21例產(chǎn)傷性新生兒鎖骨骨折的原因分析與防治對(duì)策

1、21 例產(chǎn)傷性新生兒鎖骨骨折的原因分析與防治對(duì)策【摘要】 目的：探討陰道分娩引起新生兒鎖骨骨折 發(fā)生的相關(guān)因素， 尋求防治對(duì)策。 方法：對(duì) 2006 年 6 月-2011 年 2 月期間筆者所在醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的 7840 例產(chǎn)婦所發(fā)生 的 21 例新生兒鎖骨骨折的情況進(jìn)行分析。結(jié)果：新生兒鎖 骨骨折發(fā)生率為 0.27%，高危因素有巨大兒、產(chǎn)力過強(qiáng)、手 轉(zhuǎn)胎頭術(shù)、肩難產(chǎn)、復(fù)合先露等。結(jié)論：增強(qiáng)助產(chǎn)人員的專 業(yè)培訓(xùn)，提早識(shí)別高危因素，選擇合適的分娩方式，掌握熟 練的助產(chǎn)手法，正確處理肩難產(chǎn)和選用適當(dāng)?shù)臋z查及治療方 法是防治新生兒鎖骨骨折發(fā)生的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】 產(chǎn)傷； 新生兒； 鎖骨骨折； 巨大兒；

2、 肩難產(chǎn)doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.083 鎖骨骨折是常見的新生兒產(chǎn)傷，文獻(xiàn)報(bào)道，鎖骨骨折占 新生兒產(chǎn)傷骨折的第 1 位1 ，2006 年 6 月-2011 年 6 月，筆 者所在醫(yī)院經(jīng)陰道活產(chǎn)分娩新生兒 7840 例，發(fā)生產(chǎn)傷性新 生兒鎖骨骨折 21 例，現(xiàn)對(duì)其原因進(jìn)行回顧性分析，并提出 相應(yīng)預(yù)防對(duì)策。1 資料與方法1.1 一般資料 21 例中 2229 歲 9 例，3036 歲 12 例； 初產(chǎn)婦 16 例，經(jīng)產(chǎn)婦 5 例；孕 36+6 周 1 例，孕 3840 周 9 例，孕 41+5 周 11 例。1.2 新生兒情況 發(fā)生骨折的 21 例新

3、生兒， 1 例體重 4000 g;巨大兒5例，早產(chǎn)兒1例。1.3 分娩情況 21 例患兒全部經(jīng)陰道分娩；枕前位 13 例，持續(xù)性枕橫位 7 例，持續(xù)性枕后位 1 例;肩難產(chǎn) 3 例， 頭手復(fù)合先露 2 例，產(chǎn)程中手轉(zhuǎn)胎頭 3 例，繼發(fā)性宮縮乏力4 例; 21 例均經(jīng)會(huì)陰側(cè)切術(shù)。1.4 產(chǎn)程 6 例第二產(chǎn)程超過 1 h， 3 例第二產(chǎn)程 3060 min ， 12 例第二產(chǎn)程小于 30 min。1.5 鎖骨骨折發(fā)生情況 骨折部位：鎖骨中段 14 例， 占 67%;鎖骨中外 1/3 處 5 例，占 24%;鎖骨外側(cè)段 2 例， 占 9%。骨折類型：橫斷骨折 11 例，斜形骨折 6 例，青枝骨 折

4、4 例。1.6 骨折診治 出生第 1 天發(fā)現(xiàn) 19 例，第 2 天發(fā)現(xiàn) 2 例。新生兒分娩后或第 1 次洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒上肢活動(dòng)受限， 碰到鎖骨部位新生兒立即啼哭，檢查鎖骨部組織腫脹，擁抱 反射減弱， 均行 X 線攝片確診。 采用屈肘位局部簡單固定或 “ 8”字繃帶固定，并且減少患側(cè)活動(dòng)。2 結(jié)果21 例全部痊愈，雙上肢活動(dòng)、肌力均正常。3 討論3.1 原因分析3.1.1 孕婦情況 高齡產(chǎn)婦產(chǎn)道彈性降低，堅(jiān)韌，順應(yīng) 性差，易致胎肩娩出困難，發(fā)生鎖骨骨折。初產(chǎn)婦由于心理 壓力及產(chǎn)道不能適應(yīng)突然的負(fù)荷所致擴(kuò)張程度不滿意，也容 易出現(xiàn)胎兒娩出困難，加之助產(chǎn)方式不當(dāng)，易出現(xiàn)胎兒鎖骨 骨折等相關(guān)并發(fā)癥，而

5、同時(shí)合并有以上兩種綜合因素，則使 得鎖骨骨折的發(fā)生率大大增加。本組 21 例中高齡孕婦有 12 例，初產(chǎn)婦 16 例，兩者合并 8 例。3.1.2 胎兒因素 新生兒鎖骨骨折發(fā)生部位與其解剖、 生理特點(diǎn)有關(guān) 2 。鎖骨位于胸部前上方，有 2 個(gè)生理彎曲， 內(nèi)半段向前凸，外半段向后凸，略呈“ S”狀，且內(nèi)2/3較粗， 中外 1/3 交界部相對(duì)較細(xì)， 故此處容易發(fā)生骨折， 本 21 例均 發(fā)生于中外 1/3 處，且新生兒骨質(zhì)含礦物質(zhì)少，骨強(qiáng)度低， 尤易發(fā)生骨折。3.1.3 產(chǎn)科因素 巨大兒或骨盆相對(duì)較小，由于胎肩娩 出困難而易發(fā)生鎖骨骨折；當(dāng)然，產(chǎn)力過強(qiáng)時(shí)，由于宮縮較 強(qiáng)，第二產(chǎn)程進(jìn)展迅速，使胎頭娩

6、出過快，或胎肩未隨胎頭 轉(zhuǎn)位，胎頭娩出后，胎肩仍處于骨盆的斜徑上，由于產(chǎn)力過 強(qiáng)，使胎兒鎖骨在恥骨弓受到快速擠壓碰撞而骨折3 。本組中 3 例產(chǎn)程中使用縮宮素加強(qiáng)宮縮，其中1 例系使用普貝生引產(chǎn)后再使用縮宮素，宮縮較強(qiáng)，產(chǎn)程較快，胎兒娩出過快 也易導(dǎo)致鎖骨骨折的發(fā)生；另外，手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)時(shí)，當(dāng)手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)后容易出現(xiàn)胎頭位置雖轉(zhuǎn)至枕前，但胎肩位置并未隨之轉(zhuǎn)正，導(dǎo)致胎頭娩出后，雙肩徑未與骨盆前后徑保持一致， 而以較大的橫徑或斜徑娩出，增大鎖骨骨折發(fā)生的機(jī)會(huì)。本 組中 3 例系產(chǎn)程中因枕橫或枕后位行手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)。最后，在 肩難產(chǎn)時(shí)，如果處理不當(dāng)，使用壓前肩法時(shí)暴力壓恥骨聯(lián)合 上方也易導(dǎo)致鎖骨骨折的發(fā)生。3.

7、2 防治對(duì)策3.2.1 加強(qiáng)圍產(chǎn)期宣教 開展講座，為其講解有關(guān)孕期 保健、胎兒發(fā)育等科普知識(shí)，使其了解早產(chǎn)和急產(chǎn)的先兆和 危害，尤其有早產(chǎn)史的孕婦更要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，遇有異常必須住 院觀察，以免早產(chǎn)的發(fā)生。3.2.2 產(chǎn)前正確評(píng)估計(jì)胎兒大小及頭盆關(guān)系產(chǎn)前正確評(píng)估胎兒體重及大小與骨盆的關(guān)系，選擇合適的分娩方 式。準(zhǔn)確測量骨盆值，排除頭盆不稱現(xiàn)象，如宮高 36 cm, 腹圍100 cm , B超提示胎頭胸徑 雙頂1.3 cm，胸圍 頭圍1.6 cm或肩圍 頭圍4.8 cm，應(yīng)高度警惕巨大兒發(fā)生肩難產(chǎn) 的可能 4 。3.2.3 避免產(chǎn)程過快 接產(chǎn)前充分評(píng)估產(chǎn)婦心理狀態(tài)， 做好心理護(hù)理，解釋分娩過程，取得產(chǎn)

8、婦良好的配合，如宮 縮較強(qiáng)，先露下降迅速，接產(chǎn)時(shí)應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮間歇期用 力，宮縮時(shí)放松，使胎頭胎肩緩慢娩出。對(duì)于靜滴催產(chǎn)素引 產(chǎn)者，避免發(fā)生靜滴催產(chǎn)素導(dǎo)致的宮縮過強(qiáng)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程中宮縮劑的使用。使用普貝生引產(chǎn)者一旦臨產(chǎn)應(yīng)及時(shí)取出藥 物，靜滴縮宮素者應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)宮縮來及時(shí)調(diào)整縮宮素的滴 數(shù)，以免宮縮過強(qiáng)，產(chǎn)程過快造成急產(chǎn)而增大鎖骨骨折的發(fā) 生率。3.2.4 正確處理肩難產(chǎn) 發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)助產(chǎn)人員應(yīng)沉 著冷靜應(yīng)對(duì)，使用屈大腿法 （Mc Robert 法）、壓前肩法、旋肩 法（Woods法）、牽后臂娩出后肩法、斷鎖骨法、Zavanelli加納法 1 。復(fù)合先露 （頭手 ）如常規(guī)娩肩困難，可先嘗試娩出復(fù) 合先露側(cè)之胎肩，再娩出另一側(cè)胎肩。接生手法宜輕柔，動(dòng) 作忌粗暴，尤其為早產(chǎn)