枕下乙狀竇后入路鎖孔手術(shù)治療大型聽神經(jīng)瘤31例

枕下乙狀竇后入路鎖孔手術(shù)治療大型聽神經(jīng)瘤31例

顱骨后窩的形狀不規(guī)則，局部神經(jīng)血管豐富。枕下乙狀竇后入路鎖孔手術(shù)可有效切除顱后窩外側(cè)及部分中線的深部病變1臨床數(shù)據(jù)1.1一般數(shù)據(jù)1.2臨床表現(xiàn)平衡障礙9例,頭痛、頭暈7例,聽力下降6例,耳鳴5例,面癱2例,面部麻木1例,復(fù)視1例。1.3腫瘤3.5cm術(shù)前均行MRI平掃+增強(qiáng)檢查,腫瘤直徑3.0~5.5cm。腫瘤位于左側(cè)10例,右側(cè)21例。均行頭顱CT巖骨薄層掃描,內(nèi)聽道呈錐形或漏斗形擴(kuò)大6例。1.4橋腦裂靜脈分離均采用枕下乙狀竇后入路鎖孔手術(shù)。在乳突后約1.5cm,上端在耳孔同枕外粗隆連線的上方取1.5cm,向下取3.0~4.5cm,做皮膚縱形直線或弧形切口,長度4~7cm;骨窗范圍3cm×3.5cm。切開硬膜后,在顯微鏡下沿小腦裂中的巖裂從枕下面向巖面走行分離可到達(dá)小腦橋腦裂尖部,輕輕牽拉小腦即可于絨球側(cè)后方暴露橋腦裂尖部,接著打開絨球嘴側(cè)的橋腦裂上肢的蛛網(wǎng)膜,分開橋腦裂上支,打開絨球上池并釋放腦脊液可使小腦塌陷,在不牽拉小腦組織的情況下,即可觀察橋腦裂靜脈,通常是匯入巖上竇的最大靜脈,可避免使巖靜脈承受過大張力,分開橋腦裂下支,進(jìn)一步增大手術(shù)操作空間,探查腫瘤與其周圍蛛網(wǎng)膜的關(guān)系,找出分界面,對于保護(hù)神經(jīng)、血管和腦干至關(guān)重要。如腫瘤突入小腦腦橋池、腦橋前池和四疊體池時,手術(shù)操作應(yīng)限于腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜與腦組織表面的蛛網(wǎng)膜之間分離2結(jié)果2.1置管外引腫瘤全切除15例,近全切除11例,次全切除5例。術(shù)中面神經(jīng)解剖保全29例,2例神經(jīng)或其纖維部分離斷,行I期面神經(jīng)端端神經(jīng)吻合術(shù)。2.3腫瘤復(fù)發(fā)時間31例術(shù)后隨訪3~69個月,平均30.5月;腫瘤無復(fù)發(fā);術(shù)后半年后恢復(fù)至B級3例,C級5例,無改善11例,未能保留聽力12例。3討論3.1骨窗的外觀設(shè)計(jì)根據(jù)腫瘤大小設(shè)計(jì)個體化切口,骨窗大小3cm×3.5cm,骨窗的上部、外部應(yīng)顯露出橫竇和乙狀竇,部分乳突骨質(zhì)也應(yīng)磨除,充分?jǐn)U大骨窗的外側(cè)范圍,可減少術(shù)中對小腦的牽拉,并有利于病灶的顯露。本文術(shù)中證實(shí)骨窗可滿足手術(shù)需要,多無需額外進(jìn)行骨瓣的修改。因皮膚切口短于常規(guī),術(shù)中損傷枕動脈的幾率降低?？p合并膠粘硬腦膜切口,使其不漏腦脊液,骨窗周圍特別是乳突氣房處,應(yīng)用骨蠟再密封一次,骨窗處覆蓋鉆孔時剩余的骨末,如應(yīng)用銑刀時可將銑下的骨塊做顱骨成形,術(shù)后頭痛和傷口漏的發(fā)生率較低3.2巖裂-橋腦裂前設(shè)置(1)鎖孔手術(shù),切口小,出血少,不易損傷枕動脈,對枕部神經(jīng)損傷小,有利于美容,整個手術(shù)切口可在發(fā)際內(nèi);(2)充分利用有效的骨窗,當(dāng)打開小腦橋腦裂上支后,將小腦絨球稍向下內(nèi)方牽拉,可清楚顯露面神經(jīng)出腦干處,可及早辨明面神經(jīng),可避免手術(shù)損傷,術(shù)中減少牽位小腦組織即可達(dá)到手術(shù)操作空間;(3)骨窗縮小,枕骨大孔外側(cè)緣及下緣得以保留,對術(shù)后顱底穩(wěn)定性有重要作用,骨瓣復(fù)位對顱后窩的正常結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用;(4)術(shù)中分開巖裂-橋腦裂后,不必為了手術(shù)操作顯露,過分牽拉小腦組織,因此對小腦組織牽拉輕,術(shù)后腦水腫反應(yīng)輕,便于硬膜縫合,手術(shù)引起的副損傷小,手術(shù)時間縮短,感染率下降,術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少。Santarius等3.3面神經(jīng)的保護(hù)術(shù)中打開硬腦膜后腦張力較高、面神經(jīng)或后組顱神經(jīng)保護(hù)困難或?qū)τ谥睆?gt;3cm的大型聽神經(jīng)瘤,均可采用該入路。術(shù)中打開小腦橋腦裂,有助于減少對周圍組織的牽拉,增加局部解剖結(jié)構(gòu)的顯露,可盡早探明面神經(jīng)與腫瘤的病理解剖關(guān)系,是保護(hù)面神經(jīng)的基礎(chǔ)。因面神經(jīng)功能保留與否直接影響到病人預(yù)后3.4入路鉆孔手術(shù)從神經(jīng)解剖學(xué)上看,橋腦裂是一個“V”字型的裂隙,上支位于小腦中腳頭側(cè)半和小腦巖面上部之間,下支位于小腦中腳尾側(cè)半和小腦巖面下部之間,小腦中腳填充于上、下支之間,裂隙的尖部位于外側(cè)、上、下支匯合處,為小腦巖裂的前端綜上所述,枕下乙狀竇后入路鎖孔手術(shù)以較小的手術(shù)切口及小骨窗,術(shù)中利用小腦自然間隙,在不牽拉或少牽拉腦組織的情況下,達(dá)到手術(shù)操作所需的空間,降低腦組織、神經(jīng)、血管的牽拉損傷風(fēng)險,是治療大型聽神經(jīng)瘤有效手術(shù)方法。31例中,男13例,女18例;年齡37~78歲,平均55.6歲;病程2個月~9.6年,平均1.9年。2.2術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況術(shù)前癥狀均得到不同程度的改善。術(shù)后面神經(jīng)功能分級按H~B標(biāo)準(zhǔn):Ⅱ級14例,Ⅲ級7例,Ⅳ級8例,Ⅵ級2例,經(jīng)對癥治療2周后面神經(jīng)功能恢復(fù)至Ⅰ級14例,Ⅱ級10例,Ⅲ級3例,Ⅳ級2例,Ⅴ級1例,Ⅵ級