顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療

顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療

顱內(nèi)動脈系異常瘤樣突起。破裂出血約占李自成蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%。各個年齡段都發(fā)生過。40.60歲的高發(fā)病率和致殘率。1數(shù)據(jù)和方法1.1血管內(nèi)介入栓塞hnt-hess選取寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院2017年3月至2019年5月收治的顱內(nèi)動脈瘤患者35例，均經(jīng)過腦動脈CT造血血管成像（computedtomographicangiography,CTA）或者全腦血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）檢查確診。根據(jù)手術(shù)方式，分為手術(shù)組（開顱手術(shù)夾閉）12例，介入組（血管內(nèi)介入栓塞）23例。其中手術(shù)組女6例，男6例，年齡38～65歲，平均（53.00±7.99）歲；介入組女15例，男8例，年齡30～69歲，平均（47.21±11.13）歲。手術(shù)組動脈瘤大?。?×4)mm～(23×19)mm，介入組動脈瘤大?。?×3)mm～(7.2×6.8)mm，手術(shù)組中有兩例大動脈瘤。手術(shù)組以前循環(huán)動脈瘤居多，介入組以后循環(huán)動脈瘤為主。參照Hunt-Hess分級，介入組Ⅰ級6例，Ⅱ級14例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例。手術(shù)組Ⅰ級2例，Ⅱ級6例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。兩組的性別、年齡、分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔押炇鹬橥鈺?，并上報(bào)北侖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過倫理審批。1.2動脈瘤夾并夾閉聯(lián)合手術(shù)組頭顱CT檢查提示自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者予降血壓、適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，急診行CTA或者DSA檢查以明確診斷，根據(jù)動脈瘤的部位、患者及家屬意愿和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，早期行手術(shù)夾閉或者血管內(nèi)介入栓塞治療。手術(shù)組：行翼點(diǎn)入路，在顯微鏡下分開側(cè)裂，如果顱壓高，可行側(cè)腦室穿刺引流腦脊液，暴露頸內(nèi)動脈、大腦中動脈，解剖分離載瘤動脈和動脈瘤頸，可以先上臨時動脈瘤夾，再用合適動脈瘤夾夾閉動脈瘤。介入組：全麻下全身行肝素化，以股動脈為穿刺點(diǎn)，穿刺置入6F動脈鞘，雙側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈行造影明確動脈瘤大小、瘤頸、瘤周血管情況。選擇合適微導(dǎo)管進(jìn)入動脈瘤內(nèi)致密填塞，寬頸動脈瘤行支架輔助。本組有6例患者行支架輔助。復(fù)查造影觀察動脈瘤填塞及載瘤動脈情況，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室積血明顯行腦室外引流、腰大池置管或多次腰穿。1.4統(tǒng)計(jì)處理使用SPSS20.0版進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用2結(jié)果2.1腦梗死術(shù)后復(fù)發(fā)手術(shù)組中有4例顱內(nèi)感染，2例夾閉不全，腦梗死1例。介入組中有3例腦梗死，1例術(shù)后復(fù)發(fā)。手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率（58.33%）顯著高于介入組（17.39%）（χ2.2兩組平均住院時間比較手術(shù)組住院2～40天，平均（21.16±9.76）天，介入組住院4～31天，平均（12.95±5.75）天，介入組平均住院時間顯著小于手術(shù)組（t=3.080,P<0.05）。手術(shù)組平均住院費(fèi)用（70683.91±21716.2)元，介入組平均住院費(fèi)用（134240.65±43065.62）元，介入組的平均住院費(fèi)用高于手術(shù)組（t=4.644,P<0.05）。2.3兩組患者預(yù)后比較手術(shù)組中Ⅴ級9例，Ⅳ級1例，Ⅱ級1例，Ⅰ級1例，總體預(yù)后良好率為83.33%，而介入組中Ⅴ級19例，Ⅳ級1例，Ⅲ級2例，Ⅰ級1例，總體預(yù)后良好率為86.96%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3動脈瘤夾閉并發(fā)癥的發(fā)生率顱內(nèi)動脈瘤破裂是一種較為常見的腦血管疾病，動脈瘤破裂出血常造成極為嚴(yán)重的后果，首次出血的病死率高達(dá)35%，即使幸存，大部分患者仍遺留嚴(yán)重殘疾本研究中顱內(nèi)動脈瘤的處理根據(jù)動脈瘤位置、大小、瘤頸寬度，結(jié)合患者的臨床情況和家屬意愿，選擇開顱手術(shù)或者血管內(nèi)介入的方式進(jìn)行治療。35例動脈瘤中，絕大部分屬于最大徑小于5mm的小型動脈瘤，12例手術(shù)組中有1例中型動脈瘤，2例大型動脈瘤，而23例介入組中有4例中型動脈瘤瘤，總體而言手術(shù)組中大于5mm的動脈瘤所占比例較高。手術(shù)組以前循環(huán)動脈瘤居多，介入組以后循環(huán)動脈瘤為主，與既往文獻(xiàn)分析相一致顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要包括顱內(nèi)感染、腦梗死、瘤頸殘留術(shù)后復(fù)發(fā)、夾閉不全、腦積水。本組病例中總體手術(shù)夾閉并發(fā)癥顯著高于介入治療，尤其是顱內(nèi)感染的發(fā)生率要高于介入組，這可能與手術(shù)時間操作時間長有關(guān)。既往研究分析認(rèn)為手術(shù)夾閉動脈瘤并發(fā)癥率高于血管內(nèi)介入栓塞的原因，可能是由于手術(shù)創(chuàng)口大，需要術(shù)者具有較高的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，術(shù)后需要密切的護(hù)理，而介入治療在血管內(nèi)操作，對病灶周圍組織產(chǎn)生的影響較小，術(shù)后除了穿刺部位的護(hù)理，對術(shù)后護(hù)理的要求相對較小對于基層醫(yī)院而言，開展顱內(nèi)動脈瘤的診治很有必要。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血屬于神經(jīng)外科的急重癥，致死率很高，而且有極高的再破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)?；鶎俞t(yī)院若有條件在早期明確診斷，并積極采用有效的治療措施，將極大減少患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)，對于轄區(qū)內(nèi)動脈瘤患者的治療有著積極意義。再者，動脈瘤介入治療對器械的要求不高，只要配備DSA機(jī)器，神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)過系統(tǒng)性的訓(xùn)練，即可開展簡單的動脈瘤治療。同時患者住院時間短，術(shù)后并發(fā)少。綜上所述，基層醫(yī)院應(yīng)該積極開展顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)夾閉和介入栓塞治療，根據(jù)動脈瘤位置、大小、瘤頸寬度、患者的一般情況，選擇合適的治療策略，早期及時處理動脈瘤，術(shù)后采用腰大池置管或者腰穿預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的并發(fā)癥，控制顱內(nèi)感染、預(yù)防術(shù)后癲癇等其情況發(fā)生，將會減輕基層動脈瘤患者的病死病殘率。1.3動脈瘤夾閉或栓塞不全致腦梗死案對比兩組的預(yù)后、并發(fā)癥（動脈瘤手術(shù)夾閉和介入