重癥顱腦損傷氣道管理

李亞龍共識|中國神經外科重癥患者氣道管理專家共識（2016）氣道管理是所有重癥患者基礎治療的重要內容，氣道管理不當會直接威脅患者生命。神經外科重癥患者由于中樞和非中樞的原因常出現(xiàn)氣道不暢，造成患者缺氧，加重病情甚至危及生命。基于對重癥患者氣道管理重要性的認識，為提高重癥患者氣道管理水平，保障患者安全，在復習大量文獻的基礎上達成以下專家共識。重癥患者的氣道管理包括氣道評估、氧療、人工氣道的建立、維護和撤除、呼吸支持治療及人工氣道并發(fā)癥的防治等。氣道管理的主要目的是預防和糾正患者缺氧、痰液引流和防止誤吸等。呼吸中樞功能正常、氣道通暢、呼吸功能正常患者可以通過自主呼吸或采用鼻導管或面罩吸氧等預防缺氧?？人怨δ苷５幕颊呖梢酝ㄟ^鼓勵咳嗽或輔助排痰措施來促進痰液排出。神經重癥患者常因存在呼吸中樞功能障礙、氣道不暢、呼吸功能不全等導致或加重患者缺氧。這些患者必須建立人工氣道，呼吸功能不全的患者還需要進行機械通氣。神經外科重癥患者，中樞損傷和意識障礙對氣道的影響非常明顯，氣道不暢所致患者缺氧又明顯加重中樞損傷。

本共識主要包括神經外科重癥患者人工氣道的建立、管理和撤除、呼吸支持的基本原則及人工氣道并發(fā)癥的防治等。人工氣道的建立

1、神經外科重癥患者出現(xiàn)呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全時必須建立人工氣道：

腦組織對缺氧非常敏感。呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全都將導致患者缺氧，必須立即建立人工氣道。普遍認同的氣管插管一般指征包括：氣道梗阻，通氣、氧合障礙，預計神經功能惡化，預計心臟功能惡化等。對于顱腦損傷、腦血管意外、顱內感染、顱內壓增高等導致患者昏迷，格拉斯哥昏迷計分(GCS)等于或低于8分的患者，一般應該建立人工氣道。

重癥患者自身維持氣道通暢的能力明顯下降，意識障礙時舌后綴容易阻塞氣道，自主咳嗽排痰能力也明顯下降。臨床一旦出現(xiàn)氣道梗阻表現(xiàn)即應考慮建立人工氣道?；颊叽嬖谡`吸可能時，也應盡早建立人工氣道。當預計意識狀態(tài)繼續(xù)惡化時，應該盡早建立人工氣道。神經外科重癥患者的中樞情況隨時會發(fā)生改變，導致顱內壓力改變和呼吸中樞功能受損。當意識狀態(tài)進行性加重時，可能隨時會出現(xiàn)呼吸停止或氣道梗阻，此時應該盡早建立人工氣道，避免由此導致的缺氧對中樞造成進一步的繼發(fā)損害。

當患者已經出現(xiàn)休克或預計隨時會出現(xiàn)休克時，要建立人工氣道。神經外科重癥患者一旦出現(xiàn)休克，氣道自我保護能力會進一步喪失。2、人工氣道方式的選擇：

人工氣道主要指氣管插管和氣管切開，也包括口咽通氣管和喉罩等臨時氣道保護措施。氣管插管一直作為建立人工氣道的金標準，具有快速、可靠、安全等特點，尤其是在緊急情況下及需要較長時間內的氣道管理時。氣管插管有經口和經鼻兩種方式，推薦首選經口氣管插管。存在顱底骨折時，更應避免經鼻氣管插管。喉罩可以有效地保護氣道，且操作容易，可以作為臨時措施，尤其是在困難氣道時。但它也存在著固定不可靠、無法胃腸減壓/營養(yǎng)等缺點。因此不推薦用于長時間的氣道維持。同時，在使用喉罩時，應強制性地準備氣道管理的后備方案。另一個常用的臨時人工氣道是口咽通氣管，主要適用于以舌后綴為主導致氣道阻塞時的臨時氣道保護?？赡苷T發(fā)存在咽反射的輕中度昏迷患者的嘔吐、煩躁，增加誤吸風險及腦氧耗，所以建議適用于深昏迷患者，不推薦用于輕中度昏迷患者。合并頸椎損傷患者建立人工氣道須特別注意頸椎保護。不恰當?shù)牟僮魇址赡茉斐深i椎的進一步損傷。在進行氣管插管和氣管切開時，應采用妥善措施避免加重頸髓損傷。主要措施包括保持頸椎在軸線位，避免頸椎過伸，采用可視喉鏡插管或快速經皮氣切方法等。選擇氣管插管或氣管切開方式建立人工氣道效果相同。一般先選擇氣管插管。對于急診手術的顱腦損傷或腦血管意外患者建議術后保留氣管插管。如果預計短期內可以恢復自主呼吸、撤出人工氣道，則不必進行氣管切開。如果預計患者需要較長時間(可能>2周)的人工氣道和呼吸支持，則最好盡早改為氣管切開。床邊手術氣管切開和快速經皮擴張氣管切開可達到同樣的效果，可根據患者具體情況由主治醫(yī)師自主選擇。3、在建立人工氣道前，應該對操作難度進行評估：

在進行氣管插管前，應該確定患者是否存在困難插管的高危因素，如小下頜、開口受限、頦舌間距過小等。具體評估方法可參閱LEMON法。在準備進行氣管切開時，同樣應進行必要的評估，如確認頸部是否有手術史，是否存在頸部腫瘤或甲狀腺腫大等。如果存在上述困難因素應該做好相應預案，避免反復操作刺激導致顱壓升高、缺氧等造成中樞的進一步損傷。在建立人工氣道前，應對患者神經功能狀態(tài)進行評估和記錄，包括意識水平、肌張力、生理病理反射以及是否存在顱底骨折、癲癇發(fā)作和頸椎的不穩(wěn)定性等。

4、建立人工氣道的過程中應該盡可能避免操作導致的繼發(fā)損害：

人工氣道的建立應由技術熟練的醫(yī)師操作，快速、準確地完成操作。淺昏迷或煩躁的患者應該給予適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和(或)肌松劑治療。藥物選擇時應該注意藥物對顱內壓的影響。

人工氣道的管理

1、需要定期對人工氣道進行評估：

人工氣道建立并給予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通氣、氧合狀況改善，缺氧得以緩解。必須嚴密監(jiān)測人工氣道的通暢程度、固定是否妥善、氣囊壓力情況等。應定期評估人工氣道的固定狀態(tài)并隨時進行調整以確保妥善固定。無論是氣管插管還是氣管切開導管，都有移位甚至脫出的風險。隨著患者體位的改變，人工氣道的位置也會改變。如果不能得到及時調整可能會出現(xiàn)導管脫出和位置異常，威脅患者生命。氣管插管在口腔內可能打折或扭曲，如果不進行定期檢查很難發(fā)現(xiàn)。氣管切開管相對容易固定，但在皮膚外固定良好的情況下，皮下段和氣管內部分可能出現(xiàn)位置改變，如尖端脫出氣管移位到皮下層或管口與氣管成角造成氣管局部壓迫等，應及時調整。應定期評估人工氣道是否通暢，及時調整避免造成嚴重后果。人工氣道的內壁常常因黏附痰液造成氣道狹窄甚至阻塞。痰液黏稠、氣道濕化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸時可以聽到人工氣道口因氣流流速明顯增快增強的氣流聲，甚至可以聽到哨音。吸痰時吸痰管進入不暢和痰液黏稠具有重要提示作用。必要時可行纖維支氣管鏡檢查證實。通過定期的評估并調整氣道濕化和痰液引流措施可以有效避免氣道痰痂形成。建議異丙托溴銨0.5mg，希地奈德1mg,2～3次/d需化吸入，同時可以靜脈注射鹽酸溴索30mg,2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸較弱或肌力不足時可能不會表現(xiàn)出嚴重呼吸困難的典型臨床表現(xiàn)，而直接造成窒息，導致嚴重后果。

另外，作為氣管內的異物，可能對氣管內壁造成局部刺激，誘發(fā)肉芽增生而導致氣道狹窄。如果出現(xiàn)反復的氣道狹窄表現(xiàn)，通過加強痰液引流不能緩解需考慮氣管內肉芽形成。纖維支氣管鏡可以明確診斷。應定期監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力。對建立人工氣道但無需機械通氣的患者不應向氣囊內打氣。只有機械通氣患者才需要向氣囊內打氣以密閉呼吸通路。氣囊壓力過低會出現(xiàn)漏氣和誤吸，而過高的氣囊壓力則可導致氣管壁受壓，嚴重時發(fā)生缺血、壞死和穿孔，也可誘發(fā)氣道痙攣導致呼吸困難。嚴重哮喘或氣道痙攣，在積極處理原發(fā)病及誘發(fā)困難同時，可配合布地奈德混懸液2mg,2次/d霧化吸入。一般氣囊壓力應控制在25～30cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)。需要過高的氣囊壓力才能保持氣道不漏氣往往提示人工氣道位置的異常，如氣管插管過淺或部分脫出，氣管切開管開口和氣道成角等。通過監(jiān)測氣囊壓力可以早期發(fā)現(xiàn)上述異常并予以糾正。調整為不出現(xiàn)漏氣的最低壓力是每日評估的目標。2、應定期評估患者對人工氣道的耐受程度，并給予適當?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療和四肢約束：

留置人工氣道會造成患者的不適，常常表現(xiàn)為躁動，甚至呼吸循環(huán)的改變。這在氣管插管的情況下表現(xiàn)尤為明顯，往往需要給予適當?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療。在給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的同時需排除因人工氣道異常導致的不適，如人工氣道位置改變、過高的氣囊壓力、局部的壓迫造成的不適。另外，氣道之外的各種對機體對不良刺激也會引起不良反應和人工氣道不耐受表現(xiàn)相似，這些表現(xiàn)往往提示機體病情的潛在改變。因此，在給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前或同時，還需對患者全身情況進行必要的鑒別診斷。從氣道管理角度，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的目標應該能夠充分耐受人工氣道的不適和氣道內吸引導致的刺激。評價方法可參考相應的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評分。留置人工氣道的患者應每日評估是否需要四肢約束，在增加患者舒適度的情況下避免意外脫管。由于人工氣道的帶來的不適以及原發(fā)疾病對意識狀態(tài)的影響，使患者不能完全配合治療。臨床上常常出現(xiàn)自主或不自主的拔管行為，造成患者風險。應每日評估患者的意識狀態(tài)和配合程度。通過這些評估，對具有潛在拔管風險的患者進行有效適當?shù)氖`和必要的藥物治療可以有效避免意外拔管。同時也可以對能夠充分配合的患者解除約束。3、應重視氣道濕化和溫化：

由于人工氣道的建立，無法完成吸入氣的加溫和加濕，必須依靠醫(yī)療措施來實現(xiàn)。對上述加溫加濕程度和效果的評估和調整至關重要。一般認為，吸入氣體應該在Y型管處保持相對濕度100%，溫度在37℃。不建議常規(guī)應用支氣管擴張劑。另外，通過痰液性狀的改變的分析還可以提示病情的改變，如痰液轉為膿性，量的明顯增加提示肺部感染的可能，要根據相關痰液的病原學結果及藥敏結果進行抗菌藥物治療。如果痰液變?yōu)橄”?，且伴有血性改變則提示有容量過負荷的可能。4、床旁纖維支氣管鏡的應用能夠提高氣道管理水平：

纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡，簡稱纖支鏡)是重要的呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療設備。應用床旁纖支鏡技術可以進行氣道清洗，清除氣道內異常分泌物(包括痰液、膿栓及血塊等)，診斷和處理因血塊、痰栓等造成的肺不張，處理氣道內出血，以及取出氣道內異物。5、應該制定個體化的肺部感染預防策略：

從氣道管理角度，誤吸和痰液引流不暢是導致肺部感染的重要因素。由于意識障礙導致的咳嗽能力下降和上氣道自我保護能力喪失，口鼻腔分泌物和消化道返流物積聚在口腔很容易進入下呼吸道造成感染。在留置人工氣道的患者，這些分泌物和返流物會沿著人工氣道進入下呼吸道。人工氣道的氣囊可以減少分泌物的向下流入而不能完全阻斷。應用帶有氣囊上吸引功能的導管可以更有效避免誤吸。為了能夠充分引流氣道及肺內分泌物，在對吸入氣體進行適當溫化和濕化的前提下，應該制定個體化的目標導向的肺部綜合物理治療。具體包括定時更換體位、拍背和輔助排痰裝置等