大病救助申請(qǐng)書(shū)

大病救助申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：聯(lián)系方式（手機(jī)號(hào)碼、電子郵箱）：家庭住址：家庭經(jīng)濟(jì)狀況：病情診斷疾病名稱：就診醫(yī)院及科室：住院時(shí)間：病情描述：醫(yī)療費(fèi)用情況總費(fèi)用：已報(bào)銷金額（包括社保、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等）：個(gè)人自付金額：家庭人均月收入：基本情況我是一名年過(guò)六旬的老年人，此前一直身體健康。但近來(lái)，我患上了一種罕見(jiàn)的疾病，經(jīng)過(guò)醫(yī)院的多次檢查和診斷，得知需要接受長(zhǎng)期的治療和手術(shù)，并且所有的費(fèi)用都需要個(gè)人自付。在經(jīng)濟(jì)上遇到了困境的情況下，我希望能夠申請(qǐng)到大病救助，讓我能夠順利地接受治療，渡過(guò)這個(gè)艱難的時(shí)期。疾病診斷及治療情況按照醫(yī)生的指導(dǎo)，我在不久前被確診為淋巴結(jié)癌瘤。經(jīng)過(guò)多輪治療和一次手術(shù)，我的病情有了一定的改善。然而，由于治療費(fèi)用對(duì)我的家庭而言實(shí)在是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，我只得通過(guò)各種途徑來(lái)籌措資金。在申請(qǐng)大病救助的過(guò)程中，我已經(jīng)向社保局提交了相關(guān)手續(xù)，目前已經(jīng)報(bào)銷了部分費(fèi)用。然而，為了完成整個(gè)治療過(guò)程，我們?nèi)孕枰罅康馁Y金。到目前為止，我和我的家人已經(jīng)用盡了自己的全部積蓄，但離總費(fèi)用仍有很遠(yuǎn)的距離。因此，我們?cè)诖讼蚰蜕鐣?huì)各界人士請(qǐng)求救助。家庭經(jīng)濟(jì)狀況我家目前的收入主要來(lái)自于退休金和子女工資，但由于孩子們工作不穩(wěn)定，收入并不穩(wěn)定，經(jīng)常出現(xiàn)收支不平衡的情況，因此我們的生活十分困難。在經(jīng)濟(jì)困難的情況下，我們很難承受如此高額的醫(yī)療費(fèi)用。如果不能得到您的幫助，我和我的家人將無(wú)法承受這些費(fèi)用，只能眼睜睜地看我在疾病中不斷惡化，最終導(dǎo)致不幸的結(jié)果。申請(qǐng)救助在這里，我代表我和我的家人請(qǐng)求您的幫助。我們非常需要您的幫助來(lái)支付目前的醫(yī)療費(fèi)用，讓我能夠繼續(xù)接受治療。如果您能給我們提供一點(diǎn)資金幫助，我們會(huì)非常感激。我們將會(huì)把您的幫助視為一份莫大的恩情，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行報(bào)答。為此，我在此向您申請(qǐng)大病救助。希望社會(huì)各界人士能夠給予我們支持和理解。如