液體治療的選擇晶體液與膠體液課件

液體治療的選擇晶體液與膠體液液體治療的選擇晶體液與膠體液1目錄重癥液體復蘇的基本概念與原則1晶晶體液在重癥液體復蘇的優(yōu)勢與不足2膠體液在重癥液體復蘇的優(yōu)勢3目錄重癥液體復蘇的基本概念與原則1晶晶體液在重癥液123減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放改善微循環(huán)及臟器灌注，改善組織氧供迅速恢復有效循環(huán)血容量5良好的安全性，不影響下一步治療4減少多臟器功能不全綜合征（MODS）6為臨床治療爭取時間核心目的改善微循環(huán)及臟器灌注重癥液體復蘇的目的123減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放改善微循環(huán)及臟器灌注，改善組織概念生理功能概念指溶液中的溶質(zhì)分子或離子均小于1nm，或一束光通過時不出現(xiàn)反射現(xiàn)象生理功能晶體液可擴充功能性細胞外液，保持細胞外液容量及維持電解質(zhì)平衡。輸注后保留在血管內(nèi)的比例較少，大部分晶體液會轉(zhuǎn)移到血管外滯留在細胞間隙中晶體膠體溶液中溶質(zhì)分子或離子大于1nm而在100nm以下，分子量在10000道爾頓以上，或一束光通過時出現(xiàn)光反射現(xiàn)象，稱為膠體膠體液在毛細血管壁通透性正常時存留在血管內(nèi)，可提高血管內(nèi)膠體滲透壓，維持有效血容量晶體液與膠體液的概念與生理作用概念生理概念指溶液中的溶質(zhì)分子或離子均小于1nm，或一束光通原則膠體液是重癥液體復蘇的不可或缺的選擇尚無大型、前瞻性、多中心、隨機對照研究結論對選擇復蘇液體的種類提供指導性意見膠體液具有良好的微循環(huán)保護及器官灌注作用，是重癥患者液體復蘇的常規(guī)選擇對于危重病人液體復蘇，晶體液由于其價格低廉及普遍可得，臨床常作為膠體液的重要輔助選擇重癥液體復蘇選擇的現(xiàn)狀與原則原則尚無大型、前瞻性、多中心、隨機對照研究結論對選擇復蘇液體目錄液體復蘇的基本概念與原則1晶晶體液在重癥液體復蘇的優(yōu)勢與不足2膠體液在重癥液體復蘇的優(yōu)勢3目錄液體復蘇的基本概念與原則1晶晶體液在重癥液體復蘇的優(yōu)晶體液的優(yōu)勢擴容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能

過量能很快在組織和血管之間重分布價格低廉

優(yōu)勢晶體液的優(yōu)勢擴容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能過組織間隙的水腫肺功能的損傷減少毛細血管內(nèi)的血流量分布容積明顯大于膠體液難維持穩(wěn)定的容量擴張引起明顯的血液稀釋導致膠體滲透壓下降達終點指標用量大更明顯水腫晶體液的主要問題組織間隙的水腫分布容積明顯大于膠體液晶體液的主要問題正常：肺泡中O2與CO2交換O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O肺水腫：肺中的水份增加了O2

轉(zhuǎn)移的距離。同時H2O稀釋了O2

,導致O2不能輸送入血管O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管O2O2O2O2晶體液治療易導致肺水腫影響氣體交換正常：肺泡中O2與CO2交換O2O2O2O2O2O2O2肺泡單純補充晶體液難以改善微循環(huán)灌注障礙

020406080100120基礎值低血容量輸入RL液畢30min60min90min240min微循環(huán)血流量肝臟腎臟胃腸道WangP.etal.CircShock1990;32(4):307-318單純補充晶體液難以改善微循環(huán)灌注障礙

02040608010*與限制組相比，P<0.05并發(fā)癥常規(guī)組（N=75）限制組（N=77）感染傷口感染吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫肺炎泌尿道感染膿血癥1135217*2330心血管62腸梗阻20*ARDS20死亡00并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)2313*Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

常規(guī)晶體補液增加術后并發(fā)癥*與限制組相比，P<0.05并發(fā)癥常規(guī)組限制組感染心血管62259143分鐘休克治療時晶體液的復蘇時間長259143分鐘休克治療時晶體液的復蘇時間長目錄液體復蘇的基本概念與原則1晶體液在重癥液體復蘇的優(yōu)勢與不足2膠體液在重癥液體復蘇的優(yōu)勢3目錄液體復蘇的基本概念與原則1晶體液在重癥液體復蘇的優(yōu)膠體液的優(yōu)勢快速補充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時間對凝血功能無明顯的影響改善微循環(huán)與組織灌注體內(nèi)容易代謝和排出無過敏反應和組織毒性膠體液的優(yōu)勢快速補充血容量，增加組織灌注膿毒癥患者，n=106，隨機分為6%羥乙基淀粉組和乳酸林格液組，96個小時動態(tài)觀察中心靜脈壓（8-12cmH2O為正常）敗血癥患者，隨機分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液治療，6小時后觀察其毛細血管流量。達到擴容效力和安全性的最佳平衡點CritCareMed2006;34:2456–2462.迅速恢復有效循環(huán)血容量各擴容劑25ml/kg輸注12-15分鐘，檢測3h后各擴容劑對血容量的影響白介素1-β（pg/mg）膠體液擴量效率高且改善微循環(huán)及臟器灌注晶晶體液在重癥液體復蘇的優(yōu)勢與不足分子量130KDa，初始擴容效力100%,維持時間4-6小時。2003;96:1572-7功能性毛細血管密度（改變%）晶體液在重癥液體復蘇的優(yōu)勢與不足小鼠，n=21，經(jīng)脂多糖灌注形成微循環(huán)內(nèi)毒素血癥模型，隨機分三組，兩組分別經(jīng)羥乙基淀粉、生理鹽水輸液，另一組不作處理，24小時動態(tài)觀察功能性毛細血管密度。CritCareMed2006;34:2456–2462.Anesthesiology,1995;82:975-982膠體液的組織氧合作用優(yōu)于晶體液%膿毒癥患者，n=106，隨機分為6%羥乙基淀粉組和乳酸林格液膠體液用于重癥液體復蘇的隨機對照研究兩組受試者分別在15min內(nèi)放血900ml，然后在5~7min內(nèi)分別輸注乳酸林格液或6%羥乙基淀粉各1000ml快速補充血容量，增加組織灌注膠體液較晶體液更有效維持敗血癥氧合膠體液較晶體液更有效維持膿毒癥

肺毛細血管通透性和保護肺組織而美國FDA于2007年12月更是批準萬汶?可以安全用于0-2歲嬰幼兒。膠體液較晶體液更好改善內(nèi)毒素血癥微循環(huán)同時H2O稀釋了O2,導致O2不能輸送入血管晶體液與膠體液均存在不同的優(yōu)勢與不足肺水腫：肺中的水份增加了O2轉(zhuǎn)移的距離。而美國FDA于2007年12月更是批準萬汶?可以安全用于0-2歲嬰幼兒。血漿容量增加(mL/kg)分子量130KDa，初始擴容效力100%,維持時間4-6小時?？焖傺a充血容量，增加組織灌注微循環(huán)灌注改善和上皮細胞腫脹減輕。膠體液的擴容作用優(yōu)于晶體液CritCareMed2006;34:2456–2462.各擴容劑25ml/kg輸注12-15分鐘，檢測3h后各擴容劑對血容量的影響*P<0.028血漿容量增加(mL/kg)121086420-2白蛋白25mL/kg右旋糖苷25mL/kg明膠25mL/kgHES25mL/kgNaCl25mL/kg對照0mL/kg膠體液用于重癥液體復蘇的隨機對照研究膠體液的擴容作用優(yōu)于晶體膠體液較晶體液更有效的增加血容量和心輸出量短時間內(nèi)快速輸入膠體液，較之快速輸注晶體液能更有效增加血容量和心輸出量。ANESTHANALG.2003;96:1572-7兩組受試者分別在15min內(nèi)放血900ml，然后在5~7min內(nèi)分別輸注乳酸林格液或6%羥乙基淀粉各1000ml606468727680心率（bpm）入選放血后051015202530min乳酸林格液6%羥乙基淀粉0200400600800100012001400擴容量（ml）051015202530時間（min）P<0.001P<0.05膠體液較晶體液更有效的增加血容量和心輸出量短時間內(nèi)快速輸入膠膠體液較晶體液對敗血癥患者更有效擴容

毛細血管流量806040200乳酸林格液羥乙基淀粉基線6小時P＜0.05敗血癥患者，隨機分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液治療，6小時后觀察其毛細血管流量。SHOCK2004；21,：336–341膠體液較晶體液對敗血癥患者更有效擴容

毛細血管流量80604膠體液較晶體液更有效維持敗血癥氧合SHOCK2004；21,：336–341靜脈血氧飽和度806040200乳酸林格液羥乙基淀粉基線6小時P＜0.05敗血癥患者，隨機分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液治療，6小時后觀察其靜脈血氧飽和度。膠體液較晶體液更有效維持敗血癥氧合SHOCK2004；2膠體液較晶體液更快恢復膿毒癥血流動力學024487296010080604020P=0.003羥乙基淀粉（N=55）乳酸林格液（N=51）非正常中心靜脈壓患者比例（%）小時膿毒癥患者，n=106，隨機分為6%羥乙基淀粉組和乳酸林格液組，96個小時動態(tài)觀察中心靜脈壓（8-12cmH2O為正常）96小時后羥乙基淀粉組患者中心靜脈壓基本恢復正常，而乳酸林格組仍有20%的患者未恢復正常NENGLJMED2008;358:125-39膠體液較晶體液更快恢復膿毒癥血流動力學02448729601膠體液較晶體液更有效維持膿毒癥

肺毛細血管通透性和保護肺組織Ml/kg90807060504030201007.51530肺毛細血管通透性（ug/g）生理鹽水對照羥乙基淀粉乳酸格林液10987643210肺損傷評分生理鹽水對照羥乙基淀粉乳酸林格液5P＜0.01P＜0.05豚鼠，隨機分為四組。一組以生理鹽水為對照，另四組施盲腸結扎穿刺以造成膿毒癥模型，經(jīng)不同處理后的肺毛細血管通透性及肺損傷評分。Anesthesia

2007；104：624-3015膠體液較晶體液更有效維持膿毒癥

肺毛細血管通透性和保護肺組織膠體液較晶體液更有效抑制膿毒癥炎癥細胞因子1801601401201008060402007.51530白介素1-β（pg/mg）生理鹽水對照羥乙基淀粉乳酸林格液200ml/kg2001501005007.51530腫瘤壞死因子（pg/mg）生理鹽水對照羥乙基淀粉250ml/kgP＜0.01豚鼠，隨機分為四組。一組以生理鹽水為對照，另四組施盲腸結扎穿刺以造成膿毒癥模型，經(jīng)不同處理后測其炎癥細胞因子。Anesthesia

2007；104：624-30乳酸林格液膠體液較晶體液更有效抑制膿毒癥炎癥細胞因子180160140膠體液較晶體液更好改善內(nèi)毒素血癥微循環(huán)Anesthesiology2002;97:460–70小鼠，n=21，經(jīng)脂多糖灌注形成微循環(huán)內(nèi)毒素血癥模型，隨機分三組，兩組分別經(jīng)羥乙基淀粉、生理鹽水輸液，另一組不作處理，24小時動態(tài)觀察功能性毛細血管密度?；€30分鐘3小時4小時8小時24小時200-20-40-60-80-100-120功能性毛細血管密度（改變%）羥乙基淀粉生理鹽水對照P＜0.05膠體液較晶體液更好改善內(nèi)毒素血癥微循環(huán)Anesthesiol膠體較晶體液組織氧合更有利，并改善微循環(huán)AnesthAnalg.2001;93:405-9.P<0.050-40-804080120基線術中60min術中120min術畢術后1天晶體與膠體治療組織氧供差異與基線差異（%）乳酸林格液6%羥乙基淀粉N=42與晶體液比較，膠體液可以更好的改善組織氧合ptiO2。微循環(huán)灌注改善和上皮細胞腫脹減輕。膠體較晶體液組織氧合更有利，并改善微循環(huán)AnesthAnaAnesthesiology.與晶體液比較，膠體液可以更好的改善組織氧合ptiO2。初始10-20ml應緩慢輸入，密切觀察患者情況膠體液較晶體液對敗血癥患者更有效擴容敗血癥患者，隨機分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液治療，6小時后觀察其靜脈血氧飽和度。肺水腫：肺中的水份增加了O2轉(zhuǎn)移的距離?？焖傺a充血容量，增加組織灌注限制性液體復蘇與EGDT是重癥液體復蘇的現(xiàn)代觀點晶體液與膠體液均存在不同的優(yōu)勢與不足同時H2O稀釋了O2,導致O2不能輸送入血管快速補充血容量，增加組織灌注重癥液體復蘇的基本概念與原則上，或一束光通過時出現(xiàn)光反射現(xiàn)象，稱為膠體依據(jù)個體特征適當適時選用液體類型重癥液體復蘇的基本概念與原則膠體液較晶體液更有效改善嚴重膿毒血癥預后白蛋

白組生理

鹽水組RRP值28天內(nèi)死亡率創(chuàng)傷患者81/59659/5901.360.06嚴重膿毒血癥185/603217/6150.870.09急性呼吸窘迫綜合征24/6128/660.930.72SAFE研究亞組分析n=6997，收入ICU的休克患者，隨機分為生理鹽水及4%白蛋白兩組進行擴容，治療28天，主要終點為全因死亡率NEnglJMed2004;350:2247-56SAFE研究表明，對重癥或創(chuàng)傷患者晶膠療效及安全性相似，

但對嚴重膿毒血癥膠體有進一步降低死亡率的傾向白蛋白生理鹽水存活比率1.00.90.80.70.60.00412162024828天總體Anesthesiology.膠體液較晶體液更有效改善嚴重膿重癥液體復蘇膠體液與晶體液比例原則：膠體為主，晶、膠并用，各盡其能研究人群液體比值Brunkhorst,2008嚴重敗血癥或休克羥乙基淀粉與晶體1:1.3McIntyre,2008FINESS感染性休克羥乙基淀粉與晶體1:1.0膠體液用于重癥液體復蘇的隨機對照研究重癥液體復蘇膠體液與晶體液比例原則：膠體為主，晶、膠并用，各小結限制性液體復蘇與EGDT是重癥液體復蘇的現(xiàn)代觀點晶體液與膠體液均存在不同的優(yōu)勢與不足依據(jù)個體特征適當適時選用液體類型晶體液快速補充細胞外液但存在諸多不良反應膠體液擴量效率更高且改善預后晶體液快速補充細胞外液但存在諸多不良反應改善微循環(huán)及臟器灌注是重癥液體復蘇的核心膠體液擴量效率高且改善微循環(huán)及臟器灌注重癥液體復蘇應以膠體液與晶體液相結合，但以膠體液為主要選擇（建議晶膠比：1:1~2）小結限制性液體復蘇與EGDT是重癥液體復蘇的現(xiàn)代觀點晶體液目錄萬汶?——人工膠體研發(fā)的前沿產(chǎn)品萬汶?——擴容效力與安全性的平衡點容量效力穩(wěn)定，易于掌控保護腎功能不影響凝血功能過敏反應發(fā)生率低12萬汶?——全球唯一可用于0-2歲嬰幼兒的人工膠體3目錄萬汶?——人工膠體研發(fā)的前沿產(chǎn)品萬汶?——擴容效力與快速補充血容量，增加組織灌注晶體液在重癥液體復蘇的優(yōu)勢與不足重癥液體復蘇膠體液與晶體液比例*與限制組相比，P<0.各擴容劑25ml/kg輸注12-15分鐘，檢測3h后各擴容劑對血容量的影響NENGLJMED2008;358:125-39CritCareMed2006;34:2456–2462.2003;96:1572-7CritCareMed2006;34:2456–2462.常規(guī)晶體補液增加術后并發(fā)癥McIntyre,2008肺水腫：肺中的水份增加了O2轉(zhuǎn)移的距離。保留在血管內(nèi)的比例較少，大部分晶體液會轉(zhuǎn)移到血管外滯留在細胞間隙中非正常中心靜脈壓患者比例（%）常規(guī)晶體補液增加術后并發(fā)癥萬汶?的特點萬汶?來自蠟質(zhì)玉米淀粉分子量130KDa，初始擴容效力100%,維持時間4-6小時。達到擴容效力和安全性的最佳平衡點快速補充血容量，增加組織灌注萬汶?的特點萬汶?來自蠟質(zhì)玉米淀萬汶?是唯一可用于0-2歲嬰幼兒的人工膠體正因為其卓越的安全性：在歐洲，2004年1月萬汶?獲準可以安全地用于兒童；在中國，2004年12月萬汶?也獲準可以安全地用于兒童；而美國FDA于2007年12月更是批準萬汶?可以安全用于0-2歲嬰幼兒。萬汶?是唯一可用于0-2歲嬰幼兒的人工膠體正因減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放膠體液的擴容作用