慢性肺源性心臟病教學

慢性肺源性心臟病教學第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

肺源性心臟病簡稱肺心病，是指由肺組織或肺動脈及胸廓的病變引起的肺循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)肺動脈高壓，導致右心室肥大、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見。肺組織或肺動脈胸廓的病變肺循環(huán)阻力肺動脈高壓右心衰竭一概念★第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二病因,病理1肺（支氣管-肺疾?。┳疃嘁?，慢支并肺氣腫80%~90%；其次為其它常見肺疾?。合?、支擴等。2胸（胸廓運動障礙性疾病）3血管（肺血管疾病）4其它睡眠呼吸暫停第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月各種病因作用肺動脈高壓右心室肥厚和/或擴大心衰三發(fā)病機理第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月四臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)+肺動脈高壓及右心室肥大的表現(xiàn)+呼衰和/或心衰+其它器官損害的表現(xiàn)。按其功能的代償與否分為兩期：

1肺、心功能代償期（緩解期）：

2肺、心功能失代償期（急性加重期）：

A.呼衰

B.心衰第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、肺、心功能代償期（緩解期）（一）肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)

咳、痰、喘，乏力、心悸、氣促，干、濕啰音。肺氣腫征。（二）肺動脈高壓和右心室肥大①肺氣腫征②右心室肥大：上腹部、劍突下心臟搏動，三尖瓣區(qū)心音強，大于心尖區(qū)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。③肺動脈高壓：由于肺細小動脈痙攣所致，P2>A2，P2亢進，第二心音分裂。④肺原發(fā)病第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、肺心功能失代償期（急性加重期）（一）呼吸衰竭氣體交換不能滿足組織和細胞代謝的需要。PaO2<(60mmHg)和（或）PaCO2>(50mmHg)，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心腦病的表現(xiàn)

1、低氧血癥：PaO2<8Kpa(60mmHg)表現(xiàn)：呼吸困難、紫鉗、頭痛、煩躁不安、譫妄、昏迷。第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、二氧化碳潴留：PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)

表現(xiàn)：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮膚粘膜血管擴張，皮膚潮紅，呈醉酒貌，結膜充血水腫，嚴重患者出現(xiàn)意識模糊或昏迷等精神癥狀，稱為肺性腦病，肺腦死亡率高。第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3、CO2麻痹狀態(tài)：A血PCO2＞80mmHg的患者其呼吸中樞對CO2儲溜已不敏感，此時主要依靠缺氧對頸A竇及主A體的化學感受器的刺激來維持呼吸，若再給吸入高濃度O2側病人呼吸反而減弱而進入昏迷。第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

4、肺性腦病：由于慢性心肺疾病，導致病人缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀和體征，甚至昏迷，稱為肺性腦病。分級：分為三級：

1、輕型：神志恍惚、嗜睡或精神異常、興奮多語，但無神經(jīng)系統(tǒng)體征；

2、中等型：半昏迷，肌肉抽動，對各種刺激反應遲鈍，無消化道出血和DIC；

3、重型：昏迷，視乳頭水腫，生理反射消失，出現(xiàn)病理反射，可合并消化道出血或DIC。第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）心力衰竭右心衰為主。主要癥狀：氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等心臟、呼吸、消化癥狀。。體征：①頸靜脈怒張---肺氣腫使胸腔內壓升高，阻礙腔靜脈回流②肝腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽性、水腫③奔馬律、心律失常，心率增快。④少數(shù)休克、肺水腫、全心衰。第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月六輔助檢查1、X線檢查◆胸、肺基礎疾病及急性肺部感染的特征◆肺動脈高壓征

1、右下肺動脈干擴張，橫徑≥15mm；

2、右下肺動脈橫徑/氣管橫徑≥1.07；

3、肺動脈段明顯突出，其高度≥3mm；

4、右心室增大征，心尖上翹。第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2.心電圖右心室肥大的表現(xiàn)，如電軸右偏、肺性P波等第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3、超聲心動圖檢查1、右心室流出道內徑增寬（

30mm）；2、右心室內徑增寬（20mm）；3、右心室前壁厚度增厚；4、右肺動脈內徑或肺動脈干增寬；5、右心房增大第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月4、血液檢查：紅細胞和血紅蛋白可增高、正?；蚪档?。合并感染時白細胞總數(shù)增加，血小板明顯下降時應警惕DIC。5、血氣分析：低氧血癥、高碳酸血癥。第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月七診斷和鑒別診斷（一）.診斷標準慢性肺胸疾病肺動脈高壓右心室肥大右心衰表現(xiàn)肺心病第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月原則★：1分期施治、防治結合。2急性加重期:治療原則是治肺為主,治心為輔。積極控制感染、通暢呼吸道，糾正呼吸功能衰竭是治療的關健及基礎。3緩解期：預防為主。治療第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月一、急性加重期治療原則◆氧療◆控制感染◆控制心力衰竭◆控制心律失?！艨鼓委煛艏訌娮o理工作

第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1、氧療：是肺心病急性加重期住院患者的基礎治療.氧合水平PaO2>60mmHg

或SaO2,>90%即可.可經(jīng)鼻導管或面罩吸氧.第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2、控制感染◆由于多數(shù)肺心病急性加重期系由細菌感染誘發(fā)(25%被認為是病毒),故抗感染治療在肺心病急性加重期是有效的.◆抗生素的選擇第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3、控制心力衰竭◆肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善?！舻珜χ委熀鬅o效的較重病人可適當選用利尿劑、強心及血管擴張劑。第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、利尿、強心、擴血管藥物第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥1、肺性腦病2、酸堿失衡及電解質紊亂3、心律失常4、休克5、消化道出血6、DIC第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月病史資料患者，鄭xx，女性，70歲，農保，文盲，育有2子2女，社會支持系統(tǒng)良好，無藥物食物過敏史，因“咳嗽咳痰15年加重伴水腫3天”來院就診，近幾年使用家庭氧療，3天前無明顯誘因下出現(xiàn)四肢水腫，今患者病情無好轉，急診送入我院。查體：患者神志清，口唇紫紺，雙眼球結膜水腫，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢高度浮腫。測T36.0℃，P76次/分，R34次/分，BP125/64mmHg，SpO266%,BS7.0mmol/L，抽急診BNP：27500（pg/ml）。心超報告：三尖瓣輕度反流，左動脈瓣輕度蛻變伴反流，左室舒張功能減退，提示肺動脈高壓。第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1.醫(yī)師初步診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，2.慢性肺源性心臟病，作為急診室護士或當班護士你該怎么處理?第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1.安置半臥位2.遵醫(yī)囑使用文丘里面罩給氧（氧濃度50%）、心電監(jiān)護使用3.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用強心、利尿、平喘、激素等治療4.抽血氣分析及血標本送檢5.病情觀察：觀察患者意識、皮膚黏膜情況、呼吸頻率、節(jié)律、尿量的變化，吸氧和用藥后效果評價6.做好相關記錄第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2.經(jīng)過上述處理后患者病情未好轉，出現(xiàn)意識模糊，抽血氣分析報告：PH7.22,

PaCO288mmHg，PaO236mmHg，HCO236.0mmol/L，乳酸6.6，SpO284%，葡萄糖7.2mmol/L。你考慮發(fā)生什么情況，醫(yī)生建議轉ICU治療，作為當班護士你該如何轉運，轉運途中應注意什么？第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月考慮發(fā)生II型呼衰、肺性腦病轉運前應先電話聯(lián)系ICU做好簡要病情交接及到達對方科室時間轉運物品準備：急救轉運箱、呼吸皮囊、便攜式氧氣筒、便攜式吸引器、帶儲備電的輸液泵、心電監(jiān)護及除顫儀轉運前評估：生命體征、神志、瞳孔、靜脈通路、氣道支持、各種管道、用藥情況、皮膚、途中可能出現(xiàn)的安全隱患及?？茊栴}第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月轉運途中心電監(jiān)護黑屏怎么辦：可能監(jiān)護儀出現(xiàn)故障，應立即評估患者神志、脈搏、呼吸、面色等，做好患者及家屬解釋工作，以最快速度轉運至ICU轉運途中心電監(jiān)護出現(xiàn)一直線該怎么辦：應首先檢查心電監(jiān)護是否正常工作，確認時間，就地搶救，立即胸外心臟按壓，就近呼叫醫(yī)務人員協(xié)助搶救，積極尋找原因，處理可逆因素，遵囑用藥，搶救后要盡快轉ICU進一步搶救。記錄轉運途中患者的一般情況、生命體征、血氧飽和度、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施，做好交接第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月轉運途中出現(xiàn)嘔吐該怎么辦：立即頭偏向一側，清除口鼻腔分泌物，必要時予便攜式吸引器吸引，做好心理安慰，避免患者及家屬過分緊張與ICU該如何交接班：患者一般資料（姓名、性別、年齡、過敏史）、診斷、注意病情、輔助檢查結果、搶救經(jīng)過、用藥情況、途中突發(fā)事件及處理措施、現(xiàn)患者神志、瞳孔、生命體征、靜脈通路、氣道情況、各種管道、皮膚情況第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.經(jīng)過ICU無創(chuàng)輔助通氣、文丘里面罩給氧、抗炎、平喘等治療后好轉，2月4日轉呼吸內科進一步治療第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月查體：患者神志清，氣促貌，精神萎靡，口唇輕度紫紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，腹軟，無壓痛及反跳痛，帶人導尿管一根（2017年2月2日留置），妥善固定，尿色黃，引流通暢，腰背部及尾骶部皮膚褥瘡貼保護，右下肢中度凹陷性浮腫，左下肢輕度凹陷性浮腫，雙足背動脈搏動可觸及。測T37.3℃，P83次/分，R24次/分，BP120/55mmHg，SpO283%,BS6.1mmol/L，疼痛評分0分，ADL評分45分，跌倒/墜床危險因素評分5分，壓瘡危險因子17分。入科后予半坐臥位休息，文丘里面罩6升/分（氧濃度30%）吸入，心電監(jiān)護使用示：竇性心律，進食普食，記24小時尿量，予抗炎、化痰、利尿、平喘等對癥治療。第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月血氣分析結果報告日期PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）2月5日87442月9號88372月12號7649第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月血項目2月4號2月9號超敏c反應蛋白12.3mg/L3.2mg/L淋巴細胞計數(shù)0.600.76BNP24500（pg/ml）859（pg/ml）D二聚體20501480第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2月6號胸部CT報告：慢支、支擴伴感染、肺氣腫，雙側胸膜增厚。2月8號患者精神狀態(tài)萎靡，持續(xù)予文丘里面罩6升/分（氧濃度30%）吸入，雙眼球結膜無水腫，口腔黏膜完整、清潔，雙肺呼吸音粗，雙下肢浮腫基本消退。遵醫(yī)囑停病重、心電監(jiān)護，改二級護理。2月12號拔除導尿管，自解小便，無尿頻、尿痛，尿色清，每日尿量在800~1300ml。第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)患者精神狀態(tài)好，持續(xù)氧氣1升/分吸入，脊柱畸形，雙眼球結膜無水腫，口腔黏膜完整、清潔，背部及尾骶部皮膚完整、無發(fā)紅，雙下肢無浮腫。咳嗽咳痰少，活動后感輕度胸悶、氣促，無腹脹等不適，胃納一般，大便通暢。第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月護理問題1.氣體交換受損與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關。2.低效性呼吸型態(tài)與痰液粘稠、排痰不暢、不會有效咳嗽有關。

3.體液過多

4.有皮膚完整性受損的危險

5.活動無耐力與小氣道阻塞、慢性肺功能受損有關6.自理能力缺陷與病人臥床、不能自主活動有關7.知識缺乏第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月低效性呼吸型態(tài)1.保持呼吸道通暢，指導患者做深呼吸及有效咳嗽咳痰，促進痰液排除，給予霧化吸入，必要時吸痰

2.指導進食清淡、易消化食物，適當飲水，每日飲水1000ml左右，稀釋痰液，保持合適的溫濕度

3.觀察病情變化，痰液的顏色、性狀及量，呼吸頻率、節(jié)律有無改變

4.遵醫(yī)囑用藥，定期監(jiān)測動脈血氣分析。

5.做好基礎護理第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月氣體交換受損休息與活動：室內保持適宜是溫濕度，協(xié)助病人取舒適臥位氧療護理：持續(xù)低流量吸氧，提倡長期家庭氧療。氧療有效指標：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加。病情觀察：咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部聽診的變化，監(jiān)測動脈血氣分析和水、電解質、酸堿平衡情況。用藥護理：遵醫(yī)囑應用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物，注意觀察療效及不良反應。呼吸功能鍛煉第45頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月體液過多重度水腫病人應臥床休息，限制水鹽攝入，輕重者攝鹽<3g/d，輕者限水，重者攝無鹽飲食。飲水少于1000ml/d

，補充足夠熱量

觀察病情：體液出入量，生命體征（血壓），有無胸腔腹腔，心包積液的表現(xiàn)，有無心衰及高血腦病的表現(xiàn)。

遵醫(yī)囑使用利尿劑第46頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月有皮膚完整性受損的危險注意觀察皮膚黏膜有無發(fā)紅破損。床鋪應平整，干燥，清潔，內衣褲應柔軟、寬松勤換洗。清洗時動作應輕柔，避免擦傷皮膚協(xié)助病人定時定時翻身，按摩受壓部位。第47頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月活動無耐力1.在急性期鼓勵病人充分臥床休息2.將病人經(jīng)常使用的日常生活用品放在容易拿取的地方