早期乳腺癌治療St.Gallen國(guó)際專家共識(shí)

期乳腺癌治：2017 St. Gallen際專家共識(shí)今年St.?Gallen會(huì)議的主題是乳腺癌治療的“加減法”（escalation?and?de-escalation），相關(guān)專家共識(shí)也已陸續(xù)發(fā)布。早期乳腺癌治療的相關(guān)共識(shí)發(fā)表在2017年第8期Annals?of?Oncology》上，腫瘤資訊為大家編譯介紹如下。導(dǎo)管原位癌如果切緣可以達(dá)標(biāo)，則保乳手術(shù)后放療仍是導(dǎo)管原位癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。關(guān)于切緣距離，專家組成員大部分贊同最近由美國(guó)腫瘤外科學(xué)（SSO（ASCO、美國(guó)腫瘤放療學(xué)（ASTRO）提出的≥2mm；少數(shù)成員認(rèn)為某些病例切緣距離可以更窄，如“墨染切緣無(wú)導(dǎo)管原位癌”。芳香化酶抑制劑或他莫昔芬輔助治療用于降低導(dǎo)管原位癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能有效。早期乳腺癌的手術(shù)治療專家組強(qiáng)烈贊同只要手術(shù)切緣陰性、術(shù)后進(jìn)行放療，則多灶性及多象限病變也可進(jìn)行保乳手術(shù)。專家組再次重申了“墨染切緣無(wú)瘤”的原則，并建議無(wú)論腫瘤生物學(xué)亞型如何均可按照此原則處理。即使有1-2枚前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性也可保乳手術(shù)后進(jìn)行全乳放療及系統(tǒng)輔助治療，且這類病例行標(biāo)準(zhǔn)的“切線野”或“高切線野”均可。行乳腺切除術(shù)且前哨淋巴結(jié)活檢證實(shí)1-2枚有宏轉(zhuǎn)移者建議對(duì)腋窩處進(jìn)一步治療：術(shù)后放療或腋窩清掃均可。新輔助治療后手術(shù)專家組建議根據(jù)殘余腫瘤的范圍確定乳腺手術(shù)的范圍，沒必要對(duì)最初的瘤床進(jìn)行完全切除。專家組贊同新輔助治療后仍以“墨染切緣無(wú)腫瘤”作為手術(shù)切緣的標(biāo)準(zhǔn)，不過(guò)，很多專家認(rèn)為多灶性殘余者可以選擇更加寬一些的切緣。新輔助治療后乳暈區(qū)無(wú)腫瘤累及時(shí)，可以選擇保留乳頭的乳腺切除術(shù)新輔助治療后腋窩手術(shù)專家組強(qiáng)烈贊同臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性者進(jìn)行新輔助治療后對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性、且新輔助治療后轉(zhuǎn)為陰性而臨床分期下調(diào)的患者，也應(yīng)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢：如果三枚及以上前哨淋巴結(jié)陰性則可以不必進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。如新輔助治療后臨床檢查腋窩淋巴結(jié)仍陽(yáng)性、或前哨淋巴結(jié)檢查有宏轉(zhuǎn)移，建議進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。新輔助治療后淋巴結(jié)殘留微轉(zhuǎn)移者是否腋窩淋巴結(jié)清掃，專家組意見不一。乳腺手術(shù)后的放療專家組認(rèn)為超分割放療適合于大部分患者，對(duì)50歲以上患者更是如此。如果符合ASTRO/歐洲腫瘤放療學(xué)會(huì)ESTRO）提出的低危標(biāo)準(zhǔn)，也可進(jìn)行部分乳腺的放射治療。對(duì)于臨床危險(xiǎn)程度中等及較高患者，建議全乳放療。同時(shí)≥60歲、具有低級(jí)別腫瘤特征和/或腫瘤生物學(xué)行為較好，并將進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療的患者，可以不必進(jìn)行推量放療。pN1期1-3枚淋巴結(jié)陽(yáng)性）且臨床具有不良特征（年齡≤40歲，具有不良生物學(xué)特征如ER不表達(dá)或低表達(dá)、腫瘤具有高級(jí)別特征、具有廣泛的淋巴管-脈管浸潤(rùn)）的患者、具有4枚及以上淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，均應(yīng)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)放療（RNI）pN1期且臨床特征屬于低危的患者，是否進(jìn)行RNI需評(píng)估其獲益與潛在風(fēng)（如肺炎、淋巴水腫。四枚及以上淋巴結(jié)陽(yáng)性和/或pT3期患者建議乳腺切除術(shù)后進(jìn)行放療（PMRT）pN1且具有低危特征的患者，是否應(yīng)用PMRT應(yīng)評(píng)估其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤生物學(xué)特征、亞型、基因標(biāo)簽專家組指出需要關(guān)注IHC檢測(cè)Ki-67并用于指導(dǎo)臨床決策時(shí)的可重復(fù)性，需制定相應(yīng)評(píng)分細(xì)則。不建議在早期乳腺癌中常規(guī)報(bào)告淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)情況。根據(jù)常規(guī)病理進(jìn)行的分組如Luminal?ALuminal?B型方。專如pb1級(jí)、ER高、N0）化測(cè)可如21基0基因、P?R評(píng)、En評(píng)（Bx）。不巴結(jié)達(dá)檢不適指II期規(guī)瘤1-3cm結(jié)累3。輔助內(nèi)分泌治療-絕經(jīng)前專家組認(rèn)為≤35歲和/或4枚及以上淋巴結(jié)受累可視為卵巢功能抑制治療（OFS）的納入標(biāo)準(zhǔn)；方案選擇他莫昔芬或芳香化酶抑制劑均可。需慎重解讀化療患者的垂體-卵巢功能檢查相關(guān)數(shù)據(jù)，因?yàn)榛熆蓪?dǎo)致年輕患者一過(guò)性或持續(xù)絕經(jīng)；同時(shí)如果月經(jīng)狀態(tài)出現(xiàn)臨床異常，則鼓勵(lì)應(yīng)用促性腺激素釋放激素GnRH）興奮劑治療以達(dá)卵巢功能抑制、尤其是應(yīng)用芳香化酶抑制劑的患者。建議復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、且已經(jīng)進(jìn)行了5年他莫昔芬治療者應(yīng)延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間至10年以上。輔助內(nèi)分泌治療：絕經(jīng)后稍多于半數(shù)的專家組成員認(rèn)為輔助治療過(guò)程中某些情況下可以應(yīng)用芳香化酶抑制劑，如淋巴結(jié)陽(yáng)性、Ki-67高表達(dá)、高級(jí)別、小葉癌、HER2陽(yáng)性。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的女性，則建議首選芳香化酶抑制劑治療。同時(shí)專家組指出患者的身體狀態(tài)及對(duì)治療的耐受性很重要。建議中到高等復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（一般指II期或III期）可以延長(zhǎng)輔助內(nèi)分泌治療的時(shí)間。對(duì)于I期患者，專家組贊同輔助內(nèi)分泌治療5年即可。同時(shí)對(duì)于首先進(jìn)行他莫昔芬治療者，專家組建議延長(zhǎng)治療時(shí)間；不過(guò)延長(zhǎng)治療可導(dǎo)致月經(jīng)相關(guān)癥狀及骨骼相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加。輔助化療專家組建議pT1b?pN0期及更高分期的三陰乳腺癌患者需輔助化療，而pT1a?pN0期其II及II期杉類于B2相組。于H2陽(yáng)0抗2對(duì)0期2抗2應(yīng)議1抗2治合應(yīng)用者，專家組建議僅曲妥珠單抗單藥應(yīng)用1年，不建議輔助應(yīng)用帕妥珠單抗。大部分專家贊同輔助應(yīng)用經(jīng)過(guò)充分評(píng)估的曲妥珠單抗生物仿制藥。對(duì)于ER陽(yáng)性患者而言，專家組確定其他病理因素也可視為輔助化療的相對(duì)適應(yīng)癥，7議I或IA型者化其檢表化；同建對(duì)21基因或70基因險(xiǎn)于的LmlB型者在巴時(shí)助部對(duì)陽(yáng)必謹(jǐn)意見需基結(jié)持基風(fēng)較者專家對(duì)LunB和/或淋性行對(duì)ER陽(yáng)的患來(lái)說(shuō)組首類醇的案。新輔助治療及新輔助治療后續(xù)治療對(duì)于II或III期2陽(yáng)性或三陰乳腺癌，專家組強(qiáng)烈建議新輔助治療作為首選治療方案。針對(duì)HER2陽(yáng)性而言，專家組鼓勵(lì)帕妥珠單抗加曲妥珠單抗進(jìn)行二聯(lián)新輔助抗HER2；對(duì)于三陰性癌的新輔助治療建議與輔助治療方案一樣。骨骼改良治療的輔助應(yīng)用專家組強(qiáng)烈建議絕經(jīng)后乳腺癌患者應(yīng)用雙磷酸鹽進(jìn)行輔助治療；推薦方案為每6個(gè)月一次唑來(lái)膦酸、共5年；或每日口服氯膦酸鹽、共3年。專家組不建議對(duì)月經(jīng)規(guī)律的絕經(jīng)前女性進(jìn)行類似治療。狄諾塞麥可降低乳腺癌患者的骨骼相關(guān)問(wèn)題，也可減少?gòu)?fù)發(fā)，但僅有少數(shù)專家認(rèn)為狄諾塞麥可取代雙磷酸鹽。生活質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題專家組贊同應(yīng)用頭皮降溫裝置來(lái)降低非蒽環(huán)類方案輔助或新輔助應(yīng)用時(shí)脫發(fā)的可能性；同時(shí)鑒于目前尚無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)，因此專家組建議患者的生活