壓瘡課件-教學課件

壓瘡的預防及護理新進展

--陳春梅用心聽壓瘡的預防及護理新進展

1相關理論概念原因預防及護理相關理論概念22016年美國國家壓瘡專家組(NPUAP)蔣琪霞，劉云成人壓瘡預測和預防實踐M南京：東南大學出版社，2009:7-9

Definition

壓瘡定義2016年美國國家壓瘡專家組(NPUAP)蔣琪霞，劉云成人3壓瘡（PI）的最新定義壓瘡Pressuresore是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆處或與其他醫(yī)療設備有關的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。又稱壓力性損傷。壓瘡（PI）的最新定義壓瘡4

附加的壓力性損傷定義

醫(yī)療器械相關性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)以下分期系統(tǒng)進行分期。

粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導致相應部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。 附加的壓力性損傷定義

醫(yī)療器械相關性壓力性損傷：該概念5壓瘡最新分期Phase5-6Phase1Phase2Phase3Phase4

3期壓瘡全層皮膚受損可有潛行和竇道4期壓瘡全層皮膚缺失累及肌肉、肌腱常見潛行和竇道1期壓瘡皮膚完整指壓不變白的紅斑2期壓瘡真皮層部分缺失伴真皮層暴露NPUAP分期不可分期？深部組織損傷期壓瘡最新分期Phase5-6Phase1Phase2Ph6Page

7壓瘡TA1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整

局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。Page7壓瘡TA1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整

局部7Page

8壓瘡最新分期2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露

部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導致。該分期不能用于描述潮濕相關性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。Page8壓瘡最新分期2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露

8Page

9壓瘡最新分期3期：全層皮膚缺失

全層皮膚缺失，常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷。可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口?？赡軙霈F(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。Page9壓瘡最新分期3期：全層皮膚缺失

全層皮膚缺失9Page

10壓瘡最新分期4期：全層皮膚和組織缺失

全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。

Page10壓瘡最新分期4期：全層皮膚和組織缺失

全層10Page

11壓瘡最新分期深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色

完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結構，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。Page11壓瘡最新分期深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白11圖片展示，引入課題圖片展示，引入課題12常見的病因、高危因素Commoncausesandriskfactors常見的病因、高危因素Commoncausesandri131、力學因素三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力對局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因原因垂直壓力1、力學因素三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力對局部組14

2、皮膚受潮濕或排泄物的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因2、皮膚受潮濕或排泄物的刺激皮膚經(jīng)常受到汗15

原因3.全身營養(yǎng)障礙:營養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個重要因素4.年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪的萎縮變薄

5.體溫升高

6.矯形器械使用不當原因3.全身營養(yǎng)障礙:營養(yǎng)狀況是影響壓瘡16評估壓瘡危險因素的

最佳時機和頻率目前公認應早期24-48h進行評估頻率1次/天，或者1次/周但發(fā)生變化時要及時評估也有研究建議：ICU患者1次/天普通病房1次/天評估壓瘡危險因素的

最佳時機和頻率17量表使用目的科學預測壓瘡發(fā)生危險降低護理風險—

告知、預防采取有效措施預防壓瘡護士進行自我保護的依據(jù)存入護理文件合理分配醫(yī)療護理資源提高護理質量體現(xiàn)護理工作價值：主動性量表使用目的科學預測壓瘡發(fā)生危險18好發(fā)部位好發(fā)部位19易被忽視的壓瘡（一）引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管等）氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部及固定面罩時面部的壓痕血壓袖帶形成的皮膚受損、電極片造成的皮膚破損易被忽視的壓瘡（一）引流管壓迫周圍組織20易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過高致水皰（如何固定和撕膠布）協(xié)助患者翻身時造成骶尾部反復剪切力，形成皮膚撕裂性損傷手術過程中體位性壓瘡肥胖患者皮膚皺褶處易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過高致水皰（如何固定和21如何預防呢？絕大多數(shù)壓瘡是能夠預防的，科學精心的護理可將壓瘡的發(fā)生率降到最低程度！評估采取預防措施壓瘡，我們要把你攔在門外??！1高?；颊?危險因素3易患部位（準確敘述）如何預防呢？絕大多數(shù)壓瘡是能夠預防的，科學精心的護理可將壓瘡22壓瘡的預防措施避免局部組織長期受壓避免摩擦力和剪切力的作用保護患者皮膚促進皮膚血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育一定要做到呀！關鍵點壓瘡的預防措施避免局部組織長期受壓一定要做到呀！關鍵點23護理現(xiàn)狀:

國內衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審質量年檢查將壓瘡作為護理質量的標準之一，并視為未提供一個符合標準的護理行為證據(jù)。

國外患者及家屬發(fā)生壓瘡提出起訴并要賠償?shù)陌咐找嬖黾?。護理現(xiàn)狀:國內衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審質量年檢查將壓24壓瘡在美國發(fā)生率：綜合醫(yī)院10%老人護理院25%肢體癱瘓60%每年100萬病人發(fā)生壓瘡每年治療壓瘡花費10億美元每年6萬壓瘡病人因合并癥死亡壓瘡在美國發(fā)生率：25壓瘡在中國國內觀點壓瘡完全可以預防，院內壓瘡發(fā)生的標準為０。除不許翻身特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準擴大。壓瘡在中國國內觀點26國內外護理對壓瘡的觀點

國外護理的觀點認為：壓瘡一部分是可以預防的，但并非全部護理不當確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當國內外護理對壓瘡的觀點國外護理的觀點認為：壓瘡一部分是可以27預防壓瘡新理念預防壓瘡新理念預防壓瘡新理念預防壓瘡新理念28翻身--減壓

注意300900翻身--減壓

注意30090029預防壓力的誤區(qū)

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈預防壓力的誤區(qū)分隔式氣圈30康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床正確的翻身手法康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床正確的翻身手31預防剪切力的困惑應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？?。ǎ?0°，＜30′）蕎麥墊\海綿墊\自制水墊預防剪切力的困惑應盡量使床頭抬高的角度減32壓瘡預防中的誤區(qū)

預防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。壓瘡預防中的誤區(qū)

預防壓力的誤區(qū)不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周331.頻繁、過度清潔皮膚壓瘡預防中的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑預防摩擦力的誤區(qū)1.頻繁、過度清潔皮膚壓瘡預防中的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮34壓瘡預防中的誤區(qū)

預防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。壓瘡預防中的誤區(qū)

預防潮濕的誤區(qū)35壓瘡局部處理原則Principle-assessment?-target?-dressing?評估傷口情況選擇合適的敷料確定治療目標

了解各種敷料的特性和效力壓瘡局部處理原則Principle評估傷口情況選擇合適的敷料36記錄格式：長（cm）

×寬（cm）

×深（cm）頭腳表面測量：以縱軸為長，橫向為寬，測量創(chuàng)面最寬最長處深度測量：將無菌消毒長棉簽直接放入傷口最深處，測量棉簽與皮膚表面平齊點到棉棒頭的距離即為傷口的深度傷口評估：測量表面、深度壓瘡的評估和記錄staging記錄格式：長（cm）×寬（cm）×深（cm）頭表面測量：37頭12

腳

右

3

頭潛行

6至9點間1.5cm深左

9竇道4點方向5cm深612潛行：指傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋裝空穴，無法用肉眼見到的深部被破壞的組織。測量方法：同傷口深度測量方法，沿傷口四周邊緣逐一測量。竇道：周圍皮膚以傷口基部形成的空間，有盲端。記錄方法：鐘表式描述法。如骶尾部有一壓瘡傷口,大小為10cm*4cm*5cm，在6～9點之間有1~2cm潛行，創(chuàng)面50%呈黃色，50%呈紅色傷口評估：測量潛行、竇道頭右頭潛行左竇道612潛行：指傷口皮膚邊緣與傷口床之38壓瘡ppt課件--幻燈片39傷口滲出液的描述：量：干:沒有可見的濕潤濕潤:第一層敷料少量滲液潮濕:第一層敷料大量浸漬飽和:第一層敷料濕透至外敷料；性狀：血性，漿液性，膿性；顏色：黑色、紅色、淡紅色、淡黃色、黃色、黃綠色，綠色，褐色等；氣味：傷口感染所產(chǎn)生的（惡臭、腥臭、腐臭）。傷口評估傷口滲出液的描述：傷口評估40新型傷口敷料在壓瘡各期的臨床應用

沒有一種敷料具備所有理想敷料的特點，也沒有哪一種敷料適用于一個創(chuàng)面的各個階段。4臨床處理processing新型傷口敷料在壓瘡各期的臨床應用4臨床處理41壓瘡ppt課件--幻燈片421期壓力性損傷（此期為可逆性改變）更換時間:1周應用透明輔料粘貼或者水膠體敷料，在發(fā)紅及容易受到摩擦部位各期壓瘡的臨床處理processing1期壓力性損傷（此期為可逆性改變）更換時間:1周應用透明輔料43臨床II期壓瘡直徑>5mm處理方法：1注射器抽出水泡內液體2生理鹽水擦拭3粘貼水膠體敷料2期壓力性損傷敷料變白需更換臨床II期壓瘡直徑>5mm處理方法：2期壓力性損傷敷料變白需443期壓力性損傷

處理方法：