頸椎骨折伴高位截癱的護理查房課件

頸椎骨折伴高位截癱的護理查房頸椎骨折伴高位截癱的護理查房1患者一般資料姓名：黃天貴性別：男年齡：61歲職業(yè)：工人入院日期：２014年2月08日19:00入院方式：急診主管醫(yī)生：占方彪醫(yī)療診斷：頸脊髓損傷

患者一般資料姓名：黃天貴2病情簡介患者因“高處墜落傷致頸部疼痛伴活動受限8小時余”于2014-2-0818:43急診入院。入院前8小時余，患者因不慎從2米左右高處樹上墜落，頭部首先著地，當(dāng)即出現(xiàn)頸部疼痛.四肢活動受限，伴左下肢疼痛.麻木。伴昏迷10分鐘。伴有輕度頭疼頭暈，無逆行性遺忘，無視物旋轉(zhuǎn)，無大小便失禁，無胸部疼痛，無腹部及腰背部疼痛不適。后被家人救起，送至重慶渝東醫(yī)院行頸椎CT示：頸椎后縱韌帶骨化伴椎管狹窄。為進一步治療入我院急診科，急診科以“頸椎骨折”收入我科。病情簡介患者因“高處墜落傷致頸部疼痛伴活動受限8小時余”于3病情簡介入室情況：入室后予吸氧，心電監(jiān)護應(yīng)用。T：36.8℃，P:83次/分，R：22次/分SpO2:100%,BP:135/85AmmHg.查體：神志清楚，對答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射靈敏。頸托制動，頸部明顯僵硬.壓痛及叩擊痛，頸部活動明顯受限。胸骨柄以下感覺減退。雙上肢及右下肢肌力0級。左側(cè)骨四頭肌肌力1級。遵醫(yī)囑告病危給予止痛.消腫.激素.營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。給予完善術(shù)前等檢查。血象示：白C11.6↑，中性粒細胞比率96.9↑，病情簡介入室情況：入室后予吸氧，心電監(jiān)護應(yīng)用。T：36.8℃4病情簡介病程簡介：2月11日：于8:55在全身麻醉下行經(jīng)前路頸3頸4椎體次全切除，椎管減壓，鈦網(wǎng)內(nèi)植骨內(nèi)固定術(shù)術(shù)畢于12:10，手術(shù)順利，術(shù)后安全送人病房，神志清楚，頸托外固定，頸部敷料清潔干燥，接一次性血漿引流管引流通暢，引出為血性液體。四肢感覺運動未恢復(fù)。保留導(dǎo)尿通暢。遵醫(yī)囑給予一級護理.心電監(jiān)，吸氧，平臥位休息，禁飲食；給予哌拉西林他唑巴坦抗感染，血凝酶止血，奧美拉唑抑酸護胃等對癥支持治療；第一天引流約150ml，術(shù)后第一天第二天約50ml，第三天約10ml。于第四天給予拔管。于術(shù)后第一天給予冷流質(zhì)飲食。2月13日復(fù)查血細胞分析，血象高，繼續(xù)加強哌拉西林他唑巴坦抗感染。于2月14日停一級護理，起二級護理。2月20日，查體雙上肢肌力1級，雙側(cè)股四頭肌肌力3級，肛門括約肌松弛，術(shù)后9天拆線，轉(zhuǎn)入百安康復(fù)科繼續(xù)治療病情簡介病程簡介：5主要的護理問題低效型呼吸困難清理呼吸道無效恐懼焦慮體溫調(diào)節(jié)無效軀體活動感知障礙皮膚完整性受損：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。潛在并發(fā)癥（1）泌尿系感染（2）肺部感染（3）便秘（4）肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮（5）褥瘡（6）維護健康能力改變（7）性功能障礙主要的護理問題低效型呼吸困難6低效型呼吸困難：與頸髓水腫、頸髓損傷后呼吸功能不全有關(guān)1、根據(jù)病情監(jiān)測血氣分析2、鼻導(dǎo)管給氧，鍛煉患者自主呼吸功能3、保持呼吸道通暢，勤翻身、排背低效型呼吸困難：與頸髓水腫、頸髓損傷后呼吸功能不全有關(guān)1、根7清理呼吸道無效：與助間肌、腹肌麻痹，排痰能力下降有關(guān)1、密切觀察病人生命體征，特別是體溫變化2、避免移動病人頸部，以免加重損傷3、定時翻身、叩背，幫助痰液引流4、注意保暖5、霧化吸入，遵照醫(yī)囑給予化痰藥物6、嚴格掌握吸痰原則預(yù)期目標：保持呼吸道通暢。清理呼吸道無效：與助間肌、腹肌麻痹，排痰能力下降有關(guān)1、密切8恐懼焦慮：與失去運動和基本生活能力，身體形象被歪曲等有關(guān)1、與病人交流，了解其心理顧慮，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情2、允許病人表述焦慮，提供病人可靠的心理支持系統(tǒng)3、提供舒適的環(huán)境，減少不必要的外界刺激4、用通俗易懂的語言向病人解釋治療護理過程，減輕其焦慮預(yù)期目標：病人表現(xiàn)為舒適、放松，積極配合治療護理評價：病人的恐懼焦慮減輕，配合治療護理恐懼焦慮：與失去運動和基本生活能力，身體形象被歪曲等有關(guān)1、9體溫調(diào)節(jié)無效：與體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂或自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)

1、密切觀察體溫變化2、物理降溫時，觀察局部皮膚情況3、必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫4、合理使用抗菌素5、注意觀察手術(shù)傷口，保持敷料干燥，防止局部感染6、嚴格無菌操作預(yù)期目標：病人體溫正常評價：病人體溫有所降低體溫調(diào)節(jié)無效：與體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂或自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)

1、10軀體活動感知障礙：與脊髓損傷，神經(jīng)功能障礙有關(guān)1、評估頸椎局部疼痛，壓病情況2、評估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動度、運動和感知功能3、檢查肛門括約肌自主收縮情況4、評估膀胱的功能5、持續(xù)監(jiān)測病人的病情變化，注意有無截癱平面的升高或下降預(yù)期目標：病人的神經(jīng)功能處于較平穩(wěn)狀態(tài)評價：病人無新的損傷軀體活動感知障礙：與脊髓損傷，神經(jīng)功能障礙有關(guān)1、評估頸椎局11皮膚完整性受損:與病人手術(shù)后臥床，出汗較多有關(guān)

1、保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。2、兩小時翻身一次，日夜堅持。3、對骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護。局部每日用25～50%酒精擦洗，滑石粉按摩。預(yù)期目標：預(yù)防為主，立足整體，重視局部，住院期間病人皮膚破損。評價：病人皮膚破損有所緩解。皮膚完整性受損:與病人手術(shù)后臥床，出汗較多有關(guān)

1、保持床墊12潛在并發(fā)癥（1）泌尿系感染1、留置尿管期間，注意引流管的位置，，如仰臥時引流管不可高于恥骨水平，避免引流受阻；側(cè)臥時尿管不可從病人身上跨過，高于膀胱而影響引流。2、觀察尿液的顏色、性狀，遵醫(yī)囑作尿常規(guī)及細菌培養(yǎng)。3、保持尿液引流及沖洗系統(tǒng)的無菌，注意尿道口的常規(guī)護理。4、遵醫(yī)囑補充液體，防止泌尿系統(tǒng)結(jié)石。5、密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗菌素潛在并發(fā)癥（1）泌尿系感染1、留置尿管期間，注意引流管的位置13預(yù)期目標：病人了解預(yù)防感染的有關(guān)注意事項，愿意配合做好泌尿系統(tǒng)的護理，無泌尿系統(tǒng)感染。預(yù)期目標：病人了解預(yù)防感染的有關(guān)注意事項，愿意配合做好泌尿系142肺部感染1、鼓勵病人咳嗽，按腹協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。2、定時翻身、叩背，幫助痰液引流3、每日作霧化吸入2～3次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時作氣管切開。4、合理使用抗菌素2肺部感染1、鼓勵病人咳嗽，按腹協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸15預(yù)期目標：病人了解預(yù)防感染的重要性，能配合各種護理，盡量減少發(fā)生肺部感染的可能預(yù)期目標：病人了解預(yù)防感染的重要性，能配合各種護理，盡量減少163便秘1、用腹部按摩，促進腸蠕動，幫助排便。2、給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥3、應(yīng)用開塞露、液體石臘，必要時2～3天灌腸一次。4、訓(xùn)練反射性排便：每天早飯后，戴手套幫病人擴張肛門括約肌，反射性引起腸蠕動，堅持做一階段直至反射建立，當(dāng)用手指按壓肛門后就可排便。預(yù)期目標：病人排便正常評價：通過藥物灌腸，病人有大便排出3便秘1、用腹部按摩，促進腸蠕動，幫助排便。174肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮1、每日被動活動和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。2、高位截癱者注意避免上肢發(fā)生固定畸形。如借用手支具（日常生活活動能力）箍套，在套插入匙和叉的柄，利用肱二頭肌屈肘力將食物送入口中預(yù)期目標：病人能配合被動并自主經(jīng)功能鍛煉評價：目前病人無明顯肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮4肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮1、每日被動活動和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)18維護健康能力改變:與神經(jīng)肌肉障礙，沒有能力執(zhí)行基本的健康維護措施相關(guān)

1、癱瘓肢體保持功能位，如踝關(guān)節(jié)90度中立位，避免足下垂，腕關(guān)節(jié)保持在15度背伸拉，膝關(guān)節(jié)伸直，外展位，避免屈曲、外展、外旋，墊高肩關(guān)節(jié)并取外展位。2、在脊柱穩(wěn)定，頸椎內(nèi)固定手術(shù)后，病人能帶頸圍在他人協(xié)助下坐起，注意觀察有無頭暈，心悸等直立性低血壓表現(xiàn)。3、日常生活動作訓(xùn)練，為病人重返社會做準備。預(yù)期目標：預(yù)期目標：經(jīng)功能鍛煉，改善殘存肌力和關(guān)節(jié)活動度，以增強病人信心，不斷提高自理生活能力評價：病人肌力逐漸增強維護健康能力改變:與神經(jīng)肌肉障礙，沒有能力執(zhí)行基本的健康維護19查房結(jié)束了，感謝同仁們的參與！查房結(jié)束了，20

護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房21什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何22一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目23解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護理24教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容25三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：1、由護士26根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序27按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理28以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護理程序整體護理查房291評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人30以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向31整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL32護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技33四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象34五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總351、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人36四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房37教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實38教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時392、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（440123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目41教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：42教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：43教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢443、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效45教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）46五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：47（二）.確定教學(xué)目標1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確