惡性心律失常診斷及處理-課件

惡性心律失常的鑒別診斷及處理策略惡性心律失常的鑒別診斷及處理策略1惡性心律失常定義：在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。包括兩層含義

——心律失常伴有器質(zhì)性心臟病

——心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)后果一般指惡性室性心律失常惡性心律失常定義：在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥2常見心律失常分類常見心律失常分類3心臟猝死病因AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.PrimaryVF8%TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%心臟猝死病因AdaptedfromBayésdeLu4惡性心律失常總體處理原則對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時(shí)間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時(shí)，對(duì)急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)。5惡性心律失?？傮w處理原則對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常處理措施盡快使用有效的抗心律失常藥物。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或藥物治療無效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)。盡快查找病因并采取針對(duì)性治療。6處理措施盡快使用有效的抗心律失常藥物。6非持續(xù)性室速（NSVT）連續(xù)3個(gè)及3個(gè)以上的室性心律,頻率大于100次/分,在30s內(nèi)自行終止。7非持續(xù)性室速（NSVT）連續(xù)3個(gè)及3個(gè)以上的室性心律,頻率大NSVT預(yù)后預(yù)測價(jià)值在結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，NSVT是持續(xù)性室速或心臟性猝死危險(xiǎn)性增加的信號(hào)，治療基礎(chǔ)心臟病比治療心律失常更重要。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病人群靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的NSVT是否對(duì)預(yù)后有預(yù)測價(jià)值還不明確。運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期出現(xiàn)NSVT的無器質(zhì)性心臟病人群，心血管死亡率升高NSVT預(yù)后預(yù)測價(jià)值在結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，NSVT是持續(xù)性室8NSVT評(píng)價(jià)內(nèi)容病史家族史（猝死、遺傳性心律失常、心肌?。┯盟幨罚ㄑ娱LOT藥物、鈉通道阻滯劑）查體12導(dǎo)聯(lián)心電圖心臟超聲腎功、電解質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估進(jìn)一步評(píng)估運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)冠脈造影CMR（ARVC、HCM、心臟結(jié)節(jié)病）基因檢測（遺傳性心律失常）電生理檢查（未確診的反復(fù)心悸）2016年室性心律失常中國專家共識(shí)NSVT評(píng)價(jià)內(nèi)容病史標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估進(jìn)一步評(píng)估運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)2016年室性9NSVT診治流程圖NSVT診治流程圖10NSVT診治的專家建議和推薦NSVT診治的專家建議和推薦11持續(xù)性單形性室速連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻率100～250bpm，持續(xù)時(shí)間大于30s心房激動(dòng)波（竇性P波、房性P'波、F波或f波）與寬大畸形的室性QRS波群無關(guān)（室房分離），偶爾心房激動(dòng)波可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲或室性融會(huì)波。持續(xù)性單形性室速連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻12SMVT的預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層SMVT大多見于結(jié)構(gòu)性心臟病，也可見于心臟結(jié)構(gòu)正常者(特發(fā)性室速)特發(fā)性室速通常預(yù)后良好，極快頻率者可為惡性，但較罕見SMVT常見于缺血性心臟病患者，其與心功能不全的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但對(duì)心功能正常者的死亡風(fēng)險(xiǎn)有何影響仍未明確ICD電擊不論恰當(dāng)與否，都與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加及生活質(zhì)量下降有關(guān)SMVT的預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層SMVT大多見于結(jié)構(gòu)性心臟病，13SMVT治療藥物治療β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑：副作用小索他洛爾、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、胺碘酮：副作用大和致心律失常作用導(dǎo)管消融RVOT-VT：成功率高，風(fēng)險(xiǎn)小，可首選非RVOT-VT手術(shù)復(fù)雜，成功率低，受限術(shù)中VT誘發(fā)分支型VT和非流出道VT：VT誘發(fā)，VT折返環(huán)路標(biāo)測與消融均較困難SMVT治療藥物治療14藥物治療---為ICD的輔助治療索他洛爾：可明顯降低ICD電擊率β-阻滯劑：效果比索他洛爾差，但有報(bào)道效果相當(dāng)胺碘酮：可降低ICD二級(jí)預(yù)防的再治療率，但并不降低死亡率多非利特或美西律/胺碘酮等藥物聯(lián)合預(yù)防SMVT的經(jīng)驗(yàn)尚不足SMVT的ICD治療結(jié)構(gòu)性心臟病SMVT，ICD可改善合并心衰患者生存率SMVT合并心肌疤痕患者，ICD降低死亡率尚不明確藥物治療---為ICD的輔助治療15結(jié)構(gòu)性心臟病VT的導(dǎo)管消融陳舊性心梗、低EF及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT患者，導(dǎo)管消融可降低VT發(fā)生率(EF>30%者獲益)缺血性心臟?。簩?dǎo)管消融可降低VT復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期死亡率及ICD電擊率非缺血性心臟?。合诎悬c(diǎn)在心外膜，遠(yuǎn)期效果？無休止性VT，效果尤其在缺血性心臟病患者優(yōu)于AAD結(jié)構(gòu)性心臟病VT的導(dǎo)管消融16SMVT診治流程SMVT診治流程17SMVT專家建議和推薦SMVT專家建議和推薦18持續(xù)性多形性室速/室顫多形性室速是指QRS波形態(tài)可以清楚識(shí)別但連續(xù)發(fā)生變化(提示心室激動(dòng)順序不斷改變)、頻率大于100次/分的室性心律失常。持續(xù)性多形性室速/室顫多形性室速是指QRS波形態(tài)可以清楚識(shí)別19持續(xù)性多形性室速（PMVT/VF）

預(yù)后評(píng)估和危險(xiǎn)分層無結(jié)構(gòu)性心臟病患者發(fā)生在無結(jié)構(gòu)性心臟病的PMVT/VF可能預(yù)示有遺傳性心律失常綜合征傾向：ECG、Holter、運(yùn)動(dòng)ECG、藥物試驗(yàn)、基因檢測結(jié)構(gòu)性心臟病患者ACS和陳舊性Q波MI是PMVT/VF的主因持續(xù)性多形性室速（PMVT/VF）

預(yù)后評(píng)估和危險(xiǎn)分層無20PMVT/VF治療抗心律失常藥物治療β-阻滯劑：冠心病急性心肌缺血時(shí)應(yīng)用(冠脈血運(yùn)重建最好);LQTS和CPVT奎尼丁：IVF,BrS,SQTS和ERS維拉帕米與β-阻滯劑聯(lián)合治療CPVT，但療效有限氟卡尼與β-阻滯劑聯(lián)合治療可能有助于預(yù)防CPVT和LQT3患者PMVT/VF的復(fù)發(fā)PMVT/VF治療抗心律失常藥物治療21導(dǎo)管消融治療由一種或幾種形態(tài)PVC觸發(fā)PMVT/VF，可行治療導(dǎo)管消融由同一形態(tài)PVC觸發(fā)的PMVT/VF，消融靶點(diǎn)多在左/右心室浦氏纖維(無結(jié)構(gòu)性心臟病和心肌梗死患者)Brugada綜合癥：右室流出道心外膜即使消融PMVT/VF成功，ICD治療仍然需要ICD作為不可逆性PMVT/VF患者的主要治療措施PMVT/VF治療導(dǎo)管消融治療PMVT/VF治療22持續(xù)性多形性室速/室顫診治流程持續(xù)性多形性室速/室顫診治流程23持續(xù)性多形性室速/室顫專家建議和推薦持續(xù)性多形性室速/室顫專家建議和推薦24關(guān)于室速的導(dǎo)管消融能否降低總死亡率的辯論參加專家：F.Marchlinski(US)E.Arbelo(ES)YH.Kim(KR)CdeChillou(FR)辯論結(jié)束時(shí)專家及聽眾一致認(rèn)為:

——導(dǎo)管消融室速可以降低總死亡率室速消融可以降低總死亡率嗎?ZeppenfeldK.2016

ESCCongress,

Rome,

26-31/08/2016關(guān)于室速的導(dǎo)管消融能否降低總死亡率的辯論室速消融可以降低總死25VANISH研究來自22個(gè)中心259例因缺血性心肌病安裝ICD，盡管接受抗心律失常藥物治療但仍有室性心動(dòng)過速發(fā)作的患者被入選該試驗(yàn)，并被隨機(jī)分配到抗心律失常藥物強(qiáng)化治療組（AAD組127例）及導(dǎo)管消融組（CA組132例）。平均隨訪27.9個(gè)月。主要復(fù)合終點(diǎn)為隨機(jī)分組后任意時(shí)間發(fā)生的死亡、ICD電擊（30天的治療期后）和室性心動(dòng)過速風(fēng)暴（24小時(shí)內(nèi)≥3次的室性心動(dòng)過速發(fā)作）。NEnglJMed.2016;375(2):111-21.VANISH研究來自22個(gè)中心259例因缺血性心肌病安裝IC26對(duì)于室性心動(dòng)過速患者，與抗心律失常藥物強(qiáng)化治療相比，導(dǎo)管消融治療能夠顯著減少患者的死亡，室性心動(dòng)過速風(fēng)暴和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）電擊復(fù)合終點(diǎn)。27對(duì)于室性心動(dòng)過速患者，與抗心律失常藥物強(qiáng)化治療相比，導(dǎo)管消融Post-ApprovalTHERMOCOOL

VTTrialJAmCollCardiol.2016;67(6):674-83.一項(xiàng)多中心、前瞻性、非隨機(jī)化、單組研究美國18個(gè)醫(yī)學(xué)中心，共納入249例心梗后持續(xù)單形性室速患者評(píng)估THERMOCOOL導(dǎo)管射頻消融的長期安全性及有效性Post-ApprovalTHERMOCOOL

VTT28139例心梗后室速患者，射頻消融后隨訪6月，82%患者室速發(fā)作頻率下降≥75%139例心梗后室速患者，射頻消融后隨訪6月，82%患者室速發(fā)29射頻消融治療前后對(duì)比，消融后住院率、ICD電擊、持續(xù)性室速事件均明顯減少射頻消融治療前后對(duì)比，消融后住院率、ICD電擊、持續(xù)性室速事30室速射頻消融技術(shù)不斷進(jìn)步室速射頻消融技術(shù)不斷進(jìn)步31室速治療策略的演變

ICDAADAblationZeppenfeldK.ModerntreatmentofVAS:Stateoftheart.2016

ESC

Rome室速治療策略的演變ICDAADAblationZe32室速治療策略的演變

ICDAADAblation

2016ZeppenfeldK.