腦出血的治療與護(hù)理

腦出血的治療與護(hù)理

概念

腦出血：是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動(dòng)脈破裂最為常見(jiàn)。病因：

高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病危險(xiǎn)因素1.高血壓是迄今為止最重要和普遍的危險(xiǎn)因素，由此直接導(dǎo)致的腦出血可占到60-70%。2、第二位可導(dǎo)致腦出血的原因是淀粉樣血管病，約占15%。3、大量的酒精攝入和低膽固醇血癥也可增加腦出血的患病風(fēng)險(xiǎn)。4、吸煙或應(yīng)用抗血小板藥物為腦出血的危險(xiǎn)因素床表臨現(xiàn)臨床特點(diǎn)

多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無(wú)前驅(qū)癥狀；起病急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等。臨床表現(xiàn)

基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血量30ml～160ml或丘腦較大量出血（>40ml）。

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲，稱“三偏征”。

雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視。嚴(yán)重者：

失語(yǔ)

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）臨床表現(xiàn)腦橋出血1.腦干出血最常見(jiàn)部位。2.立即深昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。3.多于48小時(shí)內(nèi)死亡。

臨床表現(xiàn)小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓。

重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。臨床表現(xiàn)腦室出血

輕者：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶癥狀。

重者：立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。1.急性腦出血的急救原則①防止進(jìn)一步出血。②降低顱內(nèi)壓。③控制腦水腫。④維持生命功能和防治并發(fā)癥具體措施如下：(1)安靜臥床：床頭抬高，盡量減少搬動(dòng)。一般臥床3～4周左右。(2)保證呼吸道通暢：腦出血的最初的5min內(nèi)，對(duì)于生命是至關(guān)重要的,應(yīng)保證呼吸道通暢。(3)合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥：對(duì)煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。(4)調(diào)整血壓:根據(jù)遺囑應(yīng)用降壓藥。(5)少搬動(dòng)：原則是盡量不要震動(dòng)頭部，保持頭部水平位搬運(yùn)，以免堵住呼吸道。(6)內(nèi)科治療：血腫小且無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高，基本上以內(nèi)科基礎(chǔ)治療為，伴發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高的患者，則需積極而合理的脫水療法。(7)外科治療：對(duì)血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，大多須及時(shí)手術(shù)，發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。(8)止血藥物：常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗纖溶芳酸)、維生素K等。止血藥用量不可過(guò)大，種類不宜多。(9)加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察生命體征，包括意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，每半小時(shí)測(cè)1次，平穩(wěn)后可2～4h測(cè)1次，并認(rèn)真記錄。(10)及時(shí)搶救：如意識(shí)障礙加重或躁動(dòng)不安，雙瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高，說(shuō)明已有腦疝發(fā)生，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。2.急性期一般治療(1)保持呼吸道通暢：昏迷患者可取頭側(cè)位，不宜仰臥位，以防舌后墜而堵塞氣道。及時(shí)翻身拍背部，以利痰液咳出，同時(shí)勤吸痰液，也可霧化吸入，以利于痰液的濕化，有呼吸道阻塞的征象時(shí)應(yīng)及時(shí)氣管切開(kāi)，以免缺氧而加重腦水腫。

(2)維持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡：通常在起病的第1～2天內(nèi)禁食為好，每天輸液量以1500～2000ml為宜，并記錄出入量，應(yīng)用大劑量的脫水劑，一定注意鉀的補(bǔ)充。另外，要注意防止和糾正酸中毒、非酮癥糖尿病、高滲性昏迷?；杳曰虿荒苓M(jìn)食者，第3天可插胃管鼻飼流汁以保障營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。3)加強(qiáng)護(hù)理：腦出血患者發(fā)病急，病情危重，病死率高。因此急性期的護(hù)理至關(guān)重要。①嚴(yán)密觀察病情：包括意識(shí)狀況、瞳孔變化、嘔吐情況、監(jiān)測(cè)血壓及體溫變化。②預(yù)防并發(fā)癥：影響急性腦血管病治療和預(yù)后的主要因素是并發(fā)癥的預(yù)防。預(yù)防尿路感染及防止褥瘡是護(hù)理重點(diǎn)。3.調(diào)整血壓(1)慎重掌握降壓治療指征，一般認(rèn)為在收縮血壓超過(guò)24～26.66kPa(180～200mmHg)時(shí)，可考慮適當(dāng)?shù)亟档脱獕?，以預(yù)防進(jìn)一步出血，但對(duì)脈壓過(guò)大的患者則須謹(jǐn)慎降壓。(2)血壓要控制平穩(wěn)，降壓治療不能過(guò)于追求快速的降壓效果，或反復(fù)、大量、甚至聯(lián)合使用多種強(qiáng)效的降壓藥物。

(3)降壓不要過(guò)快，比較可行的辦法是在一段時(shí)間內(nèi)逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又沒(méi)有腦缺血的不適癥狀為宜。最好維持在比患者原有血壓稍高的水平。(4)在使用脫水、利尿藥等進(jìn)行降顱壓、抗腦水腫治療的同時(shí)，必須嚴(yán)密觀察血壓、周圍循環(huán)及水、電解質(zhì)平衡狀況。(5)在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，應(yīng)注意觀察血壓的變化。血壓過(guò)高時(shí)，應(yīng)抬高床頭約30°～45°。血壓接近正常時(shí)將床頭放低。如血壓持續(xù)過(guò)低，應(yīng)適當(dāng)用升壓藥以維持上述水平。4.控制腦水腫降低顱內(nèi)壓是防止腦疝形成的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。腦出血后，腦水腫逐漸加重，常在6h開(kāi)始出現(xiàn)水腫。3～4天內(nèi)達(dá)高峰，半個(gè)月后逐漸消退。腦水腫的結(jié)果是顱內(nèi)壓增高，甚至導(dǎo)致腦疝發(fā)生，因此控制腦水腫和顱內(nèi)高壓是降低病死率的關(guān)鍵。急性期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有助于減輕腦水腫。腎上腺皮質(zhì)激素中以地塞米松抗腦水腫作用最強(qiáng)，特別對(duì)血管源性腦水腫，常用量10～15mg加入葡萄糖液中或甘露醇中，靜脈點(diǎn)滴，1～2周內(nèi)減量至停用，激素