廣西壯族自治區(qū)家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表

第第頁附表1廣西壯族自治區(qū)家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表學(xué)校名稱年級（20級）班別學(xué)生基本情況姓名性別民族出生年月身份證號學(xué)（籍）號院系（只需高校學(xué)生填寫）專業(yè)（只需高校學(xué)生填寫）家庭情況家庭人口數(shù)家庭成員在學(xué)人數(shù)贍養(yǎng)人數(shù)家庭成員失業(yè)人數(shù)家庭情況（如實(shí)在相應(yīng)類型□中打“√”）￡脫貧家庭學(xué)生（脫貧年度：￡2014年/2015年￡2016年及以后）￡監(jiān)測對象家庭學(xué)生（￡脫貧不穩(wěn)定家庭學(xué)生￡邊緣易致貧家庭學(xué)生￡突發(fā)嚴(yán)重困難家庭學(xué)生）￡最低生活保障家庭學(xué)生（￡城市￡農(nóng)村）￡特困救助供養(yǎng)學(xué)生(￡城市￡農(nóng)村）￡家庭經(jīng)濟(jì)困難殘疾學(xué)生￡家庭經(jīng)濟(jì)困難殘疾人子女￡孤兒￡事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童￡烈士子女□建檔困難職工家庭學(xué)生￡低保邊緣家庭學(xué)生￡支出型困難家庭學(xué)生￡其他家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生（如選“其他”需寫明具體事項(xiàng)）家庭信息戶籍性質(zhì)￡城鎮(zhèn)□農(nóng)村戶籍所在地省市縣家長姓名及聯(lián)系電話家庭居住房產(chǎn)（住房）情況￡商品房￡單位福利住房￡自建房￡租房、無房￡其他家中有汽車情況￡自用￡經(jīng)營用￡無汽車家庭居住現(xiàn)居住地址?。ㄗ灾螀^(qū)）市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）村（居委）（門牌號）家庭成員情況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況（勾選）健康殘疾患重大疾病家庭年收入元人均年收入=家庭年收入÷家庭人口數(shù)=元影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息1.家庭經(jīng)濟(jì)主要收入來源情況（如實(shí)在相應(yīng)類型□中打“√”）￡機(jī)關(guān)事業(yè)單位公職人員￡單位公司合同制職工￡私營業(yè)主□個體工商戶□務(wù)工□務(wù)農(nóng)￡其他收入（簡要說明）；□無固定收入□無收入2.學(xué)生父母喪失勞動能力或勞動能力弱人；需贍養(yǎng)無勞動能力或喪失勞動能力的共同生活家庭成員人（其中長期患病或殘疾人）。3.如有以下情形，請如實(shí)勾選并簡要描述：（1）突發(fā)狀況：￡家庭遭受疫情□家庭遭受自然災(zāi)害□家庭遭受突發(fā)意外事件□家庭欠債具體時間、內(nèi)容及涉及金額等情況：。（2）其他情況：。申請人承諾簽字學(xué)生本人已滿16周歲，只需本人簽名；學(xué)生本人未滿16周歲，需由學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人簽名。本人承諾以上所填資料真實(shí)、準(zhǔn)確，并同意授權(quán)相關(guān)部門通過信息核對，對所填資料進(jìn)行查詢、核對。如虛報資料，本人愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。手寫簽名：年月日本人是學(xué)生的（□父親□母親□監(jiān)護(hù)人），以上所填資料真實(shí)、準(zhǔn)確，同意授權(quán)相關(guān)部門通過信息核對，對所填資料進(jìn)行查詢、核對。如虛報資料，本人愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人手寫簽名：年月日認(rèn)定推薦類型經(jīng)評議小組民主評議，認(rèn)為該生符合家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定條件，推薦認(rèn)定困難類型為：□特別困難￡比較困難￡一般困難評議小組組長簽名：年月日學(xué)校審核意見經(jīng)學(xué)校學(xué)生資助工作領(lǐng)導(dǎo)小組或家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定工作組審查，并公示無異議，認(rèn)定該生符合家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定條件，同意認(rèn)定困難類型為：□特別困難￡比較困難￡一般困難負(fù)責(zé)人簽章：年月日（加蓋學(xué)校公章）注：1.本表供學(xué)生根據(jù)需要申請家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定用，可復(fù)印。2.選擇性項(xiàng)目必