二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第八章

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)第八章院感管理第一節(jié)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)1、醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理科，科室醫(yī)院感染管理小組。醫(yī)院感染：指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。屬于醫(yī)院感染的情況有：（1）無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。（2）本次感染直接與上次住院有關(guān)（3）在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來(lái)的混合感染）的感染。（4）新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。（5）由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。（6）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。不屬于醫(yī)院感染的情況有：（1）皮膚黏膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。（2）由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。（3）新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得（出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)?。┑母腥?，如單純皰疹，弓形體病，水痘等。（4）患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。醫(yī)院感染病例報(bào)告要求：（1）按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷，經(jīng)管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診病例，及時(shí)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告卡》24小時(shí)以內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。如患者在住院期間發(fā)生多次感染，每次均需報(bào)告。（2）對(duì)各科上報(bào)的感染病例，醫(yī)院感染專職監(jiān)控醫(yī)師必須核實(shí)。（3）當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)按《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》的要求上報(bào)和處置。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制指標(biāo)：（1）Ⅰ類(lèi)切口感染率≤0.5%；（2）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，實(shí)查率≥96%；（3）各類(lèi)環(huán)境空氣，物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（4）使用中的消毒劑：消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌總數(shù)＜20CFU/件;其他使用中消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)≤100CFU/ml。（5）使用中的紫外線燈管（30W）輻射照度值應(yīng)≥70цW/cm2，燈管累計(jì)使用時(shí)間超過(guò)1000小時(shí)應(yīng)更換。7.控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單有效的方法是：做好手衛(wèi)生。8.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%，限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率達(dá)50%，特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率達(dá)80%。第二節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)的院內(nèi)報(bào)告程序與時(shí)限：各科室人員發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，首先報(bào)告科主任或其他醫(yī)院感染管理小組成員，經(jīng)初步判斷后，應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。①短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥侯群相似，懷疑有共同感染源的感染病例。②短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例。③短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例。④發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。⑤可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。2.醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施：①查找感染源。②分析引起感染的因素。③對(duì)感染者積極實(shí)施醫(yī)療救治，根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，合理使用抗菌藥物。④控制感染源，切斷感染途徑。⑤醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類(lèi)處理。⑥在調(diào)查處置結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范措施。第三節(jié)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)人員（包括在本科室輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員、保潔人員等）手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，要求洗手方法正確率≥95%（重點(diǎn)科室達(dá)100%），手衛(wèi)生依從率≥95%，衛(wèi)生手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2，外科手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2.2、手衛(wèi)生：指醫(yī)務(wù)人員洗手，衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。3、衛(wèi)生手消毒：指醫(yī)務(wù)人員用速干消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。4、外科手消毒：指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。5、六步洗手法：口訣：內(nèi)、外、夾、弓、大、立；六步揉搓雙手至少15秒鐘。6、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則是：（1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。（2）手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。7.下列情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：①接觸患者的血液、體液、分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。②直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污物后。8.外科手消毒應(yīng)遵循的原則：（1）先洗手，后消毒。（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。9.WHO推薦的手衛(wèi)生五個(gè)指證：口訣：二前三后。二前：（1）接觸患者之前；（2）清潔/無(wú)菌操作前；三后：（1）觸患者血液、體液和分泌物后；（2）接觸患者之后；（3）接觸患者環(huán)境之后。第四節(jié)醫(yī)療廢物管理1、醫(yī)療廢物分五類(lèi)：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物。醫(yī)療廢物都應(yīng)放入標(biāo)有明顯的醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)的黃色塑料袋（桶）中，生活垃圾用黑色垃圾袋收集。2、醫(yī)療廢物管理要求：分類(lèi)收集，密閉運(yùn)送、嚴(yán)格交接、認(rèn)真填寫(xiě)登記交接記錄本，醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)48小時(shí)。醫(yī)療廢物交接登記、轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單至少應(yīng)保存3年。3、醫(yī)療廢物的處置要求：（1）根據(jù)醫(yī)療廢物的類(lèi)別，將醫(yī)療廢物分置于符合規(guī)定的包裝物或容器內(nèi)。盛放的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效封口，使包裝封口緊實(shí)、嚴(yán)密、貼上標(biāo)簽（標(biāo)簽上注明日期、廢物類(lèi)別、科室）。包裝袋不得有滲漏、破裂、穿孔。利器盒不可以復(fù)用，標(biāo)簽貼在封口處。（2）包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行處理或者增加一層包裝。（3）醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基，標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。（4）隔離的傳染病患者或者疑似傳染病患者產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。（5）傳染病患者或者疑似傳染病患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。傳染患者或者疑似傳染患者產(chǎn)生的生活垃圾按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理和處置。（6）損傷性廢物須統(tǒng)一放入利器盒；（7）手術(shù)切除可辨認(rèn)的人體殘肢或臟器按尸體處理，交殯儀館火化，火化前必須嚴(yán)格執(zhí)行審批和移交手續(xù)；廢棄的肉眼難以識(shí)別的人體組織。器官按病理性廢物處理。（8）放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。（9）注意手衛(wèi)生、防護(hù)用品、工具的使用，做好職業(yè)安全防護(hù)，預(yù)防針刺傷。（10）禁止買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物。4、血液濺撒的處理：如處理醫(yī)療廢物時(shí)不慎將血液濺撒在地面，墻壁、家具上，可先用吸收性材料吸收清理，再用消毒劑和清水清潔消毒污染的區(qū)域，清洗，消毒工具，處理防護(hù)用品，最后洗手。消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。第五節(jié)消毒隔離與無(wú)菌物品管理1、消毒滅菌的基本原則是：

(1)進(jìn)入人體組織。無(wú)菌器官的醫(yī)療器械。器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。（2）接觸皮膚，黏膜的醫(yī)療器械，器具和物品必須達(dá)到消毒水平。（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械。一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械，器具不得重復(fù)使用。2、消毒、滅菌基本程序是：一般器械：清洗-消毒或滅菌。特殊感染（朊毒體，炭疽，破傷風(fēng)）器械：消毒-清洗-消毒或滅菌。原則上各科可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械統(tǒng)一集中到消毒供應(yīng)中心進(jìn)行消毒滅菌。3、無(wú)菌物品、藥液開(kāi)啟后使用時(shí)間規(guī)定：消毒劑、藥液、無(wú)菌物品、使用后注明開(kāi)啟時(shí)間。（1）無(wú)菌紗布、棉球罐開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24H。（2）開(kāi)啟純化水有效期為24H。（3）配制的肝素封管液有效期4H，抽出的封管液注明抽出時(shí)間，有效期為2H。（4）抽出的藥液如未能及時(shí)注射，應(yīng)注明抽取時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用。（5）小包裝碘伏、酒精開(kāi)啟后有效期7天。（6）使用裸高壓滅菌的無(wú)菌器械（如持物鉗），裸放無(wú)菌盤(pán)/容器內(nèi)，有效期不得超過(guò)4H。（7）高壓滅菌后的物品（溫度低于24度，濕度低于70%的環(huán)境中）紡織品包裝的無(wú)菌物品有效期為10-14天；其他環(huán)境存放有效期為7天；使用一次性紙塑包裝袋、醫(yī)用無(wú)紡布包裝的無(wú)菌物品，有效期為6個(gè)月；硬質(zhì)容器包裝的無(wú)菌物品，有效期為6個(gè)月。（8）含氯消毒劑要求現(xiàn)配現(xiàn)用（消毒液配置后都必須標(biāo)明配置時(shí)間、失效時(shí)間），使用中要加蓋保存，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。使用中的戊二醛最長(zhǎng)使用時(shí)間不的超過(guò)7天。4、地面的清潔與消毒要求：當(dāng)?shù)孛鏌o(wú)明顯污染情況下，通常采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1-2次，保持清潔；當(dāng)有血液、分泌物、排泄物