心臟體格檢查pt課件

心臟體格檢查

心臟體格檢查教學(xué)目的與要求：1.比較準(zhǔn)確地叩出心界2.掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。了解其增強(qiáng)、減弱的意義3.熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌握聽(tīng)診要點(diǎn)，并能辨別收縮與舒張期雜音。4.熟悉常見(jiàn)心律失常的聽(tīng)診特點(diǎn)5.正確測(cè)量血壓，了解其變化的臨床意義。教學(xué)目的與要求：1.比較準(zhǔn)確地叩出心界

心臟體表投影心臟體表投影視診（Inspection）

心前區(qū)外形

正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng),

無(wú)異常隆起及凹陷。異常：①

隆起：先天性心臟病后天性心臟?、陲枬M：大量心包積液

③

扁平：扁平胸視診（Inspection）

心前區(qū)外形心尖搏動(dòng)：(apicalimpules)概念：心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱(chēng)為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)：位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)

0.5—1.0cm處范圍：直徑為2.0--2.5cm心尖搏動(dòng)：(apicalimpules)概念：心臟收縮時(shí)心尖搏動(dòng)改變1、位置改變：

A、生理因素：體位：仰臥位,心尖搏動(dòng)略上移左側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)可左移2-3cm

右側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)向右移1.0-2.5cm心尖搏動(dòng)改變1、位置改變：體型：

矮胖型--心臟橫位心尖搏動(dòng)可達(dá)

第4肋間

瘦長(zhǎng)型--心臟呈垂位心尖搏動(dòng)下移達(dá)

第6肋間體型：1)心臟疾病：

左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位

右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位但不向下移位

左右室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大

右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第

5肋間

B、病理因素：1)心臟疾病：B、病理因素：

向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位

腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，心尖搏動(dòng)位置上移2)胸腹部疾?。合蚪?cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣2)胸腹部疾?。?、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化A、生理情況：胸壁增厚或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，范圍也減小胸壁薄或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)范圍也較大劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)可增強(qiáng)2、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化A、生理情況：

B、病理情況：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見(jiàn)于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變，心包、胸腔積液或積氣負(fù)性心尖搏動(dòng)：（inwardimpulse）：心臟收縮心尖搏動(dòng)內(nèi)陷B、病理情況：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見(jiàn)于左室肥大，甲亢、

心前區(qū)異常搏動(dòng)1、胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓

2、胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于右室肥大

3、胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤

4、劍突下搏動(dòng)：可見(jiàn)于右室肥大或腹主動(dòng)脈搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)1、胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)：

觸診（Palpation）心臟觸診方法：檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)

(小魚(yú)際)或示指、中指觸診查震顫常用手掌尺側(cè)查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹觸診（Palpation）心臟觸診方法：心臟觸診內(nèi)容：一、心尖搏動(dòng)：看不清心尖搏動(dòng)時(shí)檢查抬舉性搏（左室肥大的可靠體征）心臟觸診內(nèi)容：一、心尖搏動(dòng)：二、震顫：(thrill)概念：震顫是指用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱(chēng)貓喘。產(chǎn)生機(jī)制：

--瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使

--血流產(chǎn)生漩渦，振動(dòng)心壁或血管壁傳至胸壁所致

--震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和

壓力階差呈正比二、震顫：(thrill)概念：震顫是指用手觸診時(shí)

震顫的分類(lèi)1．收縮期震顫:出現(xiàn)在收縮期，隨心搏動(dòng)而出現(xiàn)者

2．舒張期震顫:出現(xiàn)在舒張期，在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)者

3．連續(xù)性震顫:在收縮期及舒張期均有震顫的分類(lèi)1．收縮期震顫:出現(xiàn)在收縮期，隨心

時(shí)期部位常見(jiàn)疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損心尖區(qū)二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義三、心包摩擦感：觸診特點(diǎn)：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期更易觸及坐位前傾或呼氣末明顯。

三、心包摩擦感：觸診特點(diǎn)：叩診（Percusion）叩診要領(lǐng)：

1手法：病人坐位時(shí)，檢查者板指與心緣平行

(與肋間垂直)

病人仰臥時(shí)，檢查者板指與心緣垂直

(與肋間平行)

2力度：適中

3順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。

叩診（Percusion）叩診要領(lǐng)：

正常人心臟相對(duì)濁音界

右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9

左側(cè)鎖骨中線距離前正中線為8-10

cm正常人心臟相對(duì)濁音界右界(cm)1．心臟因素

(1)

左心室增大：呈靴形,又稱(chēng)主動(dòng)脈型心。見(jiàn)于AI、高心病。

心界改變及其意義1．心臟因素心界改變及其意義(2)左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：呈梨形,又稱(chēng)二尖瓣型心。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。心界改變及其意義(2)左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：心界改變及其意義右心室增大：

輕度--絕對(duì)濁音界增大

重度--相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄等心界改變及其意義右心室增大：心界改變及其意義雙心室增大：呈球形，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱(chēng)普大型心。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

心界改變及其意義雙心室增大：呈球形，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱(chēng)普(4)心包積液：呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化。心界改變及其意義(4)心包積液：心界改變及其意義主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：

第l、2肋間濁音區(qū)增寬。心界改變及其意義主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：心界改變及其意義1）胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界健側(cè)心界向外移

2）肺部實(shí)質(zhì)性病變：如與心濁音界重疊，心界叩不出

3）肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出

4）腹腔占位性病變：使膈升高，叩診時(shí)心界擴(kuò)大

2、胸腹病變1）胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界2、胸聽(tīng)診（Auscultation）1、二尖瓣區(qū)：位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)

2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間

3、主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋問(wèn)

4、主動(dòng)脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第3肋間又稱(chēng)Erb區(qū)

5、三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣

6、其他部位：如頸部、肩胛間區(qū)等

心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：聽(tīng)診（Auscultation）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：心臟體格檢查pt課件從心尖部開(kāi)始，按逆時(shí)針順序進(jìn)行

心尖部

→

肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)聽(tīng)診順序：從心尖部開(kāi)始，按逆時(shí)針順序進(jìn)行聽(tīng)診順序：--心率

--心律

--心音

--額外心音

--雜音

--心包摩擦音聽(tīng)診內(nèi)容聽(tīng)診內(nèi)容1.

心率

正常：成人心率60—l00次／min，多數(shù)心率70一80次／min，兒童多在100次／min以上。

異常：心動(dòng)過(guò)速——

成人心率超過(guò)100次／min，嬰兒心率超過(guò)150次／min，心動(dòng)過(guò)緩——

心率低于60次／min。

1.

心率正常：成人心率60—l00次2．心律(cardiacrhythm)正常心律：正常成人心律規(guī)整竇性心律不齊(sinusarrhythmia)

一般無(wú)臨床意義。

2．心律(cardiacrhythm)正常心律：過(guò)早搏動(dòng)(prematurebeat)：聽(tīng)診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長(zhǎng)間歇（代償間歇）分類(lèi)：房性、室性、交界性臨床意義：可見(jiàn)于正常人與器質(zhì)性心臟病

心律失常：過(guò)早搏動(dòng)(prematurebeat)：心律失常：心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）

聽(tīng)診特點(diǎn)：1、心跳節(jié)律不一

2、心音強(qiáng)弱不一

3、心率脈率不一

(脈搏短絀pulsedeficit)

臨床意義：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等。

心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）聽(tīng)診特點(diǎn)3、心音（HeartSound）正常心音有4個(gè):

第1心音(S1)第2心音(S2)

第3心音(S3)第4心音(S4)3、心音（HeartSound）正常心音有4個(gè):S1

S1產(chǎn)生機(jī)制：出現(xiàn)在心室等容收縮期，標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始

?心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉

?室壁和大血管壁的振動(dòng)

?半月瓣的開(kāi)放

?心室肌收縮

S1

S1產(chǎn)生機(jī)制：出現(xiàn)在心室等容收縮期，1、心尖部聽(tīng)診最清楚2、音調(diào)較低(55—58Hz)，性質(zhì)較鈍3、歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)4、與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)S1聽(tīng)診特點(diǎn)：1、心尖部聽(tīng)診最清楚S1聽(tīng)診特點(diǎn)：S2

S2產(chǎn)生機(jī)制：出現(xiàn)在心室等容舒張期,

標(biāo)志心室舒張開(kāi)始

?

主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉

?

大血管壁振動(dòng)

?

房室瓣的開(kāi)放

?

心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng)S2

S2產(chǎn)生機(jī)制：出現(xiàn)在心室等容舒張期,

心底部聽(tīng)診最清楚音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆歷時(shí)較短(0.08s)

在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)

S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2

正常青年人P2>A2

正常中年人P2=A2

正常老年人P2<A2S2聽(tīng)診特點(diǎn)：心底部聽(tīng)診最清楚S2聽(tīng)診特點(diǎn)：

S1和S2的鑒別鑒別點(diǎn)S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強(qiáng)度響弱S1和S2間距離較短較長(zhǎng)與心尖搏動(dòng)關(guān)系一致不一致S1和S2的鑒別鑒別點(diǎn)S3

出現(xiàn)在心室快速充盈期，心室快速充盈，振動(dòng)室壁。產(chǎn)生機(jī)制:S3產(chǎn)生機(jī)制:1、心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰

2、S2之后0.12一0.18s3、音調(diào)低(＜50Hz)、強(qiáng)度弱

4、持續(xù)時(shí)間短(0.04s)5、仰臥位或左側(cè)臥位清晰聽(tīng)診特點(diǎn)：1、心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰聽(tīng)診特點(diǎn)：S4產(chǎn)生機(jī)理：出現(xiàn)在舒張晚期，與心房收縮有關(guān)。聽(tīng)診特點(diǎn)：出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè)在S1之前約0.1s

低調(diào)沉濁S4產(chǎn)生機(jī)理：包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種強(qiáng)度改變：S1強(qiáng)度改變影響因素：心室充盈與瓣膜狀況心室收縮力與收縮速率等4、心音改變包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種4、心音改變S1增強(qiáng)：

1、二尖瓣狹窄：左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉振動(dòng)較大

2、心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過(guò)速(運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn))

S1增強(qiáng)：S1減弱：

1、二尖瓣關(guān)閉不全

2、心室肌受損

S1強(qiáng)弱不等:1、心房顫動(dòng)

2、室性心動(dòng)過(guò)速

3、完全性房室傳導(dǎo)阻滯(大炮音canonsound)S1減弱：2)S2強(qiáng)度改變：影響因素——

主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力

半月瓣的完整性和彈性

2)S2強(qiáng)度改變：影響因素——A2增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。主要見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。

A2減弱：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。見(jiàn)于AS、AI、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。P2增強(qiáng)：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。見(jiàn)于MS、MI、左心衰竭、左至右分流的先心病P2減弱：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。主要見(jiàn)于PS、PI等。A2增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。3)S1S2同時(shí)改變：S1S2同時(shí)增強(qiáng)：

見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)S1S2同時(shí)減弱：見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損、休克、心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫3)S1S2同時(shí)改變：S1S2同時(shí)增強(qiáng)：見(jiàn)于心臟活動(dòng)鐘擺律(Pendularrhythm)–類(lèi)似于胎兒心音，又稱(chēng)胎心律

(embryocardiarhythm)

主要見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。

心音性質(zhì)改變鐘擺律(Pendularrhythm)–心音性質(zhì)改變概念

S1分裂：

--少數(shù)兒童和青少年

--右束支傳導(dǎo)阻滯

--右心衰竭心音性質(zhì)改變心音分裂：心音分裂：(splittingofheartsound)概念心音性質(zhì)改變心音分裂：心音分裂：(splittingo

S2分裂聽(tīng)診特點(diǎn)：

--心底部清楚

--出現(xiàn)在S2后

--平臥時(shí)明顯心音分裂：S2分裂聽(tīng)診特點(diǎn)：

心音分裂：

原因及特點(diǎn)：

特點(diǎn)：A2在前P2在后

深吸氣更清楚見(jiàn)于：正常青少年生理分裂(physiologicsplitting)：原因及特點(diǎn)：生理分裂(physiologicsplitt特點(diǎn):A2在前P2在后，深吸氣更清楚見(jiàn)于:肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲如RBBB、PS等主動(dòng)脈瓣關(guān)閉前，常見(jiàn)于MI、VSD等

通常分裂：通常分裂：反常分裂(逆分裂paradoxicalsplitting)

特點(diǎn)：P2在前A2在后，呼氣時(shí)分裂加寬見(jiàn)于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS等固定分裂(fixedsplitting):

特點(diǎn)：S2分裂幾乎不受呼吸氣影響見(jiàn)于：房間隔缺損反常分裂(逆分裂paradoxicalsplitting1)舒張期奔馬律：(galloprhythm)。概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4

與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率＞100次／min時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲故稱(chēng)奔馬律。種類(lèi)：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚期中期三種。5．額外心音舒張期額外心音：1)舒張期奔馬律：(galloprhythm)。5．額外心舒張?jiān)缙诒捡R律

(protodiastolicgallop)

產(chǎn)生機(jī)制：

--由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，又稱(chēng)S3奔馬律。

--舒張期心室負(fù)荷過(guò)重，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖?，引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，也稱(chēng)室性奔馬律(ventriculagallop)。舒張?jiān)缙诒捡R律

(protodiastolicgal聽(tīng)診特點(diǎn)：

--心尖部最清晰

--出現(xiàn)在S2后

--音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱

--左室奔馬律呼氣末明顯室性奔馬律聽(tīng)診特點(diǎn)：室性奔馬律

生理性S3舒張?jiān)缙诒捡R律背景:

健康人器質(zhì)性心臟病心率：<100次／min>100次／min特點(diǎn)：距S2較近，距S2較遠(yuǎn)聲音較低聲音較響S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別

生理性S3舒張反映左室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌功能?chē)?yán)重障礙。見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全等。臨床意義反映左室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌功能?chē)?yán)重障礙。臨床意義晚期奔馬律(Latediastolicgallop)發(fā)生在S1前0.1s，故稱(chēng)為收縮期前奔馬律(presystolicgallop)由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱(chēng)為第四心音奔馬律產(chǎn)生機(jī)制：左室壓力增高，左房加強(qiáng)收縮，也稱(chēng)房性奔馬律(atrialgallop)晚期奔馬律(Latediastolicgallop)發(fā)生聽(tīng)診特點(diǎn)：

--在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清晰

--音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱

--額外心音距S2較遠(yuǎn)，距S1近

--呼氣末最響臨床意義：

--反映心室收縮期負(fù)荷過(guò)重，心肌順應(yīng)性下降

--見(jiàn)于高血壓病，肥厚性心肌病等房性奔馬律房性奔馬律中期奔馬律：又稱(chēng)重疊奔馬律(summationgallop)：即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽(tīng)診呈“ke—len—da—1a”四個(gè)音響，稱(chēng)為四音律臨床意義：常見(jiàn)于心肌病心衰竭

。中期奔馬律：又稱(chēng)重疊奔馬律(summationgallop二尖瓣開(kāi)放拍擊音(openingsnap)

在MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過(guò)狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開(kāi)放到一定程度突然停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。

二尖瓣開(kāi)放拍擊音概念及機(jī)制：二尖瓣開(kāi)放拍擊音(openingsnap)聽(tīng)診特點(diǎn)：

--聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)

--第二心音后(0.07s)--清脆、短促，呈拍擊樣

--呼氣時(shí)增強(qiáng)

二尖瓣開(kāi)放拍擊音聽(tīng)診特點(diǎn)：二尖瓣開(kāi)放拍擊音心包叩擊音(pericardialknock)：

見(jiàn)于縮窄性心包炎，心包增厚粘連在S2后約0.1s，較響的短促聲音。

心包叩擊音心包叩擊音(pericardialknock)：腫瘤撲落音(tumorplop)：產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí)，隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱(chēng)為腫瘤撲落音聽(tīng)診特點(diǎn)：

--在心尖部及胸骨左緣3、4肋間

--在s2后，較開(kāi)瓣音出現(xiàn)晚

--與開(kāi)瓣音相似，音調(diào)不及開(kāi)瓣音響

--常隨體位改變而變化腫瘤撲落音(tumorplop)：產(chǎn)生機(jī)制：收縮期額外心音收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsounds)：可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。產(chǎn)生機(jī)制：

--由于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力高，在左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā)生振動(dòng)。收縮期額外心音收縮早期噴射音(earlysystolic聽(tīng)診特點(diǎn)：

--出現(xiàn)在S1之后約0.05一0.07s--音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促

--肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響

--主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響臨床意義：

--肺動(dòng)脈噴射音常見(jiàn)于PS、ASD、PDA等

--主動(dòng)脈噴射音常見(jiàn)于AS、主動(dòng)脈縮窄等收縮早期噴射音聽(tīng)診特點(diǎn)：收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音

(middleandlatesystolicclicks)：產(chǎn)生機(jī)制：

--由于腱索、瓣膜過(guò)長(zhǎng)或乳頭肌收縮無(wú)力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動(dòng)所致。臨床意義：

--常見(jiàn)于二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音

(middleandlatesy聽(tīng)診特點(diǎn)：

--在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最響

--出現(xiàn)于Sl后

--高調(diào)短促，如關(guān)門(mén)落鎖之KaTa聲收縮中、晚期喀喇音聽(tīng)診特點(diǎn)：收縮中、晚期喀喇音6．心臟雜音(cardiacmurmurs)概念：是指心音之外的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特異的聲音產(chǎn)生機(jī)制：各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng)血流)，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音6．心臟雜音6．心臟雜音(cardiacmurmurs)概1）血流速度加快，>72cm/s時(shí)

2）瓣膜口狹窄器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等相對(duì)性狹窄見(jiàn)于心室腔或主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)大引起的瓣膜口相對(duì)狹窄

3）瓣膜口關(guān)閉不全器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等相對(duì)性關(guān)閉不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等產(chǎn)生原因6．心臟雜音1）血流速度加快，>72cm/s時(shí)產(chǎn)生原因64)異常通道：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等5)心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)干擾血流,產(chǎn)旋渦而引起雜音6)血管腔擴(kuò)大或狹窄：血液流入擴(kuò)張狹窄部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音產(chǎn)生原因6．心臟雜音4)異常通道：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管產(chǎn)生原因6．心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)

1）最響部位：一般說(shuō)來(lái)，雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相的瓣膜。2)時(shí)期：按心動(dòng)周期的變化一般分為三種

--收縮期雜音(systolicmurmurSM)：在收縮期出現(xiàn)

--舒張期雜音(diastlicmurmurDM)：在舒張期出現(xiàn)

--連續(xù)性雜音(continuousmurmurCM)：從收縮持續(xù)到舒張期。6．心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)

1）最響部位：一般說(shuō)來(lái)，雜音在某瓣膜聽(tīng)6．心臟雜音

按雜音的早晚和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，分為早期、中期、晚期、全期雜音AI雜音：出現(xiàn)在舒張?jiān)缙贏SPS雜音：常為收縮中期雜音MS雜音：出現(xiàn)在舒張中、晚期MI雜音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱(chēng)全收縮期雜音(holosystolicmurmur)。6．心臟雜音6．心臟雜音3）性質(zhì)：吹風(fēng)樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是

MS的特征嘆氣樣：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為AI的特點(diǎn)機(jī)器樣：主要見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器聲樣粗糙樂(lè)音樣：見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等鳥(niǎo)鳴樣：(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴)：可見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病6．心臟雜音3）性質(zhì)：6．心臟雜音4）傳導(dǎo)：

MI(收縮期)雜音：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)

MS(舒張期)雜音：較局限

AS(收縮期)雜音：頸部、胸骨上窩

AI(舒張期)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)

TI(收縮期)雜音：向心尖部傳導(dǎo)6．心臟雜音4）傳導(dǎo)：6．心臟雜音5)強(qiáng)度：雜音的強(qiáng)度取決于：狹窄程度：一般來(lái)說(shuō)狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時(shí)，則雜音反而減弱或消失。血流速度：速度越快，雜音越強(qiáng)壓力階差：狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng)心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng)

6．心臟雜音5)強(qiáng)度：6．心臟雜音

心臟雜音形態(tài)形態(tài)：

--遞增型(crescendo)雜音：MS時(shí)舒張期隆隆樣雜音

--遞減型(decrescendo)雜音：如AI時(shí)舒張期嘆氣樣雜音

--遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音：如AI時(shí)收縮期雜音

--連續(xù)型(continuous)雜音：常見(jiàn)于PDA--一貫型(regular)雜音：如MI的收縮期雜音心臟雜音形態(tài)心臟雜音形態(tài)形態(tài)：心臟雜音形態(tài)6）分級(jí)：（Levine6級(jí)分法）

1級(jí):極輕,需仔細(xì)聽(tīng)診才能發(fā)現(xiàn)

2級(jí):較輕,不太響亮

3級(jí):中度,較響亮且粗糙

4級(jí):響亮,粗糙傳導(dǎo)

5級(jí):很響,粗糙傳導(dǎo)廣泛

6級(jí):極響,震耳聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁仍能聽(tīng)到舒張期雜音仍參考上述6級(jí)分級(jí)法6．心臟雜音6）分級(jí)：（Levine6級(jí)分法）6．心臟雜音6)體位、呼吸對(duì)雜音的影響：體位：左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯仰臥位：可使MITI和PI的雜音更明顯呼吸：凡來(lái)自右心病變的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。如

TS、TI、PI、PS增強(qiáng)。凡來(lái)自左心病變的雜音在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如

MS、M、AI、AS增強(qiáng)。6．心臟雜音6)體位、呼吸對(duì)雜音的影響：6．心臟雜音

生理性器質(zhì)性相對(duì)性年齡青少年多見(jiàn)不定不定部位心尖區(qū)不定不定性質(zhì)柔和粗糙不定時(shí)間短促常為全收縮期多短促?gòu)?qiáng)度多3/6級(jí)以下多3/6級(jí)以上多2-3/

傳導(dǎo)無(wú)廣泛不定震顫無(wú)3/6級(jí)以上者有無(wú)心臟大無(wú)可有有臨床意義臨床意二尖瓣區(qū)收縮期雜音：功能性：常見(jiàn)。可見(jiàn)于發(fā)熱、輕中度貧血、甲亢等相對(duì)性：見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等器質(zhì)性：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等二尖瓣區(qū)收縮期雜音：器質(zhì)性：見(jiàn)于風(fēng)心病MS。相對(duì)性:見(jiàn)于AI引起的相對(duì)性MS

又稱(chēng)AustinFlint雜音二尖瓣區(qū)舒張期雜音：器質(zhì)性：見(jiàn)于風(fēng)心病MS。二尖瓣區(qū)舒張期雜音：主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音：器質(zhì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄相對(duì)性：見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等舒張期雜音：器質(zhì)性:如風(fēng)濕性AI、梅心病主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音：收縮期雜音：

功能性：多見(jiàn)，尤以健康兒童或青少年常見(jiàn)

相對(duì)性：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張

器質(zhì)性：見(jiàn)于先天性PS肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音：肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音：相對(duì)性:常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等引起的肺動(dòng)脈張。此雜音稱(chēng)為Graham-Steell雜音。器質(zhì)性:偶見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全。肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音：肺動(dòng)脈瓣區(qū)--動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

--主動(dòng)脈—肺動(dòng)脈間隔缺損

--動(dòng)靜脈瘺及主動(dòng)脈竇瘤破裂連續(xù)性雜音：連續(xù)性雜音：--動(dòng)脈導(dǎo)管未閉連續(xù)性雜音：連續(xù)性雜音：三尖瓣區(qū)收縮期雜音：相對(duì)性：多見(jiàn)，大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見(jiàn)舒張期雜音：偶見(jiàn)于三尖瓣狹窄三尖瓣區(qū)收縮期雜音：其他部位

胸骨左緣第3、4肋間：

收縮期雜音：3／6級(jí)以上伴有震顫者見(jiàn)于室間隔缺損、室間隔穿孔其他部位胸骨左緣第3、4肋間：7．心包摩擦音(pericardialfrictionsound)

1）心前區(qū)均可聽(tīng)到，以胸骨左緣3、4肋間最響2）性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣3）與心跳一致，聲音呈三相即心房收縮—心室收縮—心室舒張均出現(xiàn)摩擦4）屏住呼吸時(shí)心包摩擦音仍然存在（與胸膜摩擦音的區(qū)別）7．心包摩擦音聽(tīng)診特點(diǎn):7．心包摩擦音(pericardialfrictions--常見(jiàn)于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕性、化膿性)。

--也可見(jiàn)于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。臨床意義:--常見(jiàn)于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕性、化膿性)。

血管檢查

血管檢查（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)：

1、毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillarypulsation)：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，局部出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象。

2、水沖脈(waterhammerpulse)：將病人前臂抬高過(guò)頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌稱(chēng)為水沖脈，又稱(chēng)Corrigan脈。脈壓差增大所至的血管體征（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)：脈壓差增大所至的血管體3、射槍音(pistolshot):

指在四肢動(dòng)脈處聽(tīng)到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音。4、Duroziez雙重雜音：將聽(tīng)診器體件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力即可聽(tīng)到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音臨床意義：見(jiàn)于主動(dòng)脈辯關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等脈壓差增大所至的血管體征3、射槍音(pistolshot):脈壓差增大所至的血1、奇脈(paradoxicalpulse)：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之聽(tīng)診，吸氣時(shí)聲音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征(二)脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征：1、奇脈(paradoxicalpulse)：脈壓差縮小、產(chǎn)生機(jī)制：是由于左室排血量減少所致。正常人吸氣時(shí)，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時(shí)無(wú)明顯改變，左室搏出量亦無(wú)明顯變化，故吸氣呼氣時(shí)脈搏強(qiáng)弱無(wú)顯著變化。心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，心室舒張受限，吸氣時(shí)肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。奇脈1、奇脈(paradoxicalpulse)：奇脈1、奇脈(paradoxicalpulse)：2、脈搏消失(pulseless)又稱(chēng)無(wú)脈癥.見(jiàn)于：①?lài)?yán)重休克②多發(fā)性大動(dòng)脈炎

3、交替脈(pulsusalternans)

指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替所致，見(jiàn)于：左室衰竭。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征2、脈搏消失(pulseless)又稱(chēng)無(wú)脈癥.脈4、脈搏短絀(pulsedeficit)：指脈率少于心率，見(jiàn)于心房顫動(dòng)、頻發(fā)室早5、脫落脈(droppedpuLse):Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),心房的激動(dòng)不能下傳心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別