急性冠脈綜合征護理課件

急性冠脈綜合征護理急性冠脈綜合征護理急性冠脈綜合征護理正常血管內(nèi)膜纖維斑塊形成穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂脂質(zhì)沉積管腔狹窄動脈粥樣硬化急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)：是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血壞死的一組嚴(yán)重進展性疾病譜。ACS概述2急性冠脈綜合征護理急性冠脈綜合征護理急性冠脈綜合征護理正常血1正常血管內(nèi)膜纖維斑塊形成穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂脂質(zhì)沉積管腔狹窄動脈粥樣硬化急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)：是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血壞死的一組嚴(yán)重進展性疾病譜。ACS概述2正常血管內(nèi)膜纖維斑塊形成穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂脂質(zhì)沉積管腔發(fā)病機制3發(fā)病機制3急性冠脈綜合征（ACS）的分類不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）ST段抬高的ACS：即ST段抬高急性心梗（STEAMI）通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下。非ST段抬高的ACS：包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和無ST段抬高心梗（NSTAMI）通常發(fā)生發(fā)生于富含血小板的由血栓（白血栓）所致的非完全性冠脈閉塞情況下。4急性冠脈綜合征（ACS）的分類4CCS心絞痛分級典型心絞痛是NSTE-ACS的主要癥狀。以加拿大心血管病學(xué)會(CCS)的心絞痛分級為判斷標(biāo)準(zhǔn)。心絞痛發(fā)作時伴低血壓或心功能不全，常提示預(yù)后不良。5CCS心絞痛分級典型心絞痛是NSTE-ACS的主要癥狀。5ACS危險程度分類ACS低危：發(fā)作時ST段抬高<1mm，胸痛<20min，CTnT及CTnI正常。ACS中危：發(fā)作時ST段抬高<1mm，胸痛<20min，CTnT及CTnI輕度升高。ACS高危：發(fā)作時ST段抬高>1mm，胸痛>20min，CTnT及CTnI明顯升高。6ACS危險程度分類ACS低危：發(fā)作時ST段抬高<1mm，胸痛心肌缺血臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛：胸痛發(fā)作時間一般都達到或超過15min。主要有以下三種表現(xiàn)形式：1.新近發(fā)生的勞累后心絞痛，發(fā)病時間在1個月之內(nèi)。2.心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間增加，硝酸甘油不能緩解。3.靜息性心絞痛，包括變異性心絞痛、臥位性心絞痛等。不穩(wěn)定性心絞痛肌鈣蛋白CTnT及CTnI不升高。CTnT及CTnI每6小時復(fù)查，連續(xù)2次正常，可排除心肌梗死。7心肌缺血臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛：胸痛發(fā)作時間一般都達到或超過心肌缺血臨床表現(xiàn)心電圖ST段不抬高的心肌梗死：臨床有不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)，肌鈣蛋白CTnI、CTnT升高，，應(yīng)考慮有心肌梗死可能。ST段抬高心肌梗死：根據(jù)超早期巨大T波及弓背向上型ST段抬高，ST-T波形動態(tài)演變，血清心肌酶CK、AST、LDH、CK-MB升高，血肌紅蛋白升高，肌鈣蛋白陽性等，可結(jié)合臨床表現(xiàn)。8心肌缺血臨床表現(xiàn)心電圖ST段不抬高的心肌梗死：臨床有不穩(wěn)定性治療原則9治療原則9治療原則10治療原則10強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<120分鐘轉(zhuǎn)運時間D2B，D2N時間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontact11強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥縮短院內(nèi)延遲時間措施提高進門至器械（Door-to-Device）時間的關(guān)鍵步驟1.在急救車運送患者至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動PCI團隊2.急診科醫(yī)生啟動PCI團隊3.一個電話給介入醫(yī)生，以啟動PCI團隊4.介入團隊在被呼叫后20分鐘內(nèi)到達導(dǎo)管室5.給予STEMI治療團隊及時的數(shù)據(jù)反饋和分析Door-to-Device時間控制示范醫(yī)院的特點1.有明確的D2B時間目標(biāo)，并為此目標(biāo)努力2.創(chuàng)新而有效的診療流程3.靈活執(zhí)行診療流程4.強硬的臨床領(lǐng)導(dǎo)者5.合作團隊6.對時間控制的監(jiān)督、問題分析和解決5.面對挫折不懈努力的團隊文化12縮短院內(nèi)延遲時間措施提高進門至器械（Door-to-DeviACS病情觀察1.ACS病人病情危重，變化迅速，隨時都可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。2.要認(rèn)真細(xì)致地觀察病人的精神狀況、面色、意識、呼吸，注意有無出冷汗，四肢末梢發(fā)涼等。3.經(jīng)常詢問病人有無胸痛、胸悶，并注意伴隨的癥狀和程度，尤其是夜間。4.常規(guī)持續(xù)心電、血壓監(jiān)護嚴(yán)密觀察心率，心電圖波形變化，對各種心律失常及時識別，并報告醫(yī)生及時處理。13ACS病情觀察1.ACS病人病情危重，變化迅速，隨時都可能出ACS病情觀察5.有低血壓者給予血壓監(jiān)護直到血壓波動在正常范圍。6.有心力衰竭者給予血氧飽和度監(jiān)測，以保證血氧飽和度在95%~99%。7.急性心肌梗死病人還要定時進行心電圖檢查和心肌酶譜的檢測，了解急性心肌梗死的演變情況。8.在監(jiān)護期間，應(yīng)注意病人有無出血傾向。觀察病人的皮膚、黏膜、牙齦有無出血。觀察尿的顏色。詢問有無腰痛、腹痛、頭痛的現(xiàn)象。對行尿激酶溶栓治療的急性心肌梗死病人，更應(yīng)嚴(yán)密觀察。14ACS病情觀察5.有低血壓者給予血壓監(jiān)護直到血壓波動在正常范ACS的護理要點1、休息，STEAMI患者絕對臥床休息。2、即予心電監(jiān)護，做好除顫準(zhǔn)備。（注意電極位置應(yīng)避開除顫區(qū)域和心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)位置）3、對擬診AMI胸痛者應(yīng)遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林162-325mg（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外）4、迅速配合醫(yī)生完成各項檢查和危急分層：10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，包括病史、簡單體檢。ECG、心酶、肌鈣蛋白監(jiān)測等。時間就是心肌，時間就是生命。15ACS的護理要點1、休息，STEAMI患者絕對臥床休息。15ACS的護理要點5、常規(guī)給予吸氧，3~5L/min。6、配合醫(yī)生盡早進行血運重建-開通閉塞冠脈，恢復(fù)心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護瀕危的心肌細(xì)胞，縮小梗死范圍（備皮、皮試、建立靜脈通道等）如心電圖提示為STEAMI：在30分鐘內(nèi)溶栓，90分鐘內(nèi)行PCI以上目標(biāo)不是”理想“時間，而是可以接受的最長時間。越早獲益更大。16ACS的護理要點5、常規(guī)給予吸氧，3~5L/min。16ACS的護理要點7、嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動態(tài)、整體）如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診AMI，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖特別是ST段變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生8、注意藥物的副作用和不良反應(yīng)。9、心理護理10、飲食護理11、使用主動脈內(nèi)球囊反搏與安裝臨時起搏器時的觀察及護理。17ACS的護理要點7、嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動態(tài)、整體）如首ACS的護理要點12、PCI術(shù)后的觀察及護理13、健康教育1）用藥指導(dǎo)：抗血小板治療、ACE的使用、β-受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等2）改變生活方式的指導(dǎo)：體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活等。3）病情觀察與識別，應(yīng)急處理等。18ACS的護理要點12、PCI術(shù)后的觀察及護理18飲食：流質(zhì)—半流—軟食—低飽和脂肪、低膽固醇少食多餐保持大便通暢：評估：排便情況、影響因素措施：常規(guī)給予通便藥物合理飲食、腹部按摩、活動指導(dǎo)病人正確采取通便措施不可用力排便，幫助解除便秘

飲食與排便護理19飲食：流質(zhì)—半流—軟食—低飽和脂肪、低膽固醇評估：排便情況-STEMI評估有無禁忌證檢查血常規(guī)、出凝血時間、PT、血型，配血有備用尿激酶

單獨通道，快速給藥（150u,30-60min）溶栓護理20-STEMI評估有無禁忌證溶栓護理20胸痛2h內(nèi)基本消失心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷療效觀察：疼痛、心電圖、心電監(jiān)護、心肌酶溶栓護理21胸痛2h內(nèi)基本消失療效觀察：疼痛、心電圖、心電監(jiān)護、心肌酶并發(fā)癥過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等一過性低血壓出血：皮膚黏膜出血、針刺部位出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血溶栓護理22并發(fā)癥過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等溶栓護理22抗凝治療：普通肝素、低分子肝素Xa因子抑制劑直接凝血酶抑制劑抗血小板治療阿司匹林100~300mg嚼服（盡早、首選）氯吡格雷：替格瑞諾、波立維GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑：替羅非班?？鼓翱寡“逯委?3抗凝治療：抗凝及抗血小板治療23維持輸注速率：用注射泵輸注：普通肝素、替羅非班正確注射：低分子肝素指導(dǎo)服用觀察反應(yīng)：出血事件抗凝及抗血小板治療的護理24維持輸注速率：抗凝及抗血小板治療的護理24PCI用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法25PCI用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔血管狹窄程度26血管狹窄程度26術(shù)前護理心理護理緩解患者焦慮、恐懼心理備皮、做藥物過敏試驗了解血壓及遠(yuǎn)端動脈搏動指導(dǎo)病人訓(xùn)練床上小便指導(dǎo)服抗凝藥27術(shù)前護理心理護理緩解患者焦慮、恐懼心理27PVC腹膜后血腫拔管綜合征假性動脈瘤心包填塞穿刺口滲血、血腫動靜脈瘺栓塞術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理28PVC腹膜后血腫拔管綜合征假性動脈瘤心包填塞穿刺口滲血、血腫出血原因分析臨床表現(xiàn)滲血血腫假性動脈瘤心包填塞大量使用抗凝藥活動過早腹壓高穿刺操作不當(dāng)壓迫不當(dāng)腹膜后血腫29出血原因分析臨床表現(xiàn)滲血血腫假性動脈瘤心包填塞大量原因分析刺激疼痛心理因素血容量不足病人體質(zhì)造影劑作用臨床表現(xiàn)惡心嘔吐出冷汗面色蒼白心率緩慢血壓下降嚴(yán)重者心跳驟停拔管綜合征30原因分析臨床表現(xiàn)拔管綜合征30假性動脈瘤壓迫位置過低動脈鞘管過大反復(fù)穿刺臨床表現(xiàn)血腫形成傷口周圍有震顫聽診收縮期吹風(fēng)樣血管雜音B超確診抗凝藥的使用原因分析31假性動脈瘤壓迫位置過低動脈鞘管過大反復(fù)穿刺臨床表現(xiàn)抗凝藥心包填塞臨床表現(xiàn)靜脈壓升高動脈壓下降心音減弱或消失心動過速呼吸困難原因分析導(dǎo)絲損傷操作不當(dāng)充盈球囊壓力過高球囊或支架與靶血管直徑不匹配32心包填塞臨床表現(xiàn)原因分析32動靜脈瘺多次股動脈穿刺穿刺點過低穿刺針透過動脈前后壁穿刺處疼痛有一條索狀皮下結(jié)節(jié)連續(xù)性雜音B超確診原因分析臨床表現(xiàn)33動靜脈瘺多次股動脈穿刺穿刺處疼痛有一條索狀皮下結(jié)節(jié)腹膜后血腫臨床表現(xiàn)腹痛血壓下降B超確診原因分析穿刺部位過高導(dǎo)絲損傷至血管外膜34腹膜后血腫臨床表現(xiàn)原因分析34康復(fù)護理現(xiàn)代護理應(yīng)明確不但是治病，主要是預(yù)防；預(yù)防勝于治療。護士應(yīng)在病人入院之時起，病人出院前進行健康宣教。一級預(yù)防：已有危險因素存在二級預(yù)防：已有冠心病和心梗應(yīng)預(yù)防再次梗死及其他心血管事件35康復(fù)護理現(xiàn)代護理應(yīng)明確不但是治病，主要是預(yù)防；預(yù)防勝于治療。開始運動前都應(yīng)進行醫(yī)學(xué)評估和運動評估從低強度運動開始，運動頻率和持續(xù)時間的增加較運動強度的增加更重要。從10-15min開始，逐步延長至30min/d以上，可持續(xù)性或間歇性進行安靜時心率>100次/分暫不宜運動。應(yīng)始終避免引起不適癥狀和體征的活動，運動時心率應(yīng)比引發(fā)異常癥狀或體征的運動強度低10次/分以上以有氧運動為主，前后有5-10min的熱身運動和整理活動（如伸展運動、柔韌性運動和放松活動）3康復(fù)運動36開