腦梗死護理查房

腦梗死護理查房

神內(nèi)張林英病案分析病史匯報14床鄒家華，男，79歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力1周，加重伴咳嗽、咳痰3+天”，患者入院前1周，無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，左上肢持物不穩(wěn)，在攙扶下可行走，行走時拖拽左下肢，3+天前受涼后肢體無力明顯加重，雙下肢無力，不能站立，左上肢上抬受限，伴咳嗽、咳白色泡沫樣痰液，不易咳出，伴畏寒、發(fā)熱，體溫最高達39℃，在“自流井區(qū)中醫(yī)院輸液治療”后無明顯好轉(zhuǎn)，今為求進一步診治，遂來我院，門診以“腦梗死”于2015-06-1416:48收住我科，患病來精神差，食欲尚可，大小便正常，體重無明顯變化。發(fā)現(xiàn)“高血壓病”10+年，最高收縮壓180+mmHg，長期口服“藥物”降壓，具體不詳，帶入保留尿管，引流出淡黃色清亮尿液。病史匯報既往史：40+年前患“肺結(jié)核”，治療后好轉(zhuǎn)；半月前患“左側(cè)三叉神經(jīng)帶狀皰疹”，治療后好轉(zhuǎn)，具體不詳；否認藥物及食物過敏史。個人史：生于自貢市，長期居住自貢市，吸煙嗜好，吸煙40+年，每日10+支，有戒煙，戒1+年。有飲酒嗜好，嗜酒40+年，每日200克，戒酒1+年?；橛罚阂鸦?，適齡結(jié)婚，配偶體健。育有4子女，目前僅有1子，其他子女已故，具體不詳。家族史:家族中無類似病史。無遺傳病及傳染病家族史。體格檢查T:38.1℃P:78次/分R:19次/分BP:133/77mmHg主要體征：意識清楚，言語欠清，反應稍遲鈍，對答切題，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，四肢肌張力不高，左側(cè)上肢肌力3級，下肢肌力1級，右側(cè)上肢肌力5級，下肢肌力2級，左側(cè)痛覺減退，雙側(cè)病理征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。骶尾部可見面積約6×7cm皮膚水泡，未破裂。

輔助檢查：

頭顱CT（2015.06.10本院）示：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)側(cè)腦室旁及右側(cè)丘腦腔隙性腦梗死，部分陳舊。病史匯報

腦梗死(右側(cè)大腦半球)

肺部感染

高血壓病3級極高危

左側(cè)頸內(nèi)動脈粥樣斑塊形成

骶尾部褥瘡病情演變06.14：病人病情危重下達病重通知，神志清楚，遵醫(yī)囑完善相關(guān)輔助檢查，吸氧、心電監(jiān)護、營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，抗感染，抑酸護胃，止咳祛痰予，慢性小腦電刺激治療改善循環(huán)等治療，骶尾部潰瘍貼覆蓋。06.16：患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)。06.18：患者肢體無力較前稍有好轉(zhuǎn)，停尿管，停病重，吸氧，心電監(jiān)護。余治療同前，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱，骶尾部壓瘡好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)同前，雙肺呼吸音稍粗，右下肺可聞及少許濕羅音。骶尾部壓瘡好轉(zhuǎn)。06.23：患者病情好轉(zhuǎn)，自動出院。

腦梗死的定義腦梗死的病因腦梗死的臨床表現(xiàn)腦梗死的定義腦梗死(cerebralinfarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，是指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，約占全部腦卒中的70-80%。它的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。腦梗死的病因腦血栓形成的病因基礎(chǔ)主要為動脈粥樣硬化，腦梗死風險中的90%可歸咎于10個簡單的危險因素，它們依次是高血壓病、高血脂、糖尿病、心臟疾病、飲食不當、缺乏體育鍛煉、過量飲酒、吸煙、腰臀比過大、過度的精神精神壓力及抑郁，需要指出的是，以上大多數(shù)危險因素都是可以控制的。腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。0血管壁本身的病變最常見的是動脈粥樣硬化，且常常伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動脈炎癥如：結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織病等，此外，先天性血管畸形、血管壁發(fā)育不良也可引起腦梗死，由于動脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處和彎曲處，故腦血栓形成的好發(fā)部位為頸動脈的起始部和虹吸部，大腦中動脈起始部，椎動脈及基底層中下段等。形成血栓的機理心、血管內(nèi)膜損傷⑴內(nèi)膜受到損傷時，內(nèi)皮細胞發(fā)生變性、壞死脫落，內(nèi)皮下的膠原纖維裸露，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的Ⅻ因子，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，損傷的內(nèi)膜可以釋放組織凝血因子，激活外源性凝血系統(tǒng)，受損傷的內(nèi)膜變粗糙，使血小板易于聚集，主要黏附于裸露的膠原纖維上。（高血壓、高血脂、糖尿病、腦動脈炎。血流改變血流變慢和血流產(chǎn)生漩渦等。血液性質(zhì)改變主要是指血液凝固性增高，見于血小板和凝血因子增多。如在嚴重創(chuàng)傷、產(chǎn)后及大手術(shù)后。臨床表現(xiàn)腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1-2天達到高峰。(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運動性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。輔助檢查1.腦CT：腦梗死主要表現(xiàn)為（病灶的低密度影）腦梗死重要的特征性表現(xiàn)，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。2.腦MRI檢查：

能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。3.DSA、MRA、CTA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查：

此4項檢查的主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因。鑒別腦梗死與腦出血護理診斷及措施護理診斷1.有窒息的危險—與肺部感染、分泌物多、痰液粘稠、不能有效咳嗽有關(guān)2.軀體移動障礙—腦缺血、缺氧導致運動功能受損有關(guān)3.體溫升高—與感染有關(guān)4.皮膚完整性受損—與肢體癱瘓、長期臥床、護理不當、大小便失禁有關(guān)5.排尿模式的改變—與感知改變、大小便失禁有關(guān)。6.焦慮/抑郁—與偏癱、缺乏社會支持、擔心預后及用藥費用有關(guān)7.知識缺乏—缺乏疾病、藥物及護理等相關(guān)知識有關(guān)8.有失用綜合征的危險—與偏癱所致長期臥床有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成、肢體攣縮、顱內(nèi)壓增高等護理措施1.體位：病人采取平臥位增加腦組織的血液供應，禁用冰袋等冷敷頭部。2.病情觀察：嚴密監(jiān)測生命體征，觀察神志瞳孔變化情況，觀察患者肌力、張力的恢復情況，觀察患者皮膚情況。3.飲食的護理：給予低鹽低脂飲食或半流質(zhì)飲食，清淡易消化富有營養(yǎng)。4.生活護理：完成晨晚間護理，保證病人每日至少床上擦浴2次，擦浴時關(guān)好門窗，保護隱私。保持呼吸道通暢：床旁備吸引裝置，及時清除口腔分泌物，進食時采取端坐臥位或半臥位。高熱的護理：＞38°時降溫、用藥、觀察體溫、營養(yǎng)與水分的補充、皮膚的護理及記錄。會陰部的護理：使用柔軟、棉質(zhì)干凈的尿布，有尿液后及時更換并且用溫水清洗會陰，保持局部清潔干燥。防止跌倒/墜床：掛警示牌，安全設(shè)施必須加床檔保護，加強對患者、家屬、護工的反復或案例宣教、嚴格交接、做好預防工作。肺部感染的護理密切觀察呼吸、氧飽和度情況及痰鳴音保持呼吸道通暢：必要時吸痰濕化呼吸道：霧化吸入、多飲水、病室溫濕度翻身、拍背、震動排痰吸氧晨間的咳嗽、自主排痰健康宣教心理護理特點：震驚→否定→低落悲觀→依賴→接受、配合對策：建立優(yōu)良的環(huán)境，使患者心情舒暢，取得患者的信任，想患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識，了解疾病病程及預后，重視患者的主訴鼓勵其表達自身感受、耐心解答患者的疑問，指導家屬對患者的照顧，使患者感到來自家庭的支持關(guān)心及安慰病人增強自信心。保留尿管的護理保持通暢：定時擠捏管道，保持通暢，勿折疊、扭曲、壓迫管道氣囊：15ml滅菌注射用水固定：每班檢查尿管，告知患者尿管重要性切勿自行拔出，若尿管不慎拖出，切勿自行安置，應通知醫(yī)護人員，尿袋勿高于尿道口平面，注意膀胱沖洗時勿穿錯，必要時用約束帶清潔:會陰擦洗bid,保持會陰清潔密閉引流：全封閉式尿液引流，定時放尿，鼓勵患者多飲水，至少2000-3000ml/d觀察并記錄：尿液的顏色、量及性狀拔管：病情好轉(zhuǎn)后應及時拔出留置尿管并觀察用藥護理功能主治：抑制血小板聚集；中風二級預防；降低短暫性腦缺血(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風險等用法用量：飯后溫水服用，不可空腹服用。每日一片，急性腦梗死100~300mg觀察及注意事項：胃腸道反應如：惡心、嘔吐、便血情況，觀察皮膚有無出血情況，觀察有無過敏反應長期服用定期查肝腎功。慎用：老年患者腎功能下降。告知：出現(xiàn)不良反應，應及時就診。

適應癥：高血壓用法用量：每日一片80mg（6-7am）不良反應：頭痛、頭暈、病毒感染、上呼吸道感染、咳嗽、腹瀉等。護理指導：體位性低血壓防跌倒/墜床，按時用藥，勿自行停藥，亂用藥。用藥護理適應癥：高血脂、動脈板塊形成用法用量：每晚一片20mg不良反應：胃腸道不適，頭痛、皮疹、頭暈、視覺模糊等。護理指導：低鹽低脂飲食，根據(jù)病情運動。

良肢位的擺放病人院外帶入了什么？2431此病人形成壓瘡原因的分析外在因素：垂直壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、宣教不到位、護理不到位、家屬照顧病人能力的欠缺。內(nèi)在因素：肢體活動力障礙、