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文檔簡(jiǎn)介

血液凈化病歷書寫

書寫病歷重要性是病情觀察的真實(shí)記錄；真實(shí)反映患者病情，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、管理水平的體現(xiàn)；通過護(hù)理記錄判斷護(hù)士觀察病情、治療、護(hù)理工作中職業(yè)行為；涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險(xiǎn)中，是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的依據(jù)。病歷書寫的原則客觀——

尊重事實(shí)真實(shí)——

實(shí)事求是準(zhǔn)確——

準(zhǔn)確無誤及時(shí)——

及時(shí)到位完整——

完整無缺病歷書寫要求病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名。實(shí)習(xí)人員、試用期人員、進(jìn)修人員應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改并簽名按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項(xiàng)目或顛倒順序使用中文和醫(yī)學(xué)用語，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫表格書寫文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、不可涂改要求使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆項(xiàng)目填寫齊全，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷保管具有法律依據(jù)文件，嚴(yán)格妥善保管，不得隨意處理。避免潮濕處存放，防止文件毀壞。文書不慎沾染血跡、碘酒、墨水等，重新轉(zhuǎn)抄。不得外借復(fù)印，尤其出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病歷。血液透析病歷內(nèi)容病歷首頁透析病歷病程記錄透析記錄單化驗(yàn)記錄用藥記錄知情同意書血液透析病歷內(nèi)容一般資料主述現(xiàn)病史既往史查體診斷及醫(yī)師簽名血液透析病程每月一次記錄病情變化透析

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