白細(xì)胞減少癥藥物治療課件

白細(xì)胞減少癥的藥物治療成都地奧天府白細(xì)胞減少癥的藥物治療成都地奧天府白細(xì)胞減少的定義白細(xì)胞減少：外周血WBC<4000/ul(<4.0x109/L)中性粒細(xì)胞減少（granulocytopenia）:中性粒細(xì)胞<2000/ul(<2.0x109/L)粒細(xì)胞缺乏(agranulocytosis):粒細(xì)胞<500/ul(<0.5x109/L)白細(xì)胞減少的定義白細(xì)胞減少：臨床表現(xiàn)無明顯癥狀/非特異性癥狀/易感染病因或誘因明確

——起因急驟

——進(jìn)展快

——感染重臨床表現(xiàn)無明顯癥狀/非特異性癥狀/易感染白細(xì)胞減少的癥狀免疫功能下降疲乏無力，頭暈，惡心低熱易感染：上感、泌尿系感染白細(xì)胞減少是否同時(shí)有再生障礙性貧血白細(xì)胞減少的癥狀免疫功能下降實(shí)驗(yàn)室檢查血像骨髓像早期或極期：粒細(xì)胞明顯減少

——粒細(xì)胞系統(tǒng)成熟障礙

——代償性增生恢復(fù)期：類白血病現(xiàn)象實(shí)驗(yàn)室檢查血像發(fā)病機(jī)制（1）白細(xì)胞生成障礙

——骨髓損傷（包括放、化療引起）

——藥物引起非免疫性造血抑制

——無效造血，生成系統(tǒng)衰竭發(fā)病機(jī)制（1）白細(xì)胞生成障礙發(fā)病機(jī)制（2）白細(xì)胞破壞或消耗過多免疫相關(guān)性

——藥物誘發(fā)免疫性粒細(xì)胞減少

——自身免疫性粒細(xì)胞減少

——同種免疫性粒細(xì)胞減少非免疫相關(guān)性

——白細(xì)胞分布異常

——白細(xì)胞釋放障礙發(fā)病機(jī)制（2）白細(xì)胞破壞或消耗過多常見科室腫瘤科

腫瘤治療病人在治療期間出現(xiàn)白細(xì)胞減少。（治療手段為化療、放療、手術(shù)+化療、手術(shù)+放療。約90%的癌癥患者放化療后會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。）常見科室腫瘤科常見科室內(nèi)分泌科甲亢治療手段：藥物、131I治療、手術(shù)甲亢治療特點(diǎn)：1、仍以藥物治療為主，藥物治療不可或缺；2、常用藥物為甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶，治療周期長（1~3年），易復(fù)發(fā)，1~3個(gè)月易發(fā)生WBC降低。常見科室內(nèi)分泌科常見科室

血液科常見病種多數(shù)伴有白細(xì)胞（或其它兩系血細(xì)胞）降低用藥特點(diǎn)：1、住院病人WBC減少程度嚴(yán)重；2、門診白細(xì)胞減少病人多，80%為免疫抑制性白細(xì)胞減少。常見科室 血液科常見科室

傳染科主要病種：病毒性肝炎（乙肝、丙肝）、結(jié)核病慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療?？共《舅幬铮焊蓴_素核苷（酸）類似物

干擾素不良反應(yīng)：骨髓抑制。主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≤1.0×109／L．血小板<50×109／L，應(yīng)降低IFN-a劑量；如中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≤0.75×109／L．血小板<30×109／L，則應(yīng)停藥。*慢性乙型肝炎臨床治療指南常見科室 *慢性乙型肝炎臨床治療指南丙型肝炎

抗病毒治療藥物：

干擾素（IFN）是抗HCV的有效藥物，包括普通IFN-a、復(fù)合IFN和PEG-IFN-a。PEG-IFN-a與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用普通IFN-a或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法不良反應(yīng)干擾素IFN-a的主要不良反應(yīng)為流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無菌性炎癥等。利巴韋林最主要的毒性在于其對(duì)心臟損傷和血管損傷作用，通常在治療開始后的1周至2周內(nèi)血紅蛋白、紅細(xì)胞及白細(xì)胞開始下降。*丙型病毒性肝炎臨床治療指南丙型肝炎*丙型病毒性肝炎臨床治療指南結(jié)核病結(jié)核病白細(xì)胞減少原因：1、結(jié)核感染本身導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少；2、治療藥物：利福平、乙胺丁醇；三代頭孢類抗生素結(jié)核病臨床治療特點(diǎn)*：1、治療周期長，6~9月/12~18月/18~24；2、治療方案：異煙肼+利福平+比嗪酰胺+乙胺丁醇3、患者經(jīng)濟(jì)條件差，除治療藥物外，保肝藥為常處方*結(jié)核病臨床治療指南結(jié)核病*結(jié)核病臨床治療指南免疫抑制劑（Immunosuppresives）

涉及臨床學(xué)科：風(fēng)濕免疫骨關(guān)節(jié)腎內(nèi)呼吸血液皮膚腫瘤……免疫抑制劑（Immunosuppresives）處理方式立即停用可能引起白細(xì)胞減少的藥物;避免接觸可致本癥的化學(xué)物質(zhì);尋找并有效地治療引起白細(xì)胞減少的原發(fā)病;預(yù)防感染;適當(dāng)使用升白藥處理方式升白制劑中藥

口服

利血生維生素B4鯊肝醇肌苷

……注射劑集落刺激因子西藥

口服

復(fù)方皂礬丸生血寶合劑地榆升白片升白合劑益血生膠囊……

注射劑

升白注射液生脈注射液黃芪注射……升白制劑中藥口服注射劑西藥口服西藥升白制劑利血生

為典型的噻唑羧酸類升白藥物，其成分為半胱氨酸和苯乙酸，有促進(jìn)白細(xì)胞增生的作用，臨床用于治療放療和化療引起的白細(xì)胞減少癥。用量為口服20mg/次，每日3次，療程4周。偶見致過敏性皮疹【1】。維生素B4

核酸的活性部分，為維持生物體代謝功能的必要成分。白細(xì)胞缺乏時(shí)，其能促進(jìn)白細(xì)胞增生。劑量為口服10～20mg,3次/d，療程2～4周。有報(bào)道維生素B4與其他升白藥物（地榆升白片、鯊肝醇）聯(lián)合應(yīng)用的總有效率為66.7%～80%【2】，常規(guī)劑量下無明顯不良反應(yīng)。口服西藥升白制劑口服西藥升白制劑鯊肝醇（α-正十八碳甘油醚）

為動(dòng)物體內(nèi)固有物質(zhì)，在骨髓造血組織中含量較多，可能是體內(nèi)造血因子之一，有促進(jìn)白細(xì)胞增生及抗放射線的作用。文獻(xiàn)報(bào)道，單用鯊肝醇對(duì)化療藥物、放療或氯霉素等因素所致白細(xì)胞減少作用較緩慢，治療有效率為55%～60%，但效果不穩(wěn)定【3】；與維生素B4或地榆升白片等聯(lián)合應(yīng)用效果較好。用藥劑量為口服50~150mg，每日３次，4~6周為一療程。有報(bào)道服用后會(huì)引起咽炎【4】。肌苷（次黃嘌呤核苷）

是一種以次黃嘌呤為堿基部分的核糖核苷。參與體內(nèi)能量代謝及蛋白質(zhì)的合成，用于治療各種原因所致的白細(xì)胞減少、血小板減少癥。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其有效率僅為50%左右，原因還不十分明了，尚需進(jìn)一步探討。偶見胃部不適和過敏反應(yīng)，有報(bào)道稱嚴(yán)重者可致過敏性休克死亡【5】。常用劑量為口服200～400mg，３次/d；靜注或靜滴200～600mg，１～２次/d。療程為一周?？诜魉幧字苿┛诜魉幧字苿?/p>

碳酸鋰

通過擬細(xì)胞因子作用提高白細(xì)胞水平。具體機(jī)制可能為：①鋰離子影響鉀、鈉離子的三磷酸腺苷酶的活性，鋰鹽可抑制腺苷酸環(huán)化酶、降低環(huán)磷酸腺苷含量有關(guān)；②刺激集落刺激因子的分泌，促使白細(xì)胞集落(CFU-C)的增殖和分化。大部分患者為使用其他升白細(xì)胞藥物半個(gè)月至一個(gè)月無效后加服或單獨(dú)給予碳酸鋰口服0.25/次，一日兩次，0.5～0.75／日，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血，每２天一次，無反跳即可停藥【6】。碳酸鋰使用時(shí)需要監(jiān)測(cè)血鋰濃度，但由于目前缺乏鋰濃度監(jiān)測(cè)措施，臨床應(yīng)用受限?？诜魉幧字苿┨妓徜嚳诜魉?

作用機(jī)制

有效率不良反應(yīng)利血生促進(jìn)細(xì)胞氧化還原作用60%-70%過敏性皮疹維生素B4核酸的活性成分，維持生物體代謝功能的必要成分聯(lián)用其他升白藥物66.7%-80%無明顯不良反應(yīng)

鯊肝醇動(dòng)物體內(nèi)固有物質(zhì)，骨髓造血組織中含量較多，可能是體內(nèi)造血因子之一55%-60%有報(bào)道稱服用后會(huì)引起咽炎肌苷參與體內(nèi)能量代謝及蛋白質(zhì)合成50%偶見胃部不適和過敏反應(yīng)碳酸鋰刺激集落刺激因子的分泌，發(fā)揮擬細(xì)胞因子作用使用其他升白藥后加用80%-90%缺乏鋰濃度監(jiān)測(cè)措施，臨床應(yīng)用受到很大局限常用口服西藥制劑聯(lián)用其他升白藥物66.7%-80%動(dòng)物體內(nèi)西藥注射劑*集落刺激因子(colonystimulatingfactor,CSF)

粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocytecsf,G-CSF)

用于腫瘤化療過程中的中性粒細(xì)胞減少癥

粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocytemacrophagecsf,GM-CSF)用于非惡性淋巴瘤、惡性淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病的骨髓移植后促進(jìn)定位西藥注射劑*集落刺激因子(colonystimulati西藥注射劑主要品種作用機(jī)制臨床使用及不良反應(yīng)特點(diǎn)G-CSF粒細(xì)胞集落刺激因子非格司亭主要作用于中性粒細(xì)胞系造血細(xì)胞的增殖、分化和活化。在體外G-CSF刺激骨髓造血祖細(xì)胞中中性粒細(xì)胞集落的形成,延長成熟中性粒細(xì)胞的存活時(shí)間,活化中性粒細(xì)胞。不能與化療藥物同時(shí)使用。略有輕度骨骼疼痛、靜脈炎、皮疹、低熱、ALT升高、消化道不適。臨床使用率高于來格司亭。療效確切、起效時(shí)間短、劑量限制性毒性、不良反應(yīng)較大、價(jià)格昂貴來格司亭常用于腫瘤化療過程中的中性粒細(xì)胞減少癥。其不良反應(yīng)常見有骨痛、腰痛、胸痛、頭痛、皮疹、發(fā)熱、食欲減退;偶見有寒戰(zhàn)、肌痛、局部注射部位反應(yīng)培非格司亭是非格司亭與聚乙二醇經(jīng)共價(jià)結(jié)合形成的一種新分子,較非格司亭半衰期增長約10倍西藥注射劑主要品種作用機(jī)制臨床使用及不良反應(yīng)特點(diǎn)GM-CSF粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子沙格司亭促使造血干、祖細(xì)胞增殖和分化,刺激粒、單核巨噬細(xì)胞生長和成熟,也有促進(jìn)巨核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞生長的作用,不良反應(yīng)是發(fā)熱，皮疹,皮下注射部位紅斑、低血壓、水腫、胸痛、骨痛和腹瀉療效確切、起效時(shí)間短、劑量限制性毒性、不良反應(yīng)較大、價(jià)格昂貴莫拉司亭不良反應(yīng)是骨血壓下降、脾腫大、尿酸、乳糖脫氫酶和堿性磷酸酯酶可逆性升高;偶見有發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)、肌痛等,局部注射部位反應(yīng)、暫時(shí)性室上性心律失常、心功能不全、高血壓或低血壓、顱內(nèi)高壓、驚厥、肺水腫、暈厥、呼吸困難西藥注射劑主要品種作用機(jī)制臨床使用及不良反應(yīng)特點(diǎn)不良反應(yīng)是發(fā)熱，皮疹,皮下注射部位紅斑、低血壓、集落刺激因子臨床使用存在的問題

放化療后24－48h才可使用存在劑量限制性毒副作用對(duì)孕婦、18歲以下病人的有效性、安全性及對(duì)人類生殖系統(tǒng)的影響尚未確定用量大、費(fèi)用昂貴、作用短暫集落刺激因子臨床使用存在的問題治療中：2.0×109/L<WBC<4.0×109/L：口服升白制劑WBC<2×109/L：聯(lián)合G-CSF100μg，皮下或靜脈注射給藥，qd。WBC≧5×109/L時(shí)停用G-CSF，繼續(xù)服用口服升白制劑，如為中藥口服制劑可鞏固用藥1-2周。治療中：常用中藥口服升白制劑復(fù)方皂礬丸

由皂礬、西洋參、海馬、肉桂、大棗、核桃仁六味藥組成。文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)腫瘤及急性白血病放、化療所致的骨髓損傷，甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴發(fā)白細(xì)胞減少等有治療作用【9】

作用機(jī)制為增加骨髓造血細(xì)胞，加速造血細(xì)胞生成、分化、成熟。劑量為每次9粒，l天3次，療程為1~3周。

生血寶合劑

成分為墨旱蓮、女貞子、桑椹、黃芪，何首烏（制）、白芍、狗脊七味藥組成。用于惡性腫瘤放化療所致白細(xì)胞減少。作用機(jī)制可能為提高干細(xì)胞分化池中干細(xì)胞的增殖能力，從而促進(jìn)血細(xì)胞生成。減少外周血細(xì)胞破壞的程度，減少細(xì)胞破壞，消耗過多。調(diào)節(jié)循環(huán)池及邊緣池的比例，進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞分布紊亂。常用中藥口服升白制劑復(fù)方皂礬丸地榆升白片

由單味中藥地榆制備而成，主要化學(xué)成分為皂苷、鞣質(zhì)以及黃酮等。作用機(jī)制為促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖分化，防止放化療對(duì)骨髓造血組織的損傷破壞，改善骨髓造血微循環(huán)，提高白細(xì)胞水平；能促進(jìn)造血干/祖細(xì)胞的增殖與分化，誘導(dǎo)造血生長因子的產(chǎn)生，低濃度即可引起粒單系造血祖細(xì)胞集落數(shù)升高【10】。其促進(jìn)造血的有效成分為地榆皂苷【11】。對(duì)已經(jīng)發(fā)表的65篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析【12】顯示，腫瘤放化療過程中預(yù)防及治療應(yīng)用地榆升白片升高白細(xì)胞療效確切；對(duì)重度白細(xì)胞減少癥，其與G-CSF聯(lián)用可減少G-CSF用量，減輕G-CSF的不良反應(yīng)，降低治療費(fèi)用。地榆升白片無嚴(yán)重不良反應(yīng)。應(yīng)用較為安全。用藥劑量為每次2~4片，3次/d，20~30d為一療程。升白合劑

主要成分為淫羊藿、補(bǔ)骨脂、附子、枸杞子、黃芪等。溫腎健脾，補(bǔ)益氣血；用于癌癥放、化療引起的白細(xì)胞減少屬脾腎陽虛，氣血不足證侯者【13】。個(gè)別病人服后有輕度胃脘不適。每日3次，每次40毫升。陰虛火旺及有出血傾向者禁用。熱毒證禁用。孕婦禁用。地榆升白片益血生膠囊

是由黃芪、黨參、阿膠、鹿角膠、龜板膠、紫河車、牛骨髓、鹿血等22味中藥組方而成,具有健脾益氣生血、補(bǔ)腎養(yǎng)血填精之功效。保護(hù)血細(xì)胞，促進(jìn)骨髓有核細(xì)胞增殖分化?？诜淮?粒，一日3次，兒童酌減。以阿膠和鯊肝醇分別為對(duì)照組,結(jié)果治療組與對(duì)照組比較有顯著差異(P<0.01)【14】益血生膠囊常用中藥注射劑升白注射液

升白注射液主要含黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍、淮山藥、雞血藤、棗仁、柏子仁等。有文獻(xiàn)報(bào)道【15】其作用不一定是刺激骨髓制造各種細(xì)胞,為制造各血細(xì)胞提供原料,而是升白注射液的升氣補(bǔ)血作用,使血液中各種細(xì)胞重新分布所至。生脈注射液

生脈注射液是由紅參、麥冬、北五味按1∶3,12∶1,1∶56組成的無菌注射液。兩篇文獻(xiàn)報(bào)道【16】【17】以參脈注射液治療白細(xì)胞減少癥,并以利血生治療組進(jìn)行對(duì)照,結(jié)果白細(xì)胞數(shù)治療組明顯高于同期對(duì)照組(P<0.01),且升高所需時(shí)間治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。常用中藥注射劑升白注射液黃芪注射液

黃芪注射液黃芪注射液臨床應(yīng)用治療再生障礙性貧血和白細(xì)胞減少癥已獲得明顯療效。文獻(xiàn)報(bào)道【18】以黃芪注射液治療白細(xì)胞減少癥有效率達(dá)可92%,對(duì)照組為68%,兩組比較有極顯著差異(P<0.001),且改善癥狀較快,無明顯毒副作用。黃芪注射液中藥制劑特點(diǎn)目前治療白細(xì)胞減少癥的中藥制劑大部分是口服制劑,大部分作用機(jī)制及有效部位不明確，起效緩慢,對(duì)于急性病癥,無法與化學(xué)藥相比。加之有效部位不明確,其升白機(jī)理還有待進(jìn)一步研究。不良反應(yīng)較西藥少價(jià)格便宜性價(jià)比高中藥制劑特點(diǎn)目前治療白細(xì)胞減少癥的中藥制劑大部分是口服制劑,參考文獻(xiàn)[1]魏蘭軍,秦福英.利血生致過敏性皮疹1例[J].菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào),1998，10（4）：128-128.[2]易瑛.強(qiáng)力生白片加VitB4預(yù)防化療后骨髓抑制的作用[J].華西醫(yī)學(xué),2007，22（4）：745-746.[3]唐雪梅，梁金秋，何文華,等.地榆升白片與鯊肝醇治療白細(xì)胞減少癥療效比較[J].華西醫(yī)學(xué)，2007，22（4）：789-789.[4]孫海英.鯊肝醇薄膜包衣片引起咽炎[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2001，3（4）：257-257.[5]荊曉英.48例由肌苷引起的輸液反應(yīng)[J].中國藥物濫用防治雜志,1999,5(1):39-39.[6]冀建設(shè)，趙霞.應(yīng)用碳酸鋰治療白細(xì)胞減少的臨床觀察分析[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，12（12）：1650-1651[7]李靜，陶維良,魏世東，等.重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）的安全性與臨床評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8（7）：484-486.[8]伍曉華，李彬彬.白細(xì)胞減少癥治療藥物誰主沉浮[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2005，5（3）：133-137.[9]周國華.復(fù)方皂礬丸治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴發(fā)白細(xì)胞減少癥臨床療效觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2005，3（5）：25-26參考文獻(xiàn)[10]高小平，劉忠榮，李伯剛，等.地榆粗造血作用的有效部位篩選[J]