護(hù)理查房膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

2011年１0月30日范文秀瘤膠質(zhì)惡性細(xì)胞疾別名:多形性膠母細(xì)胞,成膠質(zhì)細(xì)胞,惡性膠質(zhì)瘤、一.疾病概述膠質(zhì)母細(xì)胞瘤就是星形細(xì)胞腫瘤中惡性程度最高得膠質(zhì)瘤屬ＷＨＯⅣ級(jí)腫瘤位于皮質(zhì)下,成浸潤性生長,常侵犯幾個(gè)腦葉,并侵犯深部結(jié)構(gòu),還可經(jīng)胼胝體波及對(duì)側(cè)大腦半球。發(fā)生部位以額葉最多見,其她依次為顳葉、頂葉,少數(shù)可見于枕葉/丘腦與基底節(jié)等。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在神經(jīng)上皮性腫瘤中22.3%,有報(bào)告占內(nèi)瘤得102次于星形細(xì)胞瘤而后第２位。本病主要發(fā)生于成人,尤其３0一50歲多見,男性明顯多于女,約—３:。好發(fā)年齡4０—45。因有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤與繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤得分子發(fā)生機(jī)制不同。原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤得分子改變以EGFR得擴(kuò)增與過量表達(dá)為主,而繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤則以p５3得突變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。癥狀體征膠質(zhì)母細(xì)胞瘤生長速度快、病程短,%～0％患者病程在3~6個(gè)月,病程超過1僅1０%。病程較長者可能由惡性程度低得星形細(xì)胞瘤演變而來。個(gè)別病例因腫瘤出,可呈卒中樣發(fā)病由于腫瘤生長迅速,腦水腫廣,顱內(nèi)壓增高癥狀明顯,幾乎全部病人都有頭痛、嘔吐、視盤水腫。有頭(73％)、精神改變(57％)、肢體無(51%)吐(3９％)礙3３%)與言語障礙(32％)性織,造成一系列得局灶癥狀,病人有不同程度得偏癱、偏身感覺障礙、失語與偏盲等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)偏癱(70％)、腦神經(jīng)損(68％)、偏身感覺障礙(4４%)與偏盲(39％)。癲癇得發(fā)生率較星形細(xì)胞瘤與少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤少見,約3３%得病人有癲癇發(fā)作約20％得病人表現(xiàn)淡漠癡呆智力減退等精神癥狀。診斷檢查診斷:根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢,一般可以做出診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查:腰穿多提示壓力增高,腦脊液蛋白含量增高及白細(xì)胞增多,少數(shù)病例特殊染色有時(shí)可發(fā)現(xiàn)脫落得腫瘤細(xì)胞腰穿時(shí)病人顱內(nèi)壓較高應(yīng)注意防止腦疝得形成。?其她輔助檢查?.放射性核素檢查診斷陽性率較星形細(xì)胞瘤為高,病變局部顯示放射性濃區(qū)。2、T描腫瘤呈邊界不清得混合密度病灶,其中多有瘤內(nèi)出血所致高密度表現(xiàn)但鈣化者較少,瘤內(nèi)壞死及囊性變呈低密度影,而使其形態(tài)呈多形性,病灶周圍多數(shù)腦水腫較,腫瘤與腦組織無明顯邊界腦室常被壓迫變,變形或封,中線結(jié)構(gòu)常向?qū)?cè)移位。3MRI檢查腫瘤在T1加權(quán)像上低號(hào),T2W像為高號(hào)得界不得腫瘤影,與鄰近腦組織不容易區(qū)分,占位效應(yīng)十分明顯、腫瘤內(nèi)若有較大得壞死區(qū)則呈更低信,若有出血呈高信號(hào)。胼胝體常受累,中線結(jié)構(gòu)如縱裂池可變形、變窄或移位腫瘤在T2加權(quán)像呈混雜信,以高信號(hào)為,散在性分布低與等信號(hào)。注射后腫瘤十分顯著得對(duì)比增強(qiáng)使得腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)有明確得分界,且好發(fā)在腦深,就是較表現(xiàn)?疾病治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤以手術(shù)放療化療及其她綜合治療為主手術(shù)應(yīng)做到在不加重神經(jīng)功能障礙得前提下盡可能多地切除腫瘤,擴(kuò)大腫瘤切除范圍既可以有效地內(nèi)減壓,又能減輕術(shù)后腦水腫,減低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥得發(fā)生率。腫瘤約有1/邊界比較清楚手術(shù)可做到肉眼全切除;另2/３呈明顯浸潤性,與正常腦組織分不出明顯界限,如果位于額葉前部顳葉前部或枕葉,可將腫瘤連同腦葉一并切,使術(shù)后有一個(gè)比較大得空,這樣效果較好如果腫瘤位于重要功能語言中樞或運(yùn)動(dòng)中樞),除,對(duì)位于腦干基底神經(jīng)節(jié)及丘腦得腫瘤可在顯微鏡下嚴(yán)格做到切除腫瘤,計(jì),膠質(zhì)母細(xì)胞瘤得手術(shù)死亡率不到1%,術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥得發(fā)生率在10％以內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)后可再次手,再次手術(shù)得死亡率及術(shù)后并發(fā)癥均無增加每個(gè)患者均應(yīng)行術(shù)后常規(guī)放療,也可合并應(yīng)用化療或免疫治療近來有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)后即進(jìn)行放療, 在放療后每隔2個(gè)月化療1次,同時(shí)予以免疫治療,可使部分病人獲得較長時(shí)間得緩解期。病史介紹52床,索,男5歲8月,病員“頭痛10天,加重伴右側(cè)肢體肌體無力4天收入我,病員神志清,雙瞳等大形圓mm,對(duì)光放射遲鈍,右側(cè)肢體肌力IV級(jí),側(cè)肢體肌力Ｖ級(jí),病員于1０月１8日在全麻下行左顳占位病變切除術(shù),術(shù)后呈嗜睡狀,予重癥監(jiān)護(hù),禁食,持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù),中流量吸氧,頭部傷口敷料干燥固定,保留尿管及創(chuàng)腔引流管通常固,持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在4-79mmHg、予股靜脈置管,無面癱,舌癱,四肢肌力V予脫水,利尿,消炎,止血,恢復(fù)腦功能及靜脈滴注抗癲癇藥物治,予10月１９日改禁食為流質(zhì)飲,10月24日拔除保留尿,創(chuàng)腔引流管及停止顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān),術(shù)后體溫在３６度38度之間,10月25日停重癥監(jiān)護(hù)改為一級(jí)護(hù).相關(guān)檢:自帶MRI示-左顳占;10月18日CT示—術(shù)區(qū)少量積,左顳葉腦水;１0月20日病理檢查-膠質(zhì)母細(xì)胞WＯ級(jí)。題題.痛:、標(biāo):、施:了解患者頭痛得部位與性質(zhì);病情永許得情況下抬高床頭10—15度;密切觀察伴隨得癥狀與體征,出現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;分析頭痛引起得原因,指導(dǎo)患者分散注意力以提高痛閥;對(duì)不能忍受得疼痛,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物或脫水藥;遵醫(yī)囑控制顱內(nèi)高壓。效果評(píng)價(jià):患者未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高得癥狀;訴少許頭痛、能忍。2.有受傷得危險(xiǎn):與右側(cè)肢體無力;癲癇發(fā)生有關(guān)、護(hù)理目標(biāo):患者無意外損傷。護(hù)理措施:協(xié)助患者改變體位時(shí),動(dòng)作輕穩(wěn),方法正確;對(duì)躁,精神障礙得患者予專人守護(hù),必要時(shí)給鎮(zhèn)靜藥物;癲癇發(fā)作時(shí),正確得使用牙墊,勿強(qiáng)行按壓肢體,以免舌咬傷及骨折;做好日常得生活護(hù)理;嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋得使用指針,正確方法,防止?fàn)C傷與凍傷。效果評(píng):患者無意外損傷。術(shù)后護(hù)理問題1.清理呼吸道低:與后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽放射減弱有關(guān)。護(hù)理目:病人無痰鳴,無呼吸道堵塞及窒息得發(fā)生。護(hù)理措:清醒得患者指導(dǎo)并鼓勵(lì)咳嗽、咳;保持病房清,室溫在18－22度,濕度在5０％60％;化;道暢,每2脫,以利于引流;吸痰前先給予純氧得吸入,每次吸痰不超過1５秒,防止腦缺氧,對(duì)意識(shí)障礙、吞咽困難放射障礙,備氣管切開包于床旁。效果評(píng):患者血氧飽與度大于97%呼吸道無痰鳴,肺部無啰音、2潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)出:與術(shù)中血管損傷或止血不徹,術(shù)后用力咳,排便或煩,低氧或過速過量補(bǔ)液有關(guān)。護(hù)理目:警惕顱內(nèi)出血先,及早發(fā),及早處理。護(hù)理措:顱內(nèi)出血就是最危險(xiǎn)得并發(fā),多出現(xiàn)在術(shù)后2—8小時(shí),所以病員術(shù)后全麻清醒、血壓平穩(wěn)者應(yīng)臺(tái)高床頭１５－3０度,吸氧、以利顱腦靜脈回流,減輕腦水腫保持呼吸道及排便通,避免用力咳嗽與煩,如患者煩躁疼痛不能忍受排除顱高壓后可以適當(dāng)?shù)媒o予鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、觀察患者得意識(shí)、瞳孔、況,度,２4入量,好T檢查以確定出血部位及出血量;再次做好手術(shù)準(zhǔn)備。效果評(píng)價(jià):患者無顱內(nèi)出血危象。3。潛在并發(fā)-—腦水腫:與術(shù)中腦組織受壓、移位有關(guān)、護(hù)理目標(biāo):腦水腫表現(xiàn)減輕或被控制。護(hù)理措施:遵醫(yī)囑術(shù)前晚服用鎮(zhèn)靜劑,保證睡眠充足;遵醫(yī)囑在術(shù)前及術(shù)后服用激素,并向患者說明目得為減輕術(shù)后腦水;遵醫(yī)囑予口服甘油3０ml每天3次,以脫水、降低顱內(nèi)壓;密切觀察病情變化,出血異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;患者出現(xiàn)頭痛嘔吐,遵醫(yī)囑靜脈快速輸入甘露醇12—250ｍl或者靜脈推注利尿劑,以降低顱內(nèi)壓。效果評(píng):患者腦水腫有所減,目前甘露醇2５0mｌQ６H輸入。4潛在并發(fā)-—癲:與術(shù)中病變切除部位有關(guān)。護(hù)理目:癲癇發(fā)作減少或者得到控,患者無繼發(fā)性損傷、護(hù)理措施:患者臥床休息,減少體力消耗,使代謝率降低;高流量輸氧,保持呼吸道通暢,以防止腦缺;物,如,消因;理;護(hù);創(chuàng),防止舌后墜造成呼吸道梗阻、觀察發(fā)作過程有無意識(shí)改變,發(fā)作時(shí)間,持續(xù)時(shí),抽搐開始部位,向哪一側(cè)擴(kuò)展,抽后肢體有無癱瘓,發(fā)作前后瞳孔變化,有無大小便失禁等情況;抽搐發(fā)作時(shí)由于肢體與軀干肌肉劇烈抽動(dòng),因此不要用力壓迫抽搐肢,以免產(chǎn)生肢體得肌肉拉傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位等。醫(yī)護(hù)人員要保護(hù)病人至清醒為止全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作時(shí)按醫(yī)囑立即給予注射抗癲癇藥物,病情嚴(yán)重時(shí)要補(bǔ),采取積極營養(yǎng)措施。效果評(píng):患者無癲癇發(fā)作、5、潛在并發(fā)癥——肺部感:與病員全,咳嗽反應(yīng)減,呼吸功能受損有關(guān)。護(hù)理目:患者不發(fā)生感;感染征象及時(shí)被發(fā),得以控制。護(hù)理措:保持呼吸道通暢,加強(qiáng)氣道管理就是防止肺部感染最有效得措施,術(shù)后密切觀察呼吸、咳嗽、咳痰、肺部變化情況、每日檢查血?dú)夥治?鼓勵(lì)清醒患者作適當(dāng)?shù)每人?咳痰,對(duì)全麻未醒得或者昏迷患者及時(shí)清理呼吸道分泌物,每２h翻身拍背１,利于痰液排,給予氧氣吸,以提高血氧飽與度減輕腦水,合理使用抗菌藥,減少感染率。效果評(píng):病員術(shù)后7天體溫小于38度;6潛在并發(fā)癥——應(yīng)激性消化道出:與顱腦手術(shù)直接或者間接得引起內(nèi)分泌得改,術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素均導(dǎo)致胃腸粘膜痙攣性出血粘膜屏障損,發(fā)生潰瘍與出血有關(guān)、護(hù)理目:消化道出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處,患者無窒息。護(hù)理措:色,無出血盡早進(jìn)食或者管飼營養(yǎng)液,保護(hù)胃粘膜減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生:有出血者給予禁,保護(hù)胃粘膜并用止血?jiǎng)?、效果評(píng):患者無消化道出血先;無窒息。7、有引流異常得可:與引流袋得位置過高、過低、引流管脫出、扭曲有關(guān)、護(hù)理目:維持各引流管得通;患者無引流不當(dāng)而加重病情。護(hù)理措:創(chuàng)腔引流管術(shù)后48小時(shí)內(nèi)引流袋置于頭部創(chuàng)腔一致得位置,以免創(chuàng)腔內(nèi)一定得液體壓力,避免腦組織移位;48小時(shí)后逐漸放低引流袋,使創(chuàng)腔內(nèi)得液體較快引流,以消滅局部死腔、防止顱內(nèi)壓增高;與腦室相通得創(chuàng)腔,應(yīng)適當(dāng)抬高引流,以免引流量過多。效果評(píng):未造成引流不,無引流袋過高、過低、8潛在并發(fā)-—顱神經(jīng)損:與腫瘤侵犯使神經(jīng)受;術(shù)中牽拉及術(shù)后3天顱神經(jīng)反應(yīng)性水腫有關(guān)、護(hù)理目:顱腦神經(jīng)損傷癥狀程度減輕。護(hù)理措:根據(jù)腫瘤侵犯得部位不同受損神經(jīng)不同采取相應(yīng)得護(hù)理措,術(shù)后做入水,膜;者囑患者多作空吞咽動(dòng)作與發(fā)音練習(xí),每天５—6次將食物做成糊狀,協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè),放入后用匙背輕壓舌部以刺激吞咽,反復(fù)多次訓(xùn)練;對(duì)于面神經(jīng)損傷者給予神經(jīng)營養(yǎng)藥配合針,每天按摩5—6次;對(duì)于聽力減退,護(hù)理人員及家屬經(jīng)常與其溝,每天聽音,廣播,音量由強(qiáng)到,由弱到,反復(fù)多次。效果評(píng):患者無面癱、眼瞼閉合不全、視物模糊、飲水嗆咳、吞咽困難。9潛在并發(fā)癥——泌尿系損傷及感染:與患者術(shù)后需臥床休息5-７天,需留置尿管有關(guān)。護(hù)理目:患者不發(fā)生感;感染及損傷及早發(fā),得以控制。護(hù)理措:每天會(huì)陰部與尿管護(hù)理2次,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛,觀察小便得顏色、性質(zhì)、量,妥善固定引流管并留一定長度,避免改變體位時(shí)牽拉而損傷尿道,定期作尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查。效果評(píng)價(jià):患者無感染及損傷。１0、有營養(yǎng)不良得可能:與吞咽障礙而不能進(jìn)食、機(jī)體修復(fù)需要量增加有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):患者得營養(yǎng)需要得到滿足、護(hù)理措施:術(shù)后第二天患者清醒無嘔吐無吞咽功能障礙者給予少量流質(zhì)飲食;者,２4小食;腹瀉、胃腸道出血情況,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,癥狀緩解后給予少量流質(zhì)試喂,若無異常,逐漸增加吃數(shù)及量,過渡到高蛋白飲食;保證胃腸道營養(yǎng)得熱卡;保證輸液及靜脈營養(yǎng)得通,遵醫(yī)囑每日輸入脂肪乳。效果評(píng):病員體重?zé)o變化。１1、有皮膚受損得可:與傷口疼痛而不能自行改變體位有關(guān)。護(hù)理目:患者無皮膚損傷。護(hù)理措:評(píng)估患者營養(yǎng)皮膚情;定時(shí)協(xié)助患者改變體,并按摩骨隆突,及時(shí)更換汗?jié)?尿濕,滲濕得衣被,并及時(shí)沫洗局部,患者皮膚瘙癢,應(yīng)適當(dāng)?shù)眉s束雙手,以免抓傷皮,加強(qiáng)飲食改善營,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。效果評(píng):患者無皮膚得損傷。12。恐:與治療護(hù)理操;疾病不良預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目:患者能正確采取減輕恐懼得方;恐懼減輕。護(hù)理措:鼓勵(lì)患者表達(dá)并耐心傾聽其恐懼得原,評(píng)估其程;向患者介紹治愈病例,樹立其信心;減少與消除引起恐懼得醫(yī)源性因素,如治療、護(hù)理前耐心解釋其目得,指導(dǎo)患者配合;避免患者直接著搶救與死亡患者得場面及時(shí)鼓勵(lì)患者得進(jìn)步。效果評(píng):患者得恐懼有所減輕。13知識(shí)缺:與相關(guān)知識(shí)了解少有關(guān)、護(hù)理目:對(duì)疾病得認(rèn)識(shí)度增加、護(hù)理措:給家屬與病人講解顱內(nèi)壓監(jiān)測得目得就是為了及時(shí)監(jiān)測顱內(nèi)壓得情況,以便提供病情動(dòng)態(tài)信息,指導(dǎo)治療;以及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤得健康宣教,相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)出院宣教指導(dǎo)家屬制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃實(shí),在訓(xùn)練中保護(hù)患,防止跌倒摔傷;及時(shí)鼓勵(lì)患者得微小進(jìn),調(diào)動(dòng)患者康復(fù)訓(xùn)練得積極性加強(qiáng)心理護(hù)理鼓勵(lì)患者積極配合治療、效果評(píng):患者對(duì)疾病有一定得認(rèn)知。四.健康指導(dǎo)1樹立恢復(fù)期得信,對(duì)疾病要有正確得認(rèn)識(shí)避免因精神因素而引起疾病得變化。加強(qiáng)全身支持療法。多進(jìn)高蛋白食,保證良好得營養(yǎng)。2。按時(shí)服藥,切忌自行停藥,尤其就是抗癲癇藥物。定時(shí)門診隨訪,了解病情