行縱膈腫瘤切除術(shù)的麻醉體會課件

副腫瘤性天皰瘡患者縱膈腫瘤切除術(shù)的麻醉體會1編輯版ppt副腫瘤性天皰瘡患者縱膈腫瘤切除術(shù)的麻醉體會1編輯版ppt會診請求2015年7月10日，胸外科會診：患者男性，40歲初步診斷：副腫瘤性天皰瘡，Castleman病可能擬行手術(shù)：在全麻下行右后縱膈腫瘤切除術(shù)會診目的：口腔糜爛，評估麻醉風(fēng)險2編輯版ppt會診請求2015年7月10日，胸外科會診：2編輯版ppt會診請求會診要點(diǎn)：2、與麻醉相關(guān)病史的詢問1、了解病史3編輯版ppt會診請求會診要點(diǎn)：2、與麻醉相關(guān)病史的詢問1、了解病史3編輯會診一般情況：身高170cm，體重56kg主訴：口腔糜爛1月余，伴口唇水皰、雙眼結(jié)膜充血10天現(xiàn)病史：口腔潰瘍1月余，抗生素治療無效，10天前開始出現(xiàn)雙眼結(jié)膜充血，伴溢液，口唇皮膚出現(xiàn)水皰、糜爛，口腔內(nèi)多處大片糜爛，伴疼痛，胸部胸骨上窩有皮膚紅斑。近期體重減輕15kg。高血壓病史2年，最高160/110mmHg，口服依那普利治療，血壓控制在120/80mmHg左右家族史；父親因肺癌去世，母親高血壓病史；否認(rèn)皮膚病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史4編輯版ppt會診一般情況：身高170cm，體重56kg主訴：口腔糜爛1月會診實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC5.5×10^9/L，RBC4.04↓×10^12/L，Hb121↓g/L，Hct0.364↓，PLT439↑×10^9/L血清：ESR39↑mm/h，CRP12.2↑mg/dL血生化：前白蛋白100↓mg/L，ALT171↑IU/L，AST91↑IU/L，白蛋白22↓g/L，白球比例0.51↓，腎功能、電解質(zhì)、心肌蛋白未見明顯異常ANA、ENA、ANCA、血清免疫固定電泳等免疫指標(biāo)均陰性心電圖：竇速，HR

107次/分，T波輕度改變心超未見明顯異常胸部CT增強(qiáng)：后縱隔內(nèi)占位5.6cm×5.3cm，與周圍結(jié)構(gòu)境界尚清晰，考慮Castleman病可能。上腹部CT增強(qiáng)：左側(cè)腎上腺稍增粗5編輯版ppt會診實(shí)驗(yàn)室檢查5編輯版ppt會診6編輯版ppt會診6編輯版ppt會診體格檢查體溫37.3°C，脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓135/87mmHg，神清、精神萎雙眼結(jié)膜充血，伴液性分泌物口腔內(nèi)多處大片糜爛，口唇皮膚水皰破潰、糜爛，有膿性分泌物及暗紅色血痂覆蓋，張口明顯受限；發(fā)音可軀干部可見泛發(fā)性紅斑，雙手足及甲周可見紅斑、水皰心肺功能：自訴心功能可，可爬3-4樓；屏氣試驗(yàn)33s；心率106次/分，血壓129/75mmHg7編輯版ppt會診體格檢查7編輯版ppt會診意見有無手術(shù)麻醉絕對禁忌需要做哪些術(shù)前用藥相關(guān)檢查是否完善是否需要備血麻醉時有何特殊準(zhǔn)備8編輯版ppt會診意見有無手術(shù)麻醉絕對禁忌8編輯版ppt會診意見病史敬悉，無絕對麻醉禁忌術(shù)前維持當(dāng)前的治療方案，適當(dāng)使用激素和免疫球蛋白，術(shù)中應(yīng)盡量避免擠壓腫大的瘤體請五官科會診，評估會厭、聲門、上呼吸道累及情況；行肺功能檢查。術(shù)前備血，血液需行相關(guān)抗體檢查。口腔糜爛，伴口唇水皰、雙眼結(jié)膜充血，誘導(dǎo)前備好吸引裝置，插管動作輕柔，可使用可視喉鏡插管，注意粘膜保護(hù)，術(shù)中及時吸出呼吸道分泌物和出血。術(shù)后視情況，可能需要呼吸機(jī)支持呼吸。9編輯版ppt會診意見病史敬悉，無絕對麻醉禁忌9編輯版ppt10編輯版ppt10編輯版ppt術(shù)前電子喉鏡檢查雙側(cè)聲帶充血，活動正常，會厭見潰瘍，分泌物較多11編輯版ppt術(shù)前電子喉鏡檢查雙側(cè)聲帶充血，活動正常，會厭見潰瘍，分泌物較術(shù)前麻醉討論診斷：副腫瘤性天皰瘡，高血壓2級術(shù)式：右后縱膈腫瘤切除術(shù)體位：左側(cè)臥位12編輯版ppt術(shù)前麻醉討論診斷：副腫瘤性天皰瘡，高血壓2級12編輯版ppt需關(guān)注的問題部分吸引與徹底吸引創(chuàng)面出血雙腔管與單腔管快誘導(dǎo)與慢誘導(dǎo)術(shù)畢拔管與帶管回ICU清醒拔管與麻醉下拔管13編輯版ppt需關(guān)注的問題部分吸引與徹底吸引創(chuàng)面出血13編輯版ppt術(shù)前麻醉討論麻醉注意事項(xiàng)

麻醉準(zhǔn)備

麻醉誘導(dǎo)

麻醉維持

術(shù)后蘇醒14編輯版ppt術(shù)前麻醉討論麻醉注意事項(xiàng)14編輯版ppt監(jiān)護(hù)及麻醉準(zhǔn)備患者入室后在相對完整的皮膚上貼電極，血壓計(jì)袖帶內(nèi)襯紗布避免損傷，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，HR106次/分，BP129/75mmHg，SPO296%（吸空氣）開放左側(cè)上肢外周靜脈（止血帶下墊紗布）準(zhǔn)備視可尼喉鏡、可視喉鏡、普通喉鏡，以及吸痰管、纖支鏡備用（胃管是否需準(zhǔn)備）15編輯版ppt監(jiān)護(hù)及麻醉準(zhǔn)備患者入室后在相對完整的皮膚上貼電極，血壓計(jì)袖帶術(shù)前麻醉討論麻醉注意事項(xiàng)

麻醉準(zhǔn)備

麻醉誘導(dǎo)

麻醉維持

術(shù)后蘇醒16編輯版ppt術(shù)前麻醉討論麻醉注意事項(xiàng)16編輯版ppt麻醉誘導(dǎo)面罩吸氧，靜注誘導(dǎo)藥物面罩加壓給氧插管固定機(jī)械通氣面罩去氮給氧，靜脈注射甲強(qiáng)龍40mg，地米10mg，咪達(dá)唑侖2mg，丙泊酚120mg，羅庫溴銨40mg，舒芬太尼20μg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)面罩加壓給氧，托下頜動作輕柔，但此過程中，口唇血痂仍有撕裂，出血約50mL，迅速短暫小心吸引視可尼喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)口插入ID7.0#普通單腔氣管導(dǎo)管一次成功，兩人配合操作距門齒23cm，用繃帶纏繞固定，繃帶下墊以凡士林紗布?？诖狡つw用紗布壓迫止血后，表面涂以金霉素眼膏，更換清潔紗布覆蓋。眼睛金霉素眼膏封住。，VCV模式機(jī)械通氣，VT450mL，R13次/分，I:E1:1.5，氧濃度100%，氧流量1.5L/分17編輯版ppt麻醉誘導(dǎo)面罩吸氧，靜注誘導(dǎo)藥物面罩去氮給氧，靜脈注射甲強(qiáng)龍418編輯版ppt18編輯版ppt術(shù)前麻醉討論麻醉注意事項(xiàng)

麻醉準(zhǔn)備

麻醉誘導(dǎo)

麻醉維持

術(shù)后蘇醒19編輯版ppt術(shù)前麻醉討論麻醉注意事項(xiàng)19編輯版ppt麻醉維持術(shù)中吸入地氟烷，MAC1.0，間斷靜脈追加舒芬太尼和羅庫溴銨維持麻醉，術(shù)中SPO2始終為100%平臥位氣道峰壓約18cmH2O，改左側(cè)臥位后，氣道峰壓約24cmH2O，ETCO235mmHg，最高達(dá)50mmHg腫瘤切除前，HR110次/分，BP80~100/45~60mmHg，腫瘤切除后予丙種球蛋白12.5g靜脈滴注，約30分鐘后，HR78次/分，BP105~125/65~75mmHg20編輯版ppt麻醉維持術(shù)中吸入地氟烷，MAC1.0，間斷靜脈追加舒芬太尼手術(shù)結(jié)果手術(shù)歷時約70分鐘，腫瘤位于隆突下水平，食管支氣管間，與右支氣管關(guān)系密切，完整切除瘤體，出血約400mL，尿量200mL術(shù)中補(bǔ)液：平衡液1000mL、生理鹽水250mL，琥珀酰明膠500mL、丙球250mL，總計(jì)2000mL麻醉藥用量：舒芬太尼45μg，羅庫溴銨52.5mg21編輯版ppt手術(shù)結(jié)果手術(shù)歷時約70分鐘，腫瘤位于隆突下水平，食管支氣管間22編輯版ppt22編輯版ppt術(shù)前麻醉討論麻醉注意事項(xiàng)

麻醉準(zhǔn)備

麻醉誘導(dǎo)

麻醉維持

術(shù)后蘇醒23編輯版ppt術(shù)前麻醉討論麻醉注意事項(xiàng)23編輯版ppt麻醉蘇醒注意事項(xiàng)術(shù)畢改平臥位，HR70次/分，距最后一次追加羅庫溴銨50分鐘后，予阿托品0.25mg靜推，減少氣道分泌物纖支鏡檢查氣道黏膜，未見明顯出血，吸除口腔積血?；颊咦灾骱粑謴?fù)后，口腔有較多血性分泌物，反復(fù)輕柔吸引，呼吸及吞咽反射恢復(fù)良好，潮氣量及呼吸頻率理想，予氨茶堿125mg靜滴分次予新斯的明（總量2mg）、阿托品（總量1mg），進(jìn)行肌松拮抗脫氧觀察SPO2，維持在94~96%，患者未完全清醒拔除氣管導(dǎo)管，囑患者避免劇烈咳嗽，觀察15分鐘，未見明顯出血，送回病房阿托品纖支鏡檢查新斯的明、阿托品拔管標(biāo)準(zhǔn)24編輯版ppt麻醉蘇醒注意事項(xiàng)術(shù)畢改平臥位，HR70次/分，距最后一次追加術(shù)后情況神清，反應(yīng)可，對答切題，肌力、呼吸、反射恢復(fù)良好，口腔及口唇皮膚無活動性出血HR71次/分，BP103/66mmHg，SPO298%（吸空氣）術(shù)后病理示：縱膈濾泡樹突細(xì)胞肉瘤25編輯版ppt術(shù)后情況神清，反應(yīng)可，對答切題，肌力、呼吸、反射恢復(fù)良好，口麻醉體會副腫瘤性天皰瘡（paraneoplasticpemphigus,PNP）一類自身免疫性皮膚病，常伴發(fā)淋巴增生性腫瘤致病機(jī)制：伴發(fā)腫瘤產(chǎn)生自身抗體主要表現(xiàn)：皮膚黏膜損害突出，尤其是頑固性口唇及口腔黏膜廣泛糜爛潰瘍部分PNP患者可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為阻塞性細(xì)支氣管炎，可引起呼吸衰竭和死亡26編輯版ppt麻醉體會副腫瘤性天皰瘡（paraneoplasticpem27編輯版ppt27編輯版ppt麻醉體會--術(shù)前評估縱隔腫瘤對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的壓迫情況、心肺功能氣道口腔受累情況：張口度判斷、電子喉鏡檢查評估上呼吸道受累情況，作好困難插管準(zhǔn)備激素應(yīng)用情況：術(shù)前和術(shù)中補(bǔ)充足量激素，避免應(yīng)激誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象28編輯版ppt麻醉體會--術(shù)前評估縱隔腫瘤對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的壓迫情況、心肺麻醉體會--氣道管理小型號普通氣管導(dǎo)管合理選擇插管工具防止誤吸術(shù)畢經(jīng)纖支鏡檢查氣道黏膜無出血29編輯版ppt麻醉體會--氣道管理小型號普通氣管導(dǎo)管29編輯版ppt麻醉體會--容量管理液體丟失量大于普通患者易發(fā)生大出血術(shù)前應(yīng)常規(guī)備血應(yīng)注意補(bǔ)充容量30編輯版ppt麻醉體會--容量管理液體丟失量大于普通患者30編輯版ppt麻醉體會--預(yù)防感染無菌操作：PNP患者存在多處創(chuàng)面，感染幾率高于常人自我保護(hù)：避免傷口接觸到患者體液31編輯版ppt麻醉體會--預(yù)防感染無菌操作：PNP患者存在多處創(chuàng)面，感染幾討論