教學(xué)查房肺炎

教學(xué)查房社區(qū)獲得性肺炎王保明一、匯報(bào)病史患者男，38歲，工人，于2013-2-23因"發(fā)熱咳嗽咳痰4天"收入我科。入科查體：T：38.7度（耳溫），P：98次/分，R：20次/分，Bp：142/68mmHg，神志清，精神可，鎖骨上淺表淋巴結(jié)未及腫大，氣管居中，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音清，兩肺未及明顯濕性羅音，HR：98次/分，律齊，心音中，未及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無(wú)浮腫，病理征陰性。一、匯報(bào)病史2013-02-24查血常規(guī),血沉：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)6.8x10^9/L，百分比(中)61%，血紅蛋白(HGB)131.0g/l，血小板計(jì)數(shù)(PLT)78x10^9/L，紅細(xì)胞沉降試驗(yàn)(ESR)8mm/h；2013-02-24查生化,C-RP：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)17U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)18U/L，鈉(Na)139mmol/L，鉀(K)3.20mmol/L，氯(CL)101mmol/L，肌酐(CRE)86μmol/L，尿素氮(BUN)2.54mmol/L，葡萄糖(GLU)5.25mmol/L，白蛋白(ALB-J)35.1g/L，超敏C反應(yīng)蛋白(C-RP)75.5mg/L；一、匯報(bào)病史2013-02-24查男性腫瘤標(biāo)：癌胚抗原(CEA)1.24ng/ml，鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）1.40ug/L，細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)2.81ng/ml，神經(jīng)元特異性烯化酶（NSE）12.00ng/ml；2013-02-24經(jīng)查胸部平掃：左肺炎癥，請(qǐng)結(jié)合臨床。建議治療后復(fù)查。一、匯報(bào)病史入科診斷：社區(qū)獲得性肺炎。入院后予阿莫西林舒巴坦針3.0g，每日二次靜滴，依替米星針0.2g，每日一次靜滴抗感染，同時(shí)補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。入院后第二天查體溫38℃；第三天，查體溫37.6℃，患者咳血痰，予云南白藥對(duì)癥治療，肺部聽診可聞及少量濕羅音；第四天查體溫36.3℃，痰中仍帶少量血絲，肺部聽診可聞及少量濕羅音二、病房查看病人體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神智清晰，精神可，自動(dòng)體位，氣管居中，正常成人胸廓，肋間隙明顯增寬，語(yǔ)顫正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，可聞及少許濕啰音，心尖搏動(dòng)位于劍突下，左界無(wú)擴(kuò)大，HR78次/分，心律齊，心音中，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。全腹部平軟，無(wú)壓痛，腹部未及包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音(-),，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫。三、提出相關(guān)臨床問題1該患者正確的臨床診斷是什么？2決定該患者治療地點(diǎn)和方案。3該患者可能的治療療程是多久？4該患者目前達(dá)到臨床穩(wěn)定的判定標(biāo)準(zhǔn)了嗎？四、總結(jié)社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP)是指在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。四、總結(jié)我國(guó)自1999年制定第一版指南，2004年衛(wèi)生部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布第二版社區(qū)獲得性肺炎指南，2011年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)頒布急診成人社區(qū)獲得性肺炎專家共識(shí)。國(guó)外美國(guó)胸科協(xié)會(huì)2001年制定CAP指南，美國(guó)感染病協(xié)會(huì)2003年修訂，2007年出版新的指南。采用肺炎嚴(yán)重層度指數(shù)PSI（pneumoniaseverityindex）和CURB-65評(píng)定病情嚴(yán)重程度。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)2004年，2009年分別頒布CAP指南，JointICS/NCCP2012年9月發(fā)布新的指南。國(guó)外評(píng)定社區(qū)獲得性肺炎主要的量表工具美國(guó)胸科協(xié)會(huì)PSI（pneumoniaseverityindex），英國(guó)胸科協(xié)會(huì)CUR