神經(jīng)外科查體課件

神經(jīng)外科查體

威海市經(jīng)區(qū)醫(yī)院

神經(jīng)外科查體

威海市經(jīng)區(qū)醫(yī)院

一、一般檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括：神經(jīng)精神狀況、顱神經(jīng)、運動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、神經(jīng)反射、腦膜刺激征及植物神經(jīng)系統(tǒng)等。檢查時應認真細致地按順序進行，檢查既要全面，又應根據(jù)病史掌握重點。一、一般檢查（一）神經(jīng)精神狀態(tài)1.意識狀態(tài)是反映病情輕重的指標之一，臨床上可分為：①清醒：病人意識清楚。②嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正確回答問題。對疼痛刺激敏感，可喚醒，腱反射、光反射存在，生命體征平穩(wěn)。③昏睡：處于深睡眠，對疼痛刺激遲鈍，需較重的疼痛及言語刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命體征平穩(wěn)。④昏迷：意識喪失，對刺激無反應，瞳孔對光反射減弱或消失，不能被喚醒。（一）神經(jīng)精神狀態(tài)（1）淺昏迷對疼痛有反應，生理反射存在，不能被喚醒。（2）中昏迷重癥刺激可有反應，腱反射消失，光反射遲鈍，生命體征輕度變化。（3）深昏迷對疼痛無反應，無生理反射，光反射消失，生命體征顯著變化。格拉斯哥昏迷分級（GCS）和計分輕型：GCS13~15分，昏迷在20分鐘之內中型：GCS9~12分，昏迷在20分鐘至6小時重型：GCS3~8分，昏迷在6小時以上

（1）淺昏迷對疼痛有反應，生理反射存在，不能被喚醒。輕型：2.智力通過詢問病人各種問題,了解其智能情況.

（1）理解力詢問病人姓名、年齡、職業(yè)、工作和學習情況。（2）記憶力詢問病人過去所經(jīng)過事情。（3）定向力病人對人物、時間、地點和方向的識別。（4）計算力根據(jù)病人的文化程度，應用較容易的數(shù)學方法讓其計算。3.語言講話時表達方式和內容，語言是否清楚、流利，有無失語等。4.精神狀態(tài)如妄想、幻覺、欣快、淡漠、緘默不語和強迫哭笑。（二）顱神經(jīng)顱神經(jīng)共12對，按次序命名。前2對（嗅、視）是腦的神經(jīng)纖維束，其他10對由腦干發(fā)出，在腦干內有它們的起源神經(jīng)核。顱神經(jīng)有感覺和運動纖維，主要司頭、面部感覺和運動。2.智力通過詢問病人各種問題,了解其智能情況.二、顱神經(jīng)檢查二、顱神經(jīng)檢查腦干腹側面外觀1

2

345

6

7

8

9

10

11

12腦干腹側面外觀12345678I、灰質結構(腦神經(jīng)核)

后正中溝界溝

一般軀體運動

特殊內臟運動

一般內臟運動

內臟感覺

一般軀體感覺

特殊軀體感覺

Ⅲn

E.W.

Ⅴn中腦核

Ⅳn

Ⅵn

Ⅴ.m.n

上泌涎核

感覺主核

Ⅶ.n

XII.n

疑核

IXXXI

下泌涎核

迷走

神經(jīng)

背核

孤

Ⅶ束

Ⅸ核

Ⅹ三叉神經(jīng)脊束核

前

蝸庭神

腹

背經(jīng)核

核

緊靠中線兩側排列

沿著界線內側排列

中腦橋腦延髓腦干的內部結構IX下泌涎核孤Ⅶ三叉神經(jīng)脊束核前蝸緊靠中線兩側排三叉神經(jīng)中腦核三叉神感覺主核前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核三叉神經(jīng)脊束核孤束核舌下神經(jīng)核迷走神經(jīng)背核三叉神經(jīng)運動核面神經(jīng)核疑核副神經(jīng)核上、下泌涎核（Ⅶ

Ⅸ）EW動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核腦干腦神經(jīng)核分布三叉神經(jīng)中腦核孤束核舌迷三叉神經(jīng)運動核EW腦干腦神經(jīng)核分布嗅覺通路BACK嗅覺通路BACK嗅神經(jīng)的檢查法閉眼，以手指壓一側鼻孔，用盛于小瓶的揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油等）置于鼻孔下。分別測試左右鼻孔，囑患者說出嗅到的氣味。分別觀察一側或兩側的正常、減退、消失、過敏等。檢查前注意鼻腔是否通暢。減退或消失嗅覺通路受損，多見于鼻粘膜病變、顱前窩骨折、額葉底部腫瘤、顱底腦膜炎等?；眯崧劦诫y聞的惡臭或怪味，實際上不存在，系鉤回和海馬回的刺激癥狀，為癲癇發(fā)作的先兆，稱為鉤會發(fā)作。嗅神經(jīng)的檢查法閉眼，以手指壓一側鼻孔，用盛于小瓶的揮發(fā)性芳香視覺通路及不同部位損害的視野缺損1、視神經(jīng)—左眼全肓2、視交叉中部—

兩眼顳側偏肓3、一側視交叉?zhèn)炔俊?/p>

一側性鼻側肓4、視束—右同向偏肓5、視輻射的下部—

右上象限肓6、視輻射的上部—

右下象限肓7、視輻射全部—

右同向偏肓

（黃斑區(qū)保留）BACK視錐、視桿C雙極C神經(jīng)節(jié)C視交叉視束外側膝狀體(內囊后支后部)視放射枕葉視覺中樞(枕葉距狀裂兩側的楔葉和舌葉)(部分纖維到四疊體與動眼神經(jīng)的艾-魏（Edinger-Westphal）核組成光反射通路)視覺通路及不同部位損害的視野缺損1、視神經(jīng)—左眼全肓BACK視神經(jīng)檢查法1、視力（近視力、遠視力或辨認手指數(shù)目或光感）2、視野（對照法、周邊視野計或平面視野計檢查）3、眼底

(視乳頭、視網(wǎng)膜血管及視網(wǎng)膜）4、瞬目反射（視反射）視神經(jīng)檢查法1、視力（近視力、遠視力或辨認手指數(shù)目或光感）眼運動神經(jīng)BACK眼運動神經(jīng)BACK各

眼

外

肌

的

運

動

方

向

分

解

圖各

眼

外

肌

的

運

動

方

向

分

解

圖霍納氏征的神經(jīng)機制瞳孔擴大的神經(jīng)通路霍納氏征的神經(jīng)機制瞳孔擴大的神經(jīng)通路瞳孔縮小的神經(jīng)通路視錐、視桿C雙極C節(jié)C視神經(jīng)視交叉

視束頂蓋前區(qū)上丘視覺反射中樞EW核（雙側）睫狀神經(jīng)節(jié)瞳孔括約肌瞳孔縮小的神經(jīng)通路視錐、視桿C雙極C

復視產(chǎn)生的原理A右眼內斜

B右眼外斜

M黃斑區(qū)

O目的物

O假象兩眼同向偏斜的有關神經(jīng)支配圖復視產(chǎn)生的原理兩眼同向偏斜眼運動神經(jīng)檢查法1）眼瞼與眼裂注意眼瞼有無下垂，雙側眼瞼是否對稱。眼球有無前突或內陷、斜視、同向偏斜及眼顫

動眼神經(jīng)麻痹下垂嚴重，常伴有其他眼肌癱瘓和瞳孔散大；眼瞼下垂交感神經(jīng)麻痹下垂較輕，僅用力上提眼瞼時才可出現(xiàn)，常伴有瞳孔縮小，稱為霍納（

Horner）征。眼瞼裂變寬→面神經(jīng)周圍性癱瘓。2）眼球運動眼外肌→動眼、滑車及外展神經(jīng)支配。3）瞳孔正常直徑3~4mm。

（外形、對光反射、調節(jié)輻輳反射）

一側瞳孔散大→動眼神經(jīng)麻痹，可見于鉤回疝、腦瘤、動脈瘤、腦外傷及視神經(jīng)或眼球損傷。一側瞳孔縮小→頸交感神經(jīng)損害。雙側瞳孔散大→見于失明、腦缺氧及深度昏迷。雙側瞳孔縮小→見于橋腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及應用冬眠藥物。視神經(jīng)損害→同側直接與對側間接對光反射消失，而同側瞳孔間接對光反射存在。動眼神經(jīng)傳出神經(jīng)損害→同側直接與間接對光反射均消失而對側的間接對光反射存在。嚴重中腦頂蓋部損害的病人，瞳孔多有不圓。眼運動神經(jīng)檢查法1）眼瞼與眼裂注意眼瞼有無下垂，雙側眼瞼三叉神經(jīng)的分布三叉神經(jīng)的中樞通路BACK丘腦腹后內側核中央后回下部中央前回下部中央前回下部三叉神經(jīng)的分布三叉神經(jīng)的中樞通路三叉神經(jīng)的周圍性和節(jié)段性支配及中樞通路三叉神經(jīng)的周圍性和節(jié)段性支配及中樞通路三叉神經(jīng)檢查法1、面部感覺用針、棉絮及盛有冷、熱水的玻璃管分別試之。如有障礙注意其分布情況、性質及程度。三叉神經(jīng)任何一支或數(shù)支受到刺激時，在相應的分支區(qū)域內科發(fā)生感覺過敏或自發(fā)性神經(jīng)痛，后者常見于三叉神經(jīng)痛及橋小腦腫瘤。三叉神經(jīng)周圍支損害，可引起同側顏面部及口腔粘膜相應區(qū)域感覺減退或消失，眼支損害可出現(xiàn)角膜反射減退或消失。此情況可見于顱中窩或顱后窩腫瘤、外傷、海綿竇和眶上裂病變等。三叉神經(jīng)脊束核受損，可引起面部分離性感覺改變，即痛溫覺喪失而觸覺保留。2、咀嚼肌群運動觀察顳肌與咀嚼肌有無萎縮，張口觀察下頜有無偏斜。一側三叉神經(jīng)運動支受損，則該側顳肌萎縮，咀嚼肌力減弱，張口下頜偏向病側，多見于三叉神經(jīng)纖維瘤。下頜支受到刺激時，可發(fā)生下頜強直性收縮或咀嚼肌痙攣，可見于橋腦炎癥、破傷風等。3、反射①角膜反射一側角膜反射消失見于該側三叉神經(jīng)眼支受損或面神經(jīng)周圍性癱瘓。三叉神經(jīng)受損時，刺激患者角膜，雙眼均不瞬目，而刺激對側角膜，則雙側均有瞬目動作；面神經(jīng)受損時，不論刺激哪一側角膜，患者均無瞬目動作，而對側均有瞬目動作。雙側角膜反射消失，多見于昏迷、麻醉及腦干腫瘤病人。②下頜反射下頜反射消失，可見于三叉神經(jīng)下頜支或橋腦運動核損害，下頜反射亢進常見于雙側錐體束損害，如假性球麻痹等。三叉神經(jīng)檢查法1、面部感覺用針、棉絮及盛有冷、熱水的玻璃面神經(jīng)的分支BACK面神經(jīng)的分支BACK面神經(jīng)檢查法1、面部表情肌的功能

觀察兩側面部是否對稱，有無面部偏側萎縮或面肌痙攣。囑患者作皺額、蹙眉、閉眼、露齒、鼓頰及吹口哨等動作，注意額紋、鼻唇溝、口角兩側是否對稱。昏迷患者可分別重壓兩側眶上切跡，注意面肌收縮是否對稱。2、舌前2/3味覺的測試

準備糖、鹽、醋、奎寧溶液，于紙上寫“甜、咸、酸、苦”字樣。囑患者伸舌，以棉簽蘸試劑涂于或滴在一側舌面上，舌不能縮進，感到味道后用手指紙板上字樣，不識字者舉手示意。試另一側必需漱口后再試。

面神經(jīng)檢查法1、面部表情肌的功能面神經(jīng)核的核上支配面神經(jīng)核的核上支配臨床意義①周圍性面癱一側周圍性面癱，患側鼻唇溝變淺或消失，眼裂變寬，口角偏向健側，露齒時更明顯，吹口哨及鼓腮不能，閉眼時麻痹側眼球上翻（或內轉），于角膜下方露出鞏膜的現(xiàn)象，稱為貝爾（Bell）征?；紭蚰X腫瘤或血管疾病的病人，因同時損害面與外展神經(jīng)核，故患側伴有外展神經(jīng)癱瘓；橋腦小腦角病變如聽神經(jīng)瘤、三叉神經(jīng)纖維瘤及蛛網(wǎng)膜炎等，伴有患側舌前2/3味覺障礙；內耳孔病變，因聽神經(jīng)同時受損，可伴有耳鳴、耳聾、也可出現(xiàn)淚腺、唾液腺分泌障礙；膝狀神經(jīng)節(jié)受損時，可出現(xiàn)淚腺分泌減少或消失；面神經(jīng)管受損時，由于鼓索神經(jīng)受損，可伴有舌前2/3味覺障礙、唾液分泌缺乏等。②中樞性面癱面神經(jīng)核上部接受兩側錐體束支配，面神經(jīng)核下部接受對側錐體束支配。當一側錐體束受損時，僅出現(xiàn)對側下組面肌癱瘓，但表情的神經(jīng)作用如微笑動作可以存在。臨床意義前庭蝸神經(jīng)通路小腦的絨球、結節(jié)和頂核前庭脊髓束脊髓管理肌張力和姿勢●前庭神經(jīng)節(jié)前庭蝸神經(jīng)通路小腦的絨球、結節(jié)和頂核前庭脊髓束脊髓管理肌張力前庭神經(jīng)與Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)及脊髓的連系前庭蝸神經(jīng)的中樞通路BACK(顳骨巖部)前庭神經(jīng)與Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)及脊髓的連系前庭蝸神經(jīng)的中樞通路B位聽神經(jīng)檢查法

一、

聽力（1）、單耳氣導骨導比較法(Rinne試驗)（2）、雙耳骨導比較法(Weber試驗)（3）、骨導敏度試驗（Schwabach試驗）二、前庭功能

（1）、自發(fā)現(xiàn)象檢查

自發(fā)性眼球震顫檢查法

自發(fā)性傾倒檢查（Romberg試驗）

定位試驗檢查（錯定物位征）

（2）、誘發(fā)現(xiàn)象檢查

溫度刺激試驗(冷熱水試驗)

旋轉試驗

(加速刺激試驗)位聽神經(jīng)檢查法

感音性耳聾和傳導性耳聾鑒別表

BACK感音性耳聾和傳導性耳聾鑒別表BACK左側前庭周圍性損害的癥狀左側前庭周圍性損害的癥狀①眩暈是外界環(huán)境旋轉或病人自身旋轉的感覺，是其身體尤其是頭部的空間位置感覺異常。內耳迷路或前庭神經(jīng)受損時，眩暈較重，病人感到身體或周圍景物向一定方向旋轉，并常伴有惡心、嘔吐、耳鳴及焦慮不安等；眼球震顫及身體傾斜亦較明顯。前庭神經(jīng)核受損時眩暈較輕，而眼球震顫較恒定?？梢娪谀X干腫瘤、外傷、炎癥等。②眼球震顫指眼球自發(fā)性或誘發(fā)性的左、右、上、下或轉動性較規(guī)律的擺動。發(fā)現(xiàn)眼球震顫時，注意其方向、強度、類型、振幅、速度及持續(xù)時間等。眼球震顫多由迷路、前庭神經(jīng)及小腦疾病所引起③閉目難立征右小腦疾病引起的傾倒，倒向患側，，頭位變動時，傾倒方向不變；由于耳性眩暈引起者，傾倒的方向與眩暈的方向相反，并隨頭位變動而改變。①眩暈是外界環(huán)境旋轉或病人自身旋轉的感覺，是其身體尤其是頭舌

咽

神

經(jīng)

的

纖

維

和

分

布BACK●舌

咽

神

經(jīng)

的

纖

維

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布BACK●迷

走

神

經(jīng)

的

纖

維

和

分

布BACK迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)迷

走

神

經(jīng)

的

纖

維

和

分

布BACK迷走神經(jīng)副交感舌咽、迷走神經(jīng)檢查法（1）、感覺（2）、運動（3）、味覺(舌后1/3味覺)(4)、反射意義一側舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)受損時，懸雍垂偏向健側，患者腭弓下垂，聲音嘶啞，吞咽嗆咳及咽反射消失等。雙側受損時，病人出現(xiàn)嚴重的吞咽嗆咳（食物由鼻孔嗆出）、發(fā)音困難（說話呈鼻音）、咽反射消失（軟腭呈松弛狀態(tài)），此為真性球麻痹。一側錐體束或皮質損害時，由于疑核受雙側錐體束支配，故不出現(xiàn)臨床癥狀。雙側受損時，則引起雙側軟腭麻痹、發(fā)音及吞咽不能，但存有較遲鈍的咽反射動作，稱為假性球麻痹；可伴有雙側面肌及四肢癱瘓、精神癥狀及腦干病理反射（掌頦、吸吮反射）等。舌咽、迷走神經(jīng)檢查法（1）、感覺副

神

經(jīng)

的

分

布BACK副

神

經(jīng)

的

分

布BACK副神經(jīng)檢查法1、胸鎖乳突肌檢查2、斜方肌檢查意義一側副神經(jīng)或其脊髓核受損時，同側胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓、萎縮。下頦轉向患側，用力向對側轉頭時無力，患側肩下垂，聳肩不能?？梢娪诩顾杩斩窗Y及肌萎縮性側束硬化癥等。雙側受損時，病人頭頸后仰及前屈無力，并常出現(xiàn)迷走神經(jīng)與舌咽神經(jīng)受損的癥狀?？梢娪陲B后窩、枕大孔區(qū)腫瘤、外傷和炎癥等。副神經(jīng)檢查法1、胸鎖乳突肌檢查舌

下

神

經(jīng)

的

纖

維

和

分

布BACK舌

下

神

經(jīng)

的

纖

維

和

分

布BACK舌下神經(jīng)檢查法囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動。核上性損害僅見伸舌向病灶對側偏斜；核性損害可見明顯的肌束顫動、伸舌向病灶側偏斜；核下性損害可見病側舌肌萎縮、伸舌向病灶側偏斜；雙側損害伸舌受限或不能。舌下神經(jīng)檢查法囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫三、運動系統(tǒng)檢查三、運動系統(tǒng)檢查組成起止行程交叉皮質脊髓束皮質核束錐體系何國棟

運動傳導路四肢肌軀干肌軀干肌中央前回中上2/3中央旁小葉前部中央前回下1/3內囊膝內囊后肢中腦：腳底中3/5腦橋基底部延髓錐體錐體交叉75％纖維皮質脊髓側束皮質脊髓前束沿途陸續(xù)離開錐體束，終止于軀體運動和特殊內臟運動8核。發(fā)動隨意運動四肢近端肌組成皮質脊髓束皮質核束錐體系何國棟運動傳導路四肢肌軀干肌運動傳導通路錐體細胞上運動神經(jīng)元錐體束皮質脊髓束皮質腦干束下運動神經(jīng)元顱神經(jīng)核及其纖維前角細胞及其纖維錐體束交叉運動傳導通路錐體細胞上運動神經(jīng)元錐體束皮質脊髓束下運動神經(jīng)元錐體束性質組成起止、行程、交叉換元支配范圍大腦皮層軀運中樞皮質腦干束皮質脊髓束內囊后肢

膝部中腦腳底腦橋基底部錐體延髓75%纖維錐體交叉沿途陸續(xù)離開錐體束終止于特內運

軀體運動腦神經(jīng)核脊髓前角運動細胞頭頸肌軀干四肢肌皮質脊髓側束皮質脊髓前束錐體束性質大腦皮層軀運中樞皮質腦干束內囊后肢膝部中腦支配特點舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核的下半只受對側錐體束支配，其余6個半核為雙側支配。脊髓前角運動細胞外側核受對側錐體束支配，內側核為雙側支配。錐體束損傷時，只有單側支配的核團才會產(chǎn)生癥狀。錐體束錐體束損傷癥狀:面神經(jīng)核【核上癱】舌下神經(jīng)核

核上癱對側上、下肢硬癱支配特點舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核的下半只受脊髓前角運動細胞外側核錐體系錐體束上神經(jīng)元下神經(jīng)元效應器損傷癥狀鑒別癱瘓肌張力腱反射病理反射淺反射肌萎縮痙攣性癱瘓(硬癱)遲緩性癱瘓(軟癱)亢進陽性(+)或消失無

(短期內不出現(xiàn))消失陰性(–)消失出現(xiàn)反射弧中斷錐體束對下神經(jīng)元的抑制性影響消失(錐體束損傷的確鑿證據(jù)嬰幼兒除外)(下神經(jīng)元不斷發(fā)放沖動保證肌肉的營養(yǎng)代謝)錐體系錐體束上神經(jīng)元下神經(jīng)元效應器損癱瘓肌張力腱反射病理反射面神經(jīng)核核上癱面神經(jīng)核

核下癱舌下神經(jīng)核

核上癱錐體束損傷癥狀口角歪向患側舌尖歪向健側面神經(jīng)核核上癱面神經(jīng)核舌下神經(jīng)核核上癱錐體束口角歪向患側【錐體外系】錐體系以外的運動傳導路，協(xié)助錐體系更好地完成隨意運動。特點

發(fā)生古老。多次中繼，聯(lián)系復雜，形成若干反饋通路。功能

調節(jié)肌張力。自動整體姿勢（完成無意識習慣性動作)。維持調節(jié)

配合錐體系，協(xié)調肌群運動，糾正隨意運動的誤差，確保精細動作的完成。錐體外系可分為

1皮質—紋體—蒼白球系

⑴皮質—紋狀體—背測丘腦環(huán)路

⑵紋體—黑質環(huán)路⑶

蒼白球—底丘腦環(huán)路(P359)2皮質—腦橋—小腦系【錐體外系】錐體系以外的運動傳導路，協(xié)助錐體系特點發(fā)生古老環(huán)路①皮質紋體蒼白球系形成環(huán)路錐體外系紋體蒼白球系傳出網(wǎng)狀結構皮質—腦橋—小腦系環(huán)路②環(huán)路③環(huán)路皮質紋體蒼白球系錐體外系紋體蒼白球系傳出網(wǎng)狀結構皮質四、感覺系統(tǒng)檢查四、感覺系統(tǒng)檢查大腦中央后回丘腦延髓（丘系交叉平面）脊髓丘腦束脊髓后索后根（痛溫覺）皮膚粘膜感受器觸覺肌腱關節(jié)感受器（深