強直性脊柱炎早期診治新進展

強直性脊柱炎早期診治新進展第1頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月做

人

挺

好第2頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

然而，某些疾病卻使得人們挺不起腰桿第3頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

強直性脊柱炎（AS）

Ankylosing

spondylitis第4頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）

AS是一種慢性炎癥性疾病，其病因不明，主要累及中軸骨，不過四肢骨骼也可明顯受累。其病變主要發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)的滑膜關(guān)節(jié)、軟骨關(guān)節(jié)以及肌腱和韌帶的骨骼附著點，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形。

早期主要病變發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)，尤其是下1/3。包括關(guān)節(jié)面模糊、骨質(zhì)侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)骨性強直。發(fā)生在脊柱的病理改變有：椎體邊緣骨質(zhì)侵蝕、方形椎體、骨橋形成或骨性連接、椎間韌帶骨化等。第5頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月強直性脊柱炎（AS）的發(fā)病階段第6頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月可控性1、早期診斷a.臨床表現(xiàn):癥狀、體征b.實驗室檢查：CRP、ESR、HLA-B27、血清RF、血常規(guī)、尿常規(guī)、IgA、c.影像學診斷:X線檢查、CT檢查、MRI檢查、超聲檢查、同位素（核醫(yī)學）

2、早期治療：一般治療、西藥治療、生物制劑、中藥治療第7頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月2001年全國AS研討會議診斷方案

1．臨床表現(xiàn):(1)腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適;或不對稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎。癥狀持續(xù)≥6周(2)夜間痛或晨僵≥0.5h(3)活動后緩解(4)足跟痛或其他肌腱附著點病(5)虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史(6)AS家族史或HLA-B27陽性(7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀第9頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月2.影像學或病理學:(1)雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ級(2)雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ級(3)CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級者,可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和(或)廣泛脂肪沉積,尤其動態(tài)增強檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強強度>20%,且增強斜率10%/min者(4)骶髂關(guān)節(jié)病理學檢查顯示炎癥者3．診斷:符合臨床標準第1項及其他各項中的3項,以及影像學、病理學標準之任何一項者,可診斷AS

第10頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床癥狀一、骨骼系統(tǒng)癥狀：AS可侵犯滑膜性關(guān)節(jié)、軟骨性關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱本身及其在骨的附著部，從而引起相應(yīng)部位的臨床癥狀。二、非骨骼系統(tǒng)癥狀：AS作為一種全身性慢性炎癥性疾病，除了累及脊柱、外周關(guān)節(jié)和肌腱/韌帶附著點外，還可累及其他器官。第11頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月骨骼系統(tǒng)癥狀（一）骶髂關(guān)節(jié)最早為骶髂關(guān)節(jié)炎，后發(fā)展至腰骶部、胸椎及頸椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但無神經(jīng)系體征。下腰痛可從一側(cè)轉(zhuǎn)至另一側(cè)，直腿抬高試驗陰性。直接按壓骶髂關(guān)節(jié)或?qū)⑵渖煺?，可引起疼痛。有時只有骶髂關(guān)節(jié)炎的X線征而無癥狀和體征。第12頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月骨骼系統(tǒng)癥狀（二）腰椎下腰痛及活動受限多是腰椎受累和骶髂關(guān)節(jié)炎所致。早期為彌漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)均受限。腰椎棘突壓痛，腰背椎旁肌肉痙攣。后期有腰背肌萎縮。第13頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月骨骼系統(tǒng)癥狀（三）胸廓胸椎腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和側(cè)胸痛，胸部擴張受限。胸痛為吸氣性，可因咳嗽、噴嚏加重。主要由于肋椎關(guān)節(jié)、肋骨肋軟骨連接處、胸骨柄關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)受累。胸廓擴張度較正常人降低50%以上。第14頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月骨骼系統(tǒng)癥狀（四）頸椎早期可為頸椎炎，由胸腰椎病變上行而來?？砂l(fā)生頸-胸后凸畸形，頭部固定于前屈位。頸后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)可受限?？捎蓄i椎部疼痛，沿頂部向頭部放射，神經(jīng)根痛可放射至頭和臂。有頸部肌肉痙攣，最后肌肉萎縮。個別患者癥狀始自頸椎，逐漸向下波及胸椎和腰椎，稱Bechterew病。第15頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月骨骼系統(tǒng)癥狀（五）周圍關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)受累率為肩和髖40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，極少累及手。肩和髖關(guān)節(jié)活動受限較疼痛突出，早期滑膜炎期，即活動受限，隨著病變進展，出現(xiàn)軟骨退變，關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)纖維化，關(guān)節(jié)強直。第16頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月非骨骼系統(tǒng)癥狀（一）心臟病變脊柱炎較重并有全身和周圍關(guān)節(jié)病患者，心臟病變常見。表現(xiàn)為主動脈瓣閉鎖不全、心臟擴大和房室傳導阻滯，并可發(fā)生阿-斯綜合征。第17頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月非骨骼系統(tǒng)癥狀（二）眼部病變結(jié)膜炎和虹膜炎的發(fā)病率可達25%，眼部侵犯在周圍關(guān)節(jié)病變者較常見。病程越長，發(fā)生虹膜炎的機會越多。第18頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月物理檢查（一）Schober’stest如圖：從髂后上脊連線的中點向上、向下分別作一標記，令患者雙腿站直彎腰，如上下兩標記之間的間距增加少于4cm,即為(+).

10cm5cm第19頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月物理檢查(二)

胸廓活動度檢查：在第4肋間隙測量，深呼、吸之胸圍差<5cm，為陽性。

第20頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月物理檢查(三)Patrick’stest

(4字試驗)該試驗方法是將一條腿折曲、外展并外旋，如果受檢者出現(xiàn)疼痛，可診斷Patrick'stest陽性.AnillustrationofPatrick'stest第21頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查疾病活動期，82℅左右的病人有血沉增快，半數(shù)以上的病人血清C-反應(yīng)蛋白增高，42℅的病人有輕度低色素性貧血。90℅以上的患者HLA-B27（+）。其他相關(guān)實驗室檢查有助于診斷及鑒別診斷。第22頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查CRP是第一個被發(fā)現(xiàn)的急性期反應(yīng)蛋白，大量證據(jù)表明AS病情活動與CRP相關(guān)。ESR也是一種非特異性急性時相指標，敏感性還是特異性方面都不及CRP。HLA-B27在脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病中發(fā)揮重要作用，但是必須注意，只有少數(shù)HLA-B27陽性患者患病，不能根據(jù)是否存在HLA-B27而確定或排除AS的診斷。第23頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查RF陽性有利于排除AS，RF陰性有利于支持AS的診斷AS患者可表現(xiàn)為血色素下降，白細胞偏低，血小板增多，因此，有必要在AS治療中定期檢測血常規(guī)。AS患者尿檢異常并不少見，較輕的僅表現(xiàn)為鏡下血尿，嚴重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿。AS的腎臟損害國內(nèi)以IgA腎病多見，而國外繼發(fā)性腎淀粉樣變較多見，最終可導致腎功能衰竭。因此,對AS患者應(yīng)進行常規(guī)尿液檢查，甚至尿微量白蛋白，24h尿蛋白定量等，從而早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害。第24頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查AS患者的血小板活化功能明顯高于正常人，且與病情的多項活動指標變化相似，可出現(xiàn)外周血CD62P與CD63存在過高表達。AS患者不僅IgA水平明顯升高，而且其血清濃度與疾病活動相關(guān)，因此，血清IgA水平也可作為評價AS活動性的指標之一。第25頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學檢查影像學檢查是診斷及隨訪AS必不可少的方法。X線平片、CT、MRI及超聲各有其優(yōu)缺點。根據(jù)文獻報道，目前用于早期AS診斷的影像學檢查手段主要是MRI。第26頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學檢查（一）X線檢查：骨盆正位片頸椎正側(cè)位全脊柱正側(cè)位片第27頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月骶髂關(guān)節(jié)炎的X線征分級：0級正常。Ⅰ級可疑骶髂關(guān)節(jié)炎。Ⅱ級骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵蝕病變，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。Ⅲ級骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊不清，有侵蝕病變伴關(guān)節(jié)間隙消失。Ⅳ級關(guān)節(jié)完全融合，呈強直狀態(tài)，伴有或無殘存的硬化。第28頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

I級為可疑變化；第29頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月II級可見輕度異常，局限性侵蝕、硬化，

關(guān)節(jié)間隙無改變。

第30頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

III級為明顯異常，中度或進行性骶髂關(guān)節(jié)炎，并伴以下一項(或多項)變化:侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強直。第31頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

IV級為嚴重異常，完全性關(guān)節(jié)強直。第32頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月骨盆片示骶髂關(guān)節(jié)未見異常。MR增強冠狀位掃描示連接關(guān)節(jié)的纖維組織強化，另見右側(cè)髂骨的關(guān)節(jié)面下骨髓水腫的強化。第33頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月A：T1WI顯示光滑的右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面（星號），但左側(cè)的髂骨面軟骨下骨可見帶狀的低信號形成（箭頭），其邊緣不規(guī)則，提示骨炎的存在。B：增強掃描顯示骶骨與髂骨關(guān)節(jié)間隙軟骨的強化（箭頭），并向關(guān)節(jié)囊的前、后部延伸（箭），髂骨韌帶附著處亦見強化。C：X線平片關(guān)節(jié)輪廓未見異常。第34頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月正常的脊柱序列第35頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月AS脊柱序列的變化AS的主要癥狀是疼痛、活動困難或僵硬，因而影響脊柱的序列。還可出現(xiàn)脊柱的非功能性椎體旋轉(zhuǎn)。第36頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月頸椎正位/側(cè)位片

在病變早期，當頸椎局部疼痛時，可引起局部肌肉痙攣。這時，由于肌肉的收縮，可以導致頸椎單個椎體的輕微旋轉(zhuǎn)，在正位平片上可以顯示兩個椎體和棘突的反向偏移，在側(cè)位片上可出現(xiàn)頸椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突間隙的分離重疊，也可證實椎體的旋轉(zhuǎn)。這是正常頸椎活動不可能出現(xiàn)的。第37頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月頸椎正位/側(cè)位片第38頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學檢查（二）

CT檢查第40頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月aI級為可疑變化

bII級可見輕度異常，局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無改變；

cIII級中度或進行性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強直；

dIV級嚴重骶髂關(guān)節(jié)強直第41頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

骶髂關(guān)節(jié)的CT檢查提高了對本病的早期診斷率。（骶髂關(guān)節(jié)掃描+MPR斜冠狀位重建）骶骨端：軟骨下骨硬化、單或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙＜2mm、軟骨下骨侵蝕、關(guān)節(jié)強直。第42頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

女性，35歲，強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)急性期后患者顯示關(guān)節(jié)面下的骨髓改變，左側(cè)明顯。

第43頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月左圖：CT矢狀位重建圖像顯示椎體終板的硬化與骨質(zhì)侵蝕。

中圖：CT冠狀位重建顯示椎體相鄰的韌帶骨贅和骨橋形成。

第44頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學檢查（三）

MRI檢查

MRI較X線平片和CT的主要優(yōu)勢在于可以顯示軟組織及活動期炎性改變，可證實骶髂關(guān)節(jié)炎在早期破壞結(jié)構(gòu)前的改變和累及部位，顯示其急性或慢性改變，骨髓水腫、關(guān)節(jié)旁水腫、軟骨炎性改變及骨髓內(nèi)脂肪沉積等AS的異常表現(xiàn)。第45頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月MRI常規(guī)掃描：T1WI/T2WI/T2WI+FS/PDWI/

評價軟骨的序列。橫軸位/冠狀位/矢狀位MRI檢查：特殊掃描技術(shù)①薄層3D梯度回波序列3D-FFE②磁化傳遞對比成像MTC③增強掃描：橫軸位T1WI/冠狀位T1WI④動態(tài)增強血管成像（DNE-MRA）⑤彌散成像（DWI）及表觀彌散系數(shù)（ADC）目的意義：能顯示滑膜早期病變，并能評估活動性。第46頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月MR亮角征男性，31歲，確診AS，T1WI、T2WI矢狀位像顯示L1-L4椎體前后角多個邊緣銳利的三角形“亮角征”—ModictypeII型(如箭頭所示)第47頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月Modic改變腰椎終板的Modic改變，一般分為三種類型：I型：在T1加權(quán)像上為低信號，在T2加權(quán)像上為高信號。其病理意義是正常的造血骨髓被纖維血管骨髓所替代。II型：在T1加權(quán)像上為高信號，在T2加權(quán)像上為等信號。其病理意義是正常的造血骨髓被脂肪骨髓所替代。

III型：在T1和T2加權(quán)像上均為低信號。其病理意義是正常造血骨髓被硬化骨所替代。第48頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月這種在MRI壓脂序列上表現(xiàn)的多發(fā)椎體炎（>3個)及嚴重椎體炎，或輕、中度的椎體后部的病灶，年齡在50歲以下者強烈提示AS早期病變FS-T2WI（fat-saturatedT2-weightedimage）第49頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

26-year-oldmanwithearlyactivesacroiliitis.

AandB,STIR(A)andfat-saturatedfastspin-echoT2-weighted(B)imagesshowhyperintenselesionsconsistentwithbonemarrowedemainsacralandiliacaspectsofsacroiliacjoints.BoneMarrowEdema第50頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月C,Contrast

enhancedT1-weightedimageshowsenhancementinlesions.第51頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月D–F,Lesionsarehyperintenseondiffusion-weightedimagesatbvaluesof1,000(D),600(E),and100(F)s/mm

2.第52頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

Fig.2—34-year-oldwomanwithchroniclowbackpainofmechanicalorigin.Sacroiliacjointsandsubarticularareaswerenormal.

A,Black-and-whiteapparentdiffusioncoefficient(ADC)mapshows12regionsofinterest(ROIs)placedinsubarticularsurfaceofsacroiliacjoints.

B,ColorADCmapshowsADCvaluesofROIsinnormal-appearingareas.

apparentdiffusioncoefficient(ADC)第53頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月Fig.3—26-year-oldmanwithearlyactivesacroiliitis.A,Black-and-whiteapparentdiffusioncoefficient(ADC)mapshowsplacementofregionsofinterestoveraffectedareas.B,ColorADCmapshowsincreasedADCvaluesinaffectedareas(lesions).

apparentdiffusioncoefficient(ADC)第54頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月全身MRI

全身（包括整個中軸骨、肩關(guān)節(jié)和骨盆）MRI檢查可以有效評估早期AS患者（可疑或確診）炎癥病變的發(fā)生部位、分布。根據(jù)Baraliakos等研究，與頸、腰椎相比較，脊柱關(guān)節(jié)炎在胸椎更為常見。經(jīng)采用STIR序列發(fā)現(xiàn)，頸椎、胸椎及腰椎的ModictypeI改變分別為26%,74%,24%。其中T7–T8最常受累。第55頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月男性，28歲，后背部痛7個月，懷疑早期AS。冠狀位MR見骶髂關(guān)節(jié)受侵，松質(zhì)骨水腫。矢狀位見胸椎椎體前緣骨質(zhì)侵潤。第56頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

男性，30歲，被確診為AS（持續(xù)背痛7年，BASDAI4.8,HLAB27陽性).矢狀位STIR顯示胸腰椎的炎癥（如箭頭所示）。L4棘突旁的軟組織炎癥(如弧形箭頭所示)第57頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

AS是最常見的脊柱關(guān)節(jié)炎。由于信號強度的差異，TIWI，T2WI，STIR,FST2WI,等序列能夠?qū)υ缙邝诀年P(guān)節(jié)的炎癥改變做出有效的評價。目前，很多研究都采用這些序列來評估病變。為了實現(xiàn)對本病病理過程的功能成像，這些年來，CET1WI

及DWI也已經(jīng)被廣泛使用。大多數(shù)研究表明：上述各種方法都被證明對顯示組織的微觀結(jié)構(gòu)很有價值，CET1WI及DWI對急性炎癥的量化評估、療效評估比TIWI及DWI，T2WI，STIR及FST2WI更為敏感。第58頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月彩超檢查超聲檢查顯示，SA骶髂關(guān)節(jié)炎以多血流信號為主，血流阻力指數(shù)（RI）較低。骶髂關(guān)節(jié)的血流豐富程度及RI分級指標可做為AS的診斷指標，但對活動性評估價值不大。第59頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月SPECT骨顯像對強直性脊柱炎的臨床診斷

99m锝-亞甲基二膦酸鹽全身骨關(guān)節(jié)顯像對判斷強直性脊柱炎病變骨質(zhì)的代謝活躍程度和病變程度以及評估骨質(zhì)病變范圍有一定價值。第60頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月骶髂關(guān)節(jié)穿刺診斷早期強直性脊柱炎

為了提高AS的早期診斷可能性,對于那些可疑的、不確定的,影像學檢查有一定變化而臨床表現(xiàn)明顯,實驗室指標高度懷疑的、可能AS0,可以考慮做骶髂關(guān)節(jié)穿刺、滑膜病理檢查。CT導引下骶髂關(guān)節(jié)穿刺,定位準確,該部位也無重要的神經(jīng)血管,一般很安全。第61頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月AS與其他骶髂關(guān)節(jié)疾病鑒別1.類風濕性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于40-60歲女性，常為多關(guān)節(jié)發(fā)病，受累關(guān)節(jié)呈對稱性、大小關(guān)節(jié)皆可受累，較多侵及上肢小關(guān)節(jié)，但很少累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，骨質(zhì)疏松改變比AS明顯。2.骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：常為一側(cè)發(fā)病，且以破壞為主，軟骨下硬化不明顯，身體其他部位可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。3.致密性髂骨炎：病變僅侵犯髂骨，有硬化帶與正常骨質(zhì)分界明顯，很少形成骨性強直。第62頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷小結(jié)

綜上所述，AS的早期診斷中，臨床癥狀、體征、實驗室檢查、X線、CT、MRI

、SPECT和CT引導下骶髂關(guān)節(jié)穿刺各有特點，具有一定的特異性。

影像學檢查作為其診斷方法之一，具有重要優(yōu)勢。X線檢查費用相對低廉，可以做為篩查的基本手段。MRI較X線及CT能更早發(fā)現(xiàn)病變和發(fā)現(xiàn)更多的病變，但在檢查費用方面與X線及CT相比不具有優(yōu)勢。SPECT費用更為昂貴，創(chuàng)傷大，僅做為補充手段。CT引導下骶髂關(guān)節(jié)穿刺屬于有創(chuàng)檢查。因此，影像學的綜合檢查對病變的早期確診具有重要價值。當臨床實驗室指標提示AS時，首選X線檢查，篩選可疑部位，再進一步行CT或MRI檢查，必要時行骶髂關(guān)節(jié)穿刺確診。根據(jù)患者的情況以及醫(yī)院設(shè)備配置的情況將多種檢查方法充分結(jié)合，可為AS的早期診斷和治療提