑒別診斷：⑴踝關(guān)節(jié)韌帶損傷：受傷史及癥狀相似，但踝關(guān)節(jié)主、被動活動存在，X線可有內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗陽性，表示韌帶損傷，但骨質(zhì)無中斷。⑵病理骨折：少見，外力小，傷前可能有慢性疼痛、腫脹，X片上可以看到骨破壞影像。（三）診療計劃：1、二級護(hù)理。2、普通飲食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血運。4、化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、心電圖、胸片等。5、必要時請相關(guān)科室會診。6、若無手術(shù)禁忌證，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。主治醫(yī)師：×××住院醫(yī)師：×××2010年08月02日10：00

首次病程記錄患者：×××，男，8歲；左側(cè)腹股溝無痛可復(fù)性腫塊4年余入院。(一)病例特點：1、小兒男童，慢性病程。2、4年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，開始較小，在站立、哭鬧及咳嗽等增加腹壓時出現(xiàn)，平臥時可消失。左下腹包塊逐漸增大。無疼痛、發(fā)熱等癥狀。3、查體：雙肺及心臟聽診無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛。站立可見左腹股溝區(qū)有一約2.0cm×2.0cm的腫物，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內(nèi)環(huán)口水平，腫物不再出現(xiàn)。右側(cè)腹股溝區(qū)未見異常。（二）擬診討論：1、初步診斷：左側(cè)腹股溝斜疝。2、診斷依據(jù)：⑴左側(cè)腹股溝無痛可復(fù)性腫塊4年余。⑵站立可見左腹股溝區(qū)有一約2.0cm×2.0cm的腫物，無觸痛，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內(nèi)環(huán)口水平，腫物不再突出。3、鑒別診斷：⑴睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進(jìn)入腹股溝管內(nèi)。包塊不能回納，透光試驗檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。不易觸及睪丸，而腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫到實質(zhì)感的睪丸。⑵精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時，可隨之而上下移動。但咳嗽無沖擊感，透光試驗陽性。（3）睪丸下降不全：隱睪多位于腹股溝管內(nèi)，包塊小，邊緣清楚，用手?jǐn)D壓時有脹痛感患側(cè)陰囊內(nèi)觸不到睪丸。（三）診療計劃：1、三級護(hù)理。2