臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)操作考核(上)課件

贛南醫(yī)學(xué)院臨床基本技能操作(上)----供臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)用贛南醫(yī)學(xué)院臨床基本技能操作(上)----供臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)用1規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)胸腔穿刺術(shù)病史采集體格檢查下一頁(yè)規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)胸腔穿刺術(shù)病史采集體格檢查下一頁(yè)2腹腔穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù)

心電圖監(jiān)測(cè)上一頁(yè)下一頁(yè)腹腔穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)心電圖監(jiān)測(cè)上一頁(yè)下一頁(yè)3物理降溫輸氧心肺復(fù)蘇術(shù)測(cè)量體溫上一頁(yè)下一頁(yè)物理降溫輸氧心肺復(fù)蘇術(shù)測(cè)量體溫上一頁(yè)下一頁(yè)4肌肉注射靜脈注射胃插管及胃腸減壓術(shù)穿、脫隔離衣上一頁(yè)下一頁(yè)肌肉注射靜脈注射胃插管及胃腸減壓術(shù)穿、脫隔離衣上一頁(yè)下5導(dǎo)尿術(shù)四肢關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)

上一頁(yè)結(jié)束導(dǎo)尿術(shù)四肢關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)上一頁(yè)結(jié)束6體格檢查返回菜單體格檢查返回菜單7規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。它是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實(shí)記錄。它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸診療情況的全過(guò)程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料；同時(shí)也是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。下一頁(yè)返回菜單規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形8規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)

病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。近幾年，我國(guó)衛(wèi)生部已對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)作出嚴(yán)格規(guī)范與要求，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料?；颊咭灿袡?quán)復(fù)印或復(fù)制門(mén)診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。因此，臨床醫(yī)師從實(shí)習(xí)醫(yī)師開(kāi)始，直至行醫(yī)的全過(guò)程，包括各級(jí)各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師都必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)定認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)病歷。上一頁(yè)下一頁(yè)規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是9規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)有嚴(yán)格的要求和規(guī)范，每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須遵循。1．病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順，書(shū)寫(xiě)工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書(shū)寫(xiě)不超過(guò)格線；在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。2．病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員(畢業(yè)后第一年)書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改病歷應(yīng)在72h內(nèi)完成。上一頁(yè)下一頁(yè)規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)有嚴(yán)格的要求和規(guī)范，每個(gè)執(zhí)10規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)3．病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)4，進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。5．實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，可不再寫(xiě)入院記錄，但上級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。6．門(mén)診病歷即時(shí)書(shū)寫(xiě)，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。7．住院病歷，人院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者人院后24h內(nèi)完成。

上一頁(yè)下一頁(yè)規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)3．病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水11規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)8．危急患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程及向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。9．病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。10．疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的規(guī)范要求。上一頁(yè)下一頁(yè)規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)8．危急患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶12規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)11．各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24h制和國(guó)際記錄方式。如2003年7月6日下午3點(diǎn)8分，可寫(xiě)成2003—07—06，15：08(月、日、時(shí)，分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0)。12．各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃“／”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫(xiě)楣欄(患者姓名，住院號(hào)、科別、床號(hào))及頁(yè)碼。13．各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。上一頁(yè)下一頁(yè)規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)11．各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急13規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)15．對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字：為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。上一頁(yè)下一頁(yè)規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)15．對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書(shū)面14規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)療美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。16．規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，一位數(shù)字一律用漢字。17．各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門(mén)別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。18．使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本、?？频娜?jī)?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門(mén)審批后，報(bào)省衛(wèi)生行政部門(mén)備案。上一頁(yè)返回菜單規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)療美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。上一頁(yè)15胸腔穿刺返回菜單胸腔穿刺返回菜單16腹腔穿刺術(shù)返回菜單腹腔穿刺術(shù)返回菜單17骨髓穿刺術(shù)返回菜單骨髓穿刺術(shù)返回菜單18腰椎穿刺術(shù)返回菜單腰椎穿刺術(shù)返回菜單19吸氧術(shù)返回菜單吸氧術(shù)返回菜單20心電圖監(jiān)測(cè)顯示、記錄和打印ECG波形和HR數(shù)字HR報(bào)警上下限。圖像凍結(jié)供仔細(xì)觀察和分析。數(shù)小時(shí)到24h的趨勢(shì)顯示和記錄。較高級(jí)的心電監(jiān)護(hù)儀可提供心律失常分析功能（早搏＞5次/分、心停搏4秒），如室性早次數(shù)報(bào)警功能和記錄；S-T段分析，診斷心肌缺血；ECG與除顫起搏器相組合。下一頁(yè)心電圖監(jiān)測(cè)顯示、記錄和打印ECG波形和HR數(shù)字下一頁(yè)21心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線上一頁(yè)下一頁(yè)心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線上一頁(yè)下一頁(yè)22心電監(jiān)測(cè)的操作正確放置電極片RA-右上、LA-左上、LL-左下。妥善固定導(dǎo)聯(lián)線，定時(shí)檢查線路及電極。原則上應(yīng)選擇顯示P波較好的導(dǎo)聯(lián)（II導(dǎo)聯(lián)）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。體外除顫時(shí)，必須留出心前區(qū)，以放置除顫電極板片。心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是通過(guò)感知R波的振幅反映心律的數(shù)字，因此，屏幕上的數(shù)字必須與病人的實(shí)際情況相結(jié)合進(jìn)行分析，不可完全信賴儀器。必要時(shí)描記標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)心電圖。返回心電監(jiān)測(cè)的操作正確放置電極片RA-右上、LA-左上、LL-左23物理降溫返回菜單物理降溫返回菜單2