暈后循環(huán)缺血與神經(jīng)科診斷誤區(qū)高山

頭暈、后循環(huán)缺血和神經(jīng)科醫(yī)生的某些診斷誤區(qū)高山中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)科門診頭暈/眩暈的病人很多，醫(yī)生在診斷的過程中往往會(huì)犯某些錯(cuò)誤，歸納起來有兩類錯(cuò)誤，錯(cuò)誤一是把頭暈/眩暈的主要原因歸于椎基底動(dòng)脈供血不足（VB錯(cuò)誤二是臆斷某些異常檢查結(jié)果為頭暈/眩暈或?qū)е履X供血不足的原醫(yī)生如果對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生所犯的上述錯(cuò)誤不清楚當(dāng)看到病人在神經(jīng)科被診斷為VBI就誤認(rèn)為這個(gè)病人有VI某些耳科醫(yī)生的診斷思路這樣就大錯(cuò)特錯(cuò)了當(dāng)然還有其他的一些區(qū)我們神經(jīng)科醫(yī)生要盡量避免，耳科引起注意。一、VBI已更名為后循環(huán)缺血（PCI）2006年中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)[1非常詳細(xì)地闡述了際上對(duì)于PCI認(rèn)識(shí)的過國際上七十年代就已經(jīng)不再使“頸動(dòng)脈供血不足，明確頸動(dòng)脈缺血只有腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）兩種形式，九十年國際疾病分類中也不再使用BI2000年國際卒中權(quán)威Caplan教授建議統(tǒng)稱“PCI。2006年的中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)號(hào)召大家不再使用I這個(gè)名稱，而統(tǒng)一使用PCI，指的是后循環(huán)的腦梗死和TIAVBI與PCI名稱的主要差別VBII缺名很重要的一層用意是為了糾正個(gè)診斷的內(nèi)涵和外延因?yàn)殚L久以來BI被濫用了，不是“缺血“供血不足引起的頭暈/眩暈都了缺血或供血不足。那么，我國大量中老年人的頭暈/眩暈是怎樣被診斷為VBI的？臨床表現(xiàn)上認(rèn)為其為既非正常到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài)并借助頸椎-X光片和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）作出診斷。既非正常又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)在臨床上很而這兩項(xiàng)輔助檢查用來診斷VBI或者PCI又都存在很大的問題。二、頸椎骨質(zhì)增生不是PCI的主要病因門診就診的頭/眩暈病人中有相當(dāng)一是拍過頸椎-X的，尤其是老年人。頸椎-X片報(bào)告上常出現(xiàn)的診斷有頸椎曲度變直、椎足在2006年中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)和2009識(shí)增生不是后循環(huán)缺血的主要病因老年人是否有VBI者其骨質(zhì)增生的程度沒有差別頸椎病不是PCI的主要病因，不能根據(jù)頸椎片上的骨質(zhì)增生就判斷病人的頭暈/眩暈為頸椎病所的VBI增生呢？但多數(shù)病人的骨質(zhì)增生是不能解釋其頭暈/眩暈的，因此，對(duì)于拍了頸椎-X片有骨質(zhì)增生的老其頭/眩暈同樣要認(rèn)真分析其病因不要漏診正導(dǎo)致PCI的病因或者更常見位置性眩暈（BPPV）或精神心理疾病。三、TCD不能診斷腦供血不足門診就診的頭/眩暈病人中，還有相當(dāng)一部分是做過TCD的。病人常經(jīng)被頭暈/眩暈折久了就診時(shí)坐下的第一句“大夫我頭暈，第二句話是“我有腦供血不足。然后就會(huì)從包里拿出TCD這樣的診斷報(bào)告人不相信自己有供血不足。那么，TCD能診斷腦供血不足嗎？答案是很明確的，不能。但麻煩的是，有很多神經(jīng)科醫(yī)生不知道TCD不能診斷腦供血不足，看到TCD這樣報(bào)告就認(rèn)為TCD能夠診斷腦供血不足而更嚴(yán)重的問題是寫腦血不足TCD報(bào)告的操作者不懂得TCD是不能診斷腦供血不足的如果知道的話這個(gè)員就不會(huì)這樣下診斷我們在神經(jīng)科和TCD操作者中正在積極糾正這些錯(cuò)誤，但還有很長的路要走。下面我闡述一下TCD為什么不能診斷腦供血不足。TCD是通過超聲檢測到在血管中流動(dòng)的血流，通過計(jì)算接收超聲波和發(fā)射超聲波之間的頻移，知道血液流動(dòng)的速度。錯(cuò)誤的TCD診斷報(bào)告就是操據(jù)檢測到的血流速度減慢而診斷腦供血。但血流速度和通內(nèi)的血流量是兩的概念速度單位是是內(nèi)流動(dòng)的體積，計(jì)算體積的時(shí)候一定要面積。但TCD只能檢測到細(xì)管徑細(xì)的流量小。所以，在不知道管徑的情況下，TCD檢測到的血流速度值的高低不等于流過這條量的多少即血流度不狹位TCD檢測到的血流速度是增快的，然后這個(gè)病人的頸內(nèi)動(dòng)脈成功地放置了支架，支架后再復(fù)查TCD，在狹窄部位檢測到的血流速度值較支架前明顯減慢通常我們會(huì)說血流改善了按照通過這條動(dòng)脈血流速度的高低來判斷血流量的話這個(gè)病人成功地放置支架后血流速度下降了難道說流過這動(dòng)脈的血流量也下了嗎？顯然是不合理的復(fù)血流速度下降是因?yàn)楠M窄部位的管增是血流速度高低不等同于流過這條動(dòng)脈的血流量多或少所以TCD根據(jù)血流速度的變化是不能診斷腦供血不足的。四、腔隙性梗死（腔梗）或缺血病灶不引起腦供血不足從前面兩小節(jié)中已經(jīng)知道老年人的頸椎骨質(zhì)增生通常不是病人頭暈/暈或PCI的病因，TCD僅根據(jù)血流速度快慢不能診斷腦供血不足，因此，上述兩項(xiàng)最常被神經(jīng)科醫(yī)生用來解釋病人頭暈/眩暈的診斷都不住的或者說都是神經(jīng)科醫(yī)生的推測或臆測并無確切證據(jù)。在這里還要簡單關(guān)于腔梗和腦供血不足的問題與上一節(jié)提到過很相似的一個(gè)門診現(xiàn)象就是病人就診時(shí)的第一句話“大夫我頭暈，第二句話可能就是“我有腔梗。然后就會(huì)迫不及待地拿出頭顱CT腔大夫你看看怎么療我的腔梗來治療我的頭暈吧而老項(xiàng)或某幾項(xiàng)，頭顱CT或者磁共振（MRI）中有幾個(gè)由于小動(dòng)脈病變造成的小的梗死灶或缺血并不奇怪些小的梗死灶血灶與病人的頭暈/眩暈癥狀無關(guān)，也不引起腦供血不足。所以，耳科醫(yī)生不要看到病人頭顱T報(bào)告或者頭顱MRI報(bào)告有腔隙性梗死或者缺血病灶就擔(dān)心這個(gè)病人是不是腦供血不足造成的頭暈這之間沒有必然聯(lián)系。五、腦動(dòng)脈狹窄與PCI的關(guān)系以及PCI的臨床表現(xiàn)現(xiàn)代影像技術(shù)發(fā)展非常快包括腦血管病變診斷的影像某些頭暈/眩暈的病人可能做了以下的某幾項(xiàng)檢查，如頸動(dòng)脈超聲、TCD、磁共振血管成像（MRA、CT血管成像（A）或數(shù)字減影血管造影（DSA，有些病人上述檢查發(fā)現(xiàn)了某一條或某幾條動(dòng)脈有狹窄或閉塞，那么這些動(dòng)脈狹窄與病人的頭暈/眩暈有關(guān)嗎？或者病人的頭暈/眩暈是否由于腦動(dòng)脈狹窄所導(dǎo)致的供血不足引起的呢？臨床上我經(jīng)科醫(yī)生也會(huì)遇多這樣的情況需斷。腦循環(huán)系統(tǒng)有前循環(huán)和后循環(huán)。前循環(huán)大動(dòng)脈主要包括頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈如果或大腦前動(dòng)脈的狹窄或閉塞，通常不會(huì)出現(xiàn)頭暈/眩暈，因此，即使病人通過上述的某種檢查發(fā)現(xiàn)有大腦中動(dòng)脈或前動(dòng)脈閉塞性病變，也不考慮與病人的頭暈/眩暈有關(guān)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后如果有后向前側(cè)枝代償?shù)拇嬖诓∪擞锌赡艹霈F(xiàn)PCI的癥狀后循環(huán)大主要包括椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈椎和基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者能出現(xiàn)PCI，也就是說可能是病人頭暈/眩暈的病因。我們知道供應(yīng)內(nèi)耳的內(nèi)聽動(dòng)脈起源于小腦前下動(dòng)脈而小腦前下動(dòng)脈是基底動(dòng)脈的一個(gè)分支因此當(dāng)椎或基脈有粥樣硬化性狹窄或閉累及到小腦前下動(dòng)脈或者心臟源性栓子栓塞了小腦前下動(dòng)脈就有同時(shí)影響到內(nèi)耳和小腦有的病人甚至先出現(xiàn)孤立性癥力有是I但更常見的問題是，如果一個(gè)頭暈/眩暈的病人通過上述檢查發(fā)現(xiàn)了后循環(huán)大動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄或閉塞，就能判斷是這個(gè)病人的病因？并非如此PI常見癥狀除了頭暈眩暈還包括腦干或小腦損害行走不穩(wěn)或跌倒等查體的時(shí)候可發(fā)現(xiàn)腦干或小腦損害的相應(yīng)體征單純的頭暈/眩暈在I患者中少見，往往還伴隨其他癥狀和體征。因此，即使這個(gè)頭暈/眩暈患者發(fā)現(xiàn)后循環(huán)有腦動(dòng)脈狹窄，也不能確定其一定是這個(gè)病人頭暈/眩暈的病因。六、頭暈/眩暈的主要病因不是PCI談到這里有心的讀者一定已經(jīng)意識(shí)到一個(gè)到我們神經(jīng)科門診就診的頭暈/眩暈患者，我們想要診斷他為PCI或VBI還真不容易頸椎增生不是TCD腦T或磁共振有腔隙性梗死或缺血灶不是前循動(dòng)脈狹窄塞不是即使發(fā)現(xiàn)了狹窄I很少嗎？無論不到10%，而且，在前庭中樞性病變中并不都是PCI，由此可見，PCI絕對(duì)不是門診頭暈或眩暈的主要或常見病因作為神經(jīng)科醫(yī)生萬不要輕易給病人下PCI或者VBI的診斷，輕易一個(gè)VBI的診斷不但人因如BV得不到診治，精神心理負(fù)擔(dān)越來越重，從而頭暈/眩暈癥狀遷延不愈。七、PI的主要病因是大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄CI指的是后循環(huán)梗死和TIA，其病因診斷遵循我們通常講的T分型的病因診斷，包括心源性栓塞、大動(dòng)脈粥樣硬化性、穿診I該按照缺血性卒中安排相應(yīng)檢查進(jìn)行病因?qū)W分類然后才能給予最適當(dāng)?shù)闹委熢诿绹掠⒏裉m醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記的407例后環(huán)梗死病因分析中，大動(dòng)脈粥樣硬化性占50%左右，心源性占20-30%穿支小動(dòng)脈閉塞占15%左右，其他病因占10-15%。可以看到，PCI的主要病因是大動(dòng)脈粥樣硬化性。八、診斷后循環(huán)腦動(dòng)脈狹窄的方法前面談到診斷狹窄的方法有很多那么是否無論哪一種方法都可以呢？當(dāng)然，如果病人做了DSA，那么血管看得最清楚，但大多數(shù)到門診就診，疑診PCI的病人醫(yī)生不會(huì)首選DSA檢查，因?yàn)镈SA畢竟有創(chuàng)且需要住院才能檢查。更多門診疑診PCI的病人我們選擇無創(chuàng)或微創(chuàng)的血管影像檢查，這些檢查包括頸動(dòng)脈超、TCD、MRA和A動(dòng)脈超聲對(duì)頸頸內(nèi)動(dòng)脈、頸鎖骨下動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確性很高前還有很多院對(duì)椎動(dòng)脈起始部狹窄的做不到或者準(zhǔn)確性欠佳而椎動(dòng)脈起始是后循環(huán)大動(dòng)脈情況下椎動(dòng)脈開口的病變還是會(huì)被漏診。TCD通過血流速度和頻譜形態(tài)的改變可以診斷顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄包括前循環(huán)和后循環(huán)但TCD對(duì)椎和基底動(dòng)脈狹窄以及閉塞的漏診率很高這與椎和基底動(dòng)脈走行迂曲有關(guān)，更與的技術(shù)有關(guān)，因此，在大多數(shù)醫(yī)院TCD即使規(guī)MRA檢查顱內(nèi)動(dòng)脈。增強(qiáng)MRA和A才能夠完檢查顱內(nèi)和外動(dòng)脈，A不僅能觀察動(dòng)脈是否有狹窄，同時(shí)還能夠觀察到頸椎骨質(zhì)增生是否壓迫到椎動(dòng)脈不同的腦動(dòng)脈病變診斷方所提供的信息量和強(qiáng)度都是不同的，我們在析血管影像學(xué)結(jié)果時(shí)一定要非常小心。神經(jīng)科門診遇到頭暈/眩暈的病人非常多，想真正把病因診斷清為神經(jīng)科醫(yī)生為VBI也不要輕易把病人診斷為PCI不要把頸椎骨生和腔隙性腦梗死與暈/眩暈生拉硬扯到一起，也要慎重評(píng)估腦動(dòng)脈狹窄尤其是椎和基底動(dòng)脈狹窄在頭暈/眩暈病因診斷值，還要認(rèn)識(shí)到TCD是不能診斷腦供血不足的。當(dāng)注意了上述各種情況以后，就會(huì)發(fā)現(xiàn)頭暈/眩暈的病因大多真的不是我們科的病而是耳科疾病和精神心理因素所致如果對(duì)于上述兩科的?？萍膊〔皇煜っ床∪嗽摰侥睦镏尉偷侥睦镏尾灰粼谧约菏掷锓磸?fù)給人治療所謂的腦供血不足而耽誤診斷。參考文獻(xiàn)：1.中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)組.中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí).中華內(nèi)科雜,200,45:86-.87.2.頭暈診斷流程建議專家組頭暈的診斷流程建議中華內(nèi)科雜志，2009.48:435-437.3.《經(jīng)多超的斷術(shù)床用山星中和學(xué)出版社，20年1月出版，p38-49.4.KimJS,Isolatedinfrcton