鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略課件

ICU的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛李宛霞ICU的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛李宛霞1定義Sedation鎮(zhèn)靜Theactofcalming,especiallybytheadministrationofasedativedrug.通過(guò)藥物手段使病人處于平靜安詳?shù)臓顟B(tài)。Hypnosis催眠Astateofalteredconsciousness,artificiallyinduced.人為誘導(dǎo)使得意識(shí)改變。定義Sedation鎮(zhèn)靜2定義Analgesia鎮(zhèn)痛Athebluntingorabsenceofsensationofpainornoxiousstimuli.使疼痛或有害刺激減輕或消失Amnesia遺忘Thelossofimpairmentofmemory.失去或損害記憶定義Analgesia鎮(zhèn)痛3定義Anxiety焦慮Astateofintenseapprehension,uncertaintyandfear一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定和恐懼的狀態(tài)Agitation躁動(dòng)Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness.焦慮伴有不停的運(yùn)動(dòng)定義Anxiety焦慮4定義Delirium譫妄

Anacutelychangingorfluctuatingmentalstatus,disorganizedthinking不愉快的情緒改變伴有急性精神錯(cuò)亂及認(rèn)知功能障礙。定義Delirium譫妄5ICU病人鎮(zhèn)靜的目的解除焦慮緊張（配合鎮(zhèn)痛藥物）保證適度的鎮(zhèn)痛效果幫助睡眠或使病人一過(guò)性深度意識(shí)喪失利于氣管插管和機(jī)械通氣的耐受允許有創(chuàng)性治療、監(jiān)測(cè)、操作的開(kāi)展-------減輕痛苦，消除不良記憶減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與代謝負(fù)擔(dān)減少致命并發(fā)癥的發(fā)生ICU病人鎮(zhèn)靜的目的解除焦慮緊張6缺乏有效鎮(zhèn)靜

焦慮激惹血壓升高心動(dòng)過(guò)速心律失常傷口裂開(kāi)病人受傷undersedation缺乏有效鎮(zhèn)靜7與麻醉中的鎮(zhèn)靜比較麻醉：正常生理狀態(tài)異常生理狀態(tài)一過(guò)性、短暫抑制一切生理反射和活動(dòng)，程度深、完全遺忘、盡可能消除疼痛，配合有肌松藥物。ICU：病理狀態(tài)生理狀態(tài)較為長(zhǎng)期的過(guò)程，保留重要的生理反射，程度變化，需要醫(yī)患交流，較少配合肌松藥物。與麻醉中的鎮(zhèn)靜比較麻醉：正常生理狀態(tài)異常生8麻醉ICU時(shí)間短相對(duì)較長(zhǎng)深度深意識(shí)喪失淺保留部分意識(shí)生命體征基本穩(wěn)定不穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)&反射抑制盡可能保留自主呼吸消失宜保留氣道管理簡(jiǎn)單嚴(yán)格自行咳痰避免鼓勵(lì)藥物蓄積少易發(fā)生藥物互相作用少考慮需注意麻醉9ICU中實(shí)施麻醉樣鎮(zhèn)靜

定向力喪失保護(hù)反應(yīng)喪失脫機(jī)延遲褥瘡（壓傷）靜脈淤滯（血栓）肌肉萎縮醫(yī)藥費(fèi)用增加oversedationICU中實(shí)施麻醉樣鎮(zhèn)靜ove10ThefinebalanceundersedationoversedationThefinebalanceundersedationo11使ICU病人盡可能舒適使ICU病人盡可能舒適12評(píng)估AssessmentSedationAgitationScale（SAS）MotorActivityAssessmentScale(MAAS)RamsayscaleVancouverInteractionandCalmnessScale(VICS)Richmondagitation-sedationscale（RASS)Bispectralindex(BIS)評(píng)估AssessmentSedationAgitation13RamsayscaleScoredefinition1病人焦慮、激惹、或躁動(dòng)不安

2病人合作、定向力良好、安靜3病人能遵囑反應(yīng)（活動(dòng)）4睡著，但對(duì)輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)迅速5睡著，但對(duì)輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)遲緩6熟睡，無(wú)任何反應(yīng)RamsayscaleScore14ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類(lèi)opioids(硫酸）嗎啡MSO4芬太尼fentanyl苯二氮卓類(lèi)benzodiazepines氯硝安定lorazepam咪唑安定midazolam鎮(zhèn)靜/催眠類(lèi)丙泊酚propofol丁酰苯類(lèi)氟哌啶醇heloperidolα受體拮抗劑右美托嘧啶dexmedetomidineICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類(lèi)opioids15ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類(lèi)藥物結(jié)合中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的阿片受體Mu-1受體介導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用Mu-2受體會(huì)產(chǎn)生副作用，如呼吸抑制，心動(dòng)過(guò)緩和成癮癥狀肝臟代謝ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類(lèi)藥物16ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類(lèi)藥物硫酸嗎啡導(dǎo)致組胺釋放，增加了繼發(fā)于血管擴(kuò)張后低血壓的可能性代謝產(chǎn)物嗎啡—6—葡萄糖苷酸從尿液排出，腎功能衰竭時(shí)積聚，這種代謝產(chǎn)物的阿片作用是嗎啡的數(shù)倍推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者

ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類(lèi)藥物17ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物硫酸嗎啡應(yīng)用劑量：間斷靜脈：0.01-0.15mg/kgq1-2hr維持劑量：0.07-0.5mg/kg/hrICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物硫酸嗎啡18ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類(lèi)藥物芬太尼嗎啡作用的100倍，脂溶性高，起效快無(wú)活性的代謝產(chǎn)物，與血管擴(kuò)張和組胺釋放無(wú)關(guān)ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類(lèi)藥物19ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物芬太尼Fentanylorhydromorphonearepreferredforpatientswithhemodynamicinstabilityorrenalinsufficiency.(Gradeofrecommendation

C)推薦用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全的患者。ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物芬太尼20ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物芬太尼應(yīng)用劑量：間斷靜脈：0.35-1.5ug/kgq0.5-1hr維持劑量：0.7-10ug/kg/hrICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物芬太尼21ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類(lèi)選擇性作用于邊緣系統(tǒng)抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、無(wú)鎮(zhèn)痛ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類(lèi)22ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類(lèi)地西泮長(zhǎng)效、2-3分鐘內(nèi)起效活性代謝產(chǎn)物去烷基烷氟西泮略弱于地西泮，半衰期為96小時(shí)外周靜脈注射通常致疼痛和血栓性靜脈炎不被推薦常規(guī)用于ICUICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類(lèi)23ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物地西泮應(yīng)用劑量：間斷靜脈：0.03-0.3mg/kgq0.5-6hrICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物地西泮24ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類(lèi)勞拉西泮(氯硝安定）中等程度、親脂性弱于地西泮起效稍有延遲，5-20min無(wú)活性代謝產(chǎn)物，高齡和肝功能受損對(duì)其代謝的影響相對(duì)較小長(zhǎng)期和大劑量使用會(huì)產(chǎn)生丙二醇中毒ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類(lèi)25ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物勞拉西泮Lorazepamisrecommendedforthesedationofmostpatientsviaintermittenti.v.administrationorcontinuousinfusionGradeofrecommendationB推薦勞拉西泮間斷或持續(xù)注射用于大多數(shù)病人的鎮(zhèn)靜ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物勞拉西泮26ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物勞拉西泮應(yīng)用劑量：間斷靜脈：0.02-0.06mg/kgq2-6hr維持劑量：0.01-0.1mg/kg/hrICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物勞拉西泮27ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類(lèi)咪唑安定短效、起效時(shí)間2-5分鐘、迅速再分布，需持續(xù)注入。短期使用未發(fā)現(xiàn)呼吸循環(huán)方面的副作用停止注射后消除半衰期長(zhǎng)至30小時(shí)，患者恢復(fù)清醒的時(shí)間長(zhǎng)短不定ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類(lèi)28ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物咪唑安定Midazolamisrecommendedforshorttermuseonly,asitproducesunpredictableawakeningandtimetoextubationwheninfusionscontinuelongerthan48–72hours(Gradeofrecommendation

A)推薦咪達(dá)唑侖用于急性躁狂患者的快速鎮(zhèn)靜，連續(xù)使用超過(guò)48-72小時(shí)，會(huì)發(fā)生不可預(yù)知的清醒和自行拔管。ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物咪唑安定29ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物咪唑安定應(yīng)用劑量間斷靜脈：0.02-0.08mg/kgq0.5-2hr維持劑量：0.04-0.2mg/kg/hrICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物咪唑安定30ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用；無(wú)鎮(zhèn)痛作用其他的作用包括氣管擴(kuò)張、抑制癲癇、肌松、可能還有抗炎和抗血小板作用高度脂溶性、起效迅速（1—2分鐘），作用短暫（10—15分鐘），需持續(xù)靜脈注射降低腦代謝，降低顱內(nèi)壓超短效，很少發(fā)生蘇醒延遲ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚31ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚Propofolisthepreferredsedativewhenrapidawakening(e.g.,forneurologicassessmentorextubation)isimportant.Gradeofrecommendation

B推薦用于需要快速清醒時(shí)的鎮(zhèn)靜，例如神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估或拔管。ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚32ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚應(yīng)用劑量：負(fù)荷量：1-1.5mg/kg維持量：5-80ug/kg/minICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚33ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚Triglycerideconcentrationsshouldbemonitoredaftertwodaysofpropofolinfusion,andtotalcaloricintakefromlipidsshouldbeincludedinthenutritionsupportprescription.Gradeofrecommendation

BICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚34ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇丁酰苯類(lèi)神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥物30~60分鐘后起效，持續(xù)4~8小時(shí)不會(huì)引起呼吸抑制ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇35ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇Haloperidolisthepreferredagentforthetreatmentofdeliriumincriticallyillpatients(Gradeofrecommendation

C)推薦用于重癥患者的譫妄治療ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇36ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇Patientsshouldbemonitoredforelectrocardiographicchanges(QTintervalprolongationandarrhythmias)whenreceivinghaloperidol.(Gradeofrecommendation

B)ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇37ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇應(yīng)用劑量：間斷靜脈0.03-0.15mg/kgq0.5-6hr維持劑量0.04-0.15mg/kg/hrICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇38撤藥停藥withdrawalRe