《事故防范與調(diào)查處理》解析課件

1第二章事故概念與基本理論

第一節(jié)事故的基本概念

一、事故

事故是發(fā)生在人們的生產(chǎn)、生活活動中的意外事件。

事故是以人體為主，在與能量系統(tǒng)關(guān)連中突然發(fā)生的與人的希望和意志相反的事件。

事故是意外的變故或?yàn)?zāi)禍。

1第二章事故概念與基本理論

第一節(jié)事故的基本概念

一、2在事故的種種定義中，伯克霍夫（Berckhoff）的定義較著名。

伯克霍夫認(rèn)為，事故是個人或集體在為實(shí)現(xiàn)某種意圖而進(jìn)行的活動過程中，突然發(fā)生的、違反人的意志的、迫使活動暫時或永久停止的事件。事故的含義：

1．事故是一種發(fā)生在人類生產(chǎn)、生活活動中的特殊事件，人類的任何生產(chǎn)、生活活動過程中都可能發(fā)生事故。2在事故的種種定義中，伯克霍夫（Berckhoff）的定義較32．事故是一種突然發(fā)生的、出乎人們意料的意外事件。由于導(dǎo)致事故發(fā)生的原因非常復(fù)雜，往往包括許多偶然因素，因而事故的發(fā)生具有隨機(jī)性。在一起事故發(fā)生之前，人們無法準(zhǔn)確地預(yù)測什么時候、什么地方會發(fā)生什么樣的事故。3．事故是一種迫使進(jìn)行著的生產(chǎn)、生活活動暫時或永久停止的事件。事故中斷、終止人們正?；顒拥倪M(jìn)行，必然給人們的生產(chǎn)、生活帶來某種形式的影響。因此，事故是一種違背人們意志的事件，是人們不希望發(fā)生的事件。32．事故是一種突然發(fā)生的、出乎人們意料的意外事件。由于導(dǎo)致4事故這種意外事件除了影響人們的生產(chǎn)、生活活動順利進(jìn)行之外，往往還可能造成人員傷害、財物損壞或環(huán)境污染等其他形式的嚴(yán)重后果。

因此，事故是在生產(chǎn)、生活活動過程中突然發(fā)生的、違反人們意志的、迫使活動暫時或永久停止的并可能造成人員傷害、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染的意外事件。4事故這種意外事件除了影響人們的生產(chǎn)、生活活動順利進(jìn)行之外，5根據(jù)上述眾多事故定義，在結(jié)合事故共性與生產(chǎn)系統(tǒng)本身特點(diǎn)的基礎(chǔ)上確定了具體生產(chǎn)過程中事故的定義。生產(chǎn)事故是指在生產(chǎn)活動中，由于人們受到科學(xué)知識和技術(shù)力量的限制，或者由于認(rèn)識上的局限，有的還不能防止、或能防止而未有效控制出現(xiàn)的違背人們意愿的具有現(xiàn)象上偶然性、本質(zhì)上必然性的事件序列；它的發(fā)生，從結(jié)果上看具有隨機(jī)性，即事故的發(fā)生可能迫使生產(chǎn)系統(tǒng)暫時或較長時間或永遠(yuǎn)中斷運(yùn)行，也可能伴隨人員傷亡、財產(chǎn)損失和環(huán)境破壞，或者其中兩者或者三者同時出現(xiàn)。這一定義從內(nèi)涵到外延對事故都給出了明確的標(biāo)準(zhǔn)。5根據(jù)上述眾多事故定義，在結(jié)合事故共性與生產(chǎn)系統(tǒng)本身特點(diǎn)的基6簡而言之，事故是在以人為主體的系統(tǒng)中，在為了實(shí)現(xiàn)某一意圖而采取行動的過程中，突然發(fā)生的與人的希望和意志相反的事件。事故迫使人們必須依照一定的規(guī)則來設(shè)計、安排生產(chǎn)進(jìn)程和生活方式。例如，煤礦企業(yè)的生產(chǎn)必須符合《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定，才能有效避免事故的發(fā)生。6簡而言之，事故是在以人為主體的系統(tǒng)中，在為了實(shí)現(xiàn)某一意圖而7事故和事故后果（Consequence）是互為因果的兩件事情：由于事故的發(fā)生產(chǎn)生了某種事故后果。但是在日常生產(chǎn)、生活中，人們往往把事故和事故后果看作一件事件，這是不正確的。之所以產(chǎn)生這種認(rèn)識，是因?yàn)槭鹿实暮蠊?，特別是引起嚴(yán)重傷害或損失的事故后果，給人的印象非常深刻，相應(yīng)地注意了帶來某種嚴(yán)重后果的事故；相反的，當(dāng)事故帶來的后果非常輕微，沒有引起人們注意的時候，人們也就忽略了事故。7事故和事故后果（Consequence）是互為因果的兩件事8因此，人們應(yīng)從防止事故發(fā)生和控制事故的嚴(yán)重后果兩方面來預(yù)防事故。另一個值得注意在是：事故與刑事案件的區(qū)別。事故是非預(yù)謀性事件，而刑事案件是有目的、有預(yù)謀的；事故顯然也有人員傷亡，但是事故責(zé)任人從主觀上并不希望事故后果在出現(xiàn)，因此與刑事案件有本質(zhì)的區(qū)別。事故調(diào)查與處理和刑事案件的偵察與處理從手段、立案依據(jù)等方面有本質(zhì)的區(qū)別。8因此，人們應(yīng)從防止事故發(fā)生和控制事故的嚴(yán)重后果兩方面來預(yù)防9二、事故的基本特性大量的事故調(diào)查、統(tǒng)計、分析表明，事故有其自身特有的屬性。掌握和研究這些特性，對于指導(dǎo)人們認(rèn)識事故、了解事故和預(yù)防事故具有重要意義。1．普遍性自然界中充滿著各種各樣的危險，人類的生產(chǎn)、生活過程中也總是伴隨著危險。所以，發(fā)生事故的可能性普遍存在。危險是客觀存在的，在不同的生產(chǎn)、生活過程中，危險性各不相同，事故發(fā)生的可能性也就存在著差異。9二、事故的基本特性10

2．隨機(jī)性

事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、形式、規(guī)模和事故后果的嚴(yán)重程度都是不確定的。何時、何地、發(fā)生何種事故，其后果如何，都很難預(yù)測，從而給事故的預(yù)防帶來一定困難。但是，在一定的范圍內(nèi)，事故的隨機(jī)性遵循數(shù)理統(tǒng)計規(guī)律，亦即在大量事故統(tǒng)計資料的基礎(chǔ)上，可以找出事故發(fā)生的規(guī)律，預(yù)測事故發(fā)生概率的大小。因此，事故統(tǒng)計分析對制定正確的預(yù)防措施具有重要作用。102．隨機(jī)性113．必然性危險是客觀存在的，而且是絕對的。因此，人們在生產(chǎn)、生活過程中必然會發(fā)生事故，只不過是事故發(fā)生的概率大小、人員傷亡的多少和財產(chǎn)損失的嚴(yán)重程度不同而已。人們采取措施預(yù)防事故，只能延長事故發(fā)生的時間間隔，降低事故發(fā)生的概率，而不能完全杜絕事故。113．必然性12

4．因果相關(guān)性事故是由系統(tǒng)中相互聯(lián)系、相互制約的多種因素共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致事故的原因多種多樣。從總體上事故原因可分為①人的不安全行為、②物的不安全狀態(tài)、③環(huán)境的不良刺激作用。從邏輯上又可分為①直接原因②間接原因等等。這些原因在系統(tǒng)中相互作用、相互影響，在一定的條件下發(fā)生突變，即釀成事故。

通過事故調(diào)查分析，探求事故發(fā)生的因果關(guān)系，搞清事故發(fā)生的直接原因，間接原因和主要原因，對于預(yù)防事故發(fā)生具有積極作用。124．因果相關(guān)性13

5．突變性

系統(tǒng)由安全狀態(tài)轉(zhuǎn)化為事故狀態(tài)實(shí)際上是一種突變現(xiàn)象。事故一旦發(fā)生，往往十分突然，令人措手不及。因此，制定事故預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急救援訓(xùn)練，提高作業(yè)人員的應(yīng)急反應(yīng)能力和應(yīng)急救援水平，對于減少人員傷亡和財產(chǎn)損失尤為重要。135．突變性146．潛伏性事故的發(fā)生具有突變性，但在事故發(fā)生之前存在一個量變過程，亦即系統(tǒng)內(nèi)部相關(guān)參數(shù)的漸變過程。所以事故具有潛伏性。一個系統(tǒng)，可能長時間沒有發(fā)生事故，但這并非就意味著該系統(tǒng)是安全的。因?yàn)樗赡軡摲鹿孰[患。這種系統(tǒng)在事故發(fā)生之前所處的狀態(tài)不穩(wěn)定，為了達(dá)到系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)，系統(tǒng)要素在不斷發(fā)生變化。當(dāng)某一觸發(fā)因素出現(xiàn)，即可導(dǎo)致事故。事故的潛伏性往往會引、起人們的麻痹思想，從而釀成重大惡性事故。146．潛伏性157．危害性事故往往造成一定的財產(chǎn)損失或人員傷亡。嚴(yán)重者會制約企業(yè)的發(fā)展，給社會穩(wěn)定帶來不良影響。因此，人們面對危險，能全力抗?fàn)幎非蟀踩?．可預(yù)防性盡管事故的發(fā)生是必然的，但我們可以通過采取控制措施來預(yù)防事故發(fā)生或者延緩事故發(fā)生的時間間隔。充分認(rèn)識事故的這一特性，對于防止事故發(fā)生有促進(jìn)作用。通過事故調(diào)查；探求事故發(fā)生的原因和規(guī)律，采取預(yù)防事故的措施，可降低事故發(fā)生的概率。157．危害性16三、事故形成的基本要素根據(jù)系統(tǒng)論的觀點(diǎn)，煤礦生產(chǎn)是在一定的環(huán)境條件下，通過管理、組織職工利用所需的物質(zhì)條件（材料、機(jī)器、設(shè)備、設(shè)施……）進(jìn)行作業(yè)的活動。在一定環(huán)境條件下的生產(chǎn)過程中，管理上的缺陷加上物的不安全狀態(tài)即形成事故隱患，若存在人的不安全行為觸發(fā)事故隱患，則會發(fā)生傷害事故。事故形成的四個條件可用集合公式表示為：事故＝｛環(huán)境的不安全條件，管理上的缺陷，物的不安全狀態(tài)，人的不安全行為｝16三、事故形成的基本要素17在“人、管理、物、環(huán)境”系統(tǒng)中，各因素之間的關(guān)系如圖2—1所示。從圖中可以看出，在四個因素中，人的因素處于中心位置，是主導(dǎo)因素；管理因素是關(guān)鍵；物的因素是根據(jù)；環(huán)境因素是條件。圖2—1系統(tǒng)中人、管理、物、環(huán)境之間的關(guān)系17在“人、管理、物、環(huán)境”系統(tǒng)中，各因素之間的關(guān)系如圖2—18人、管理、物、環(huán)境四個因素是相互牽連的，就像一個正方形的構(gòu)成一樣，一邊長的話，另三邊也長，但起決定性作用的是管理（見圖2—2）。圖2—2人、管理、物、環(huán)境之間相互牽連示意圖★18人、管理、物、環(huán)境四個因素是相互牽連的，就像一個正方形的19任何一個事故都可以分成五個要素:①傷害或損失；②事故或意外事件；③加害物體；④直接原因；⑤間接原因。事故調(diào)查分析的步驟基本上是按照上述五點(diǎn)順序進(jìn)行的，但是，實(shí)際所發(fā)生的事故過程則與上述順序完全相反：首先是間接原因的存在，再由間接原因產(chǎn)生直接原因，又通過加害物體作為媒介，導(dǎo)致事故的發(fā)生，最終造成人員的傷害和財產(chǎn)損失。19任何一個事故都可以分成五個要素:20四、事故發(fā)生概率與后果嚴(yán)重度人們是通過評價事故發(fā)生概率的大小和事故一旦發(fā)生，其后果的嚴(yán)重程度兩個方面來評價事故的危險性的。

事故發(fā)生的概率是時間長度或樣本個數(shù)趨近無限大的情況下，系統(tǒng)發(fā)生事故次數(shù)與系統(tǒng)正常工作次數(shù)的比值。即：事故的時間概率（2—1）或：事故的樣本概率（2—2）式中P─事故發(fā)生的概率；Nd─系統(tǒng)發(fā)生事故的次數(shù)；

N─系統(tǒng)正常工作的次數(shù)；t─系統(tǒng)工作時間；

n─同類系統(tǒng)樣本數(shù)量。20四、事故發(fā)生概率與后果嚴(yán)重度21由于在實(shí)踐中，時間或樣本都不可能無限大，人們通常近似地將事故發(fā)生的頻率指標(biāo)作為事故發(fā)生的概率值。

事故后果嚴(yán)重度是事故發(fā)生后，其后果帶來的損失大小的度量。事故后果帶來的損失包括:①人員生命健康方面的損失、財產(chǎn)損失、生產(chǎn)損失或環(huán)境方面的損失等可見損失②受傷害者本人、親友、同事等遭受的心理沖擊和事故造成的不良社會影響等無形的損失。21由于在實(shí)踐中，時間或樣本都不可能無限大，人們通常近似地將22

由于無形的損失主要取決于可見損失，因此事故后果嚴(yán)重度也可以用可見損失的大小來相對比較。

通常，以傷害的嚴(yán)重程度來描述人員生命健康方面的損失；以損失價值的金額數(shù)來表示事故造成的財物損失或生產(chǎn)損失。22由于無形的損失主要取決于可見損失，因此事故23事故因果鏈理論

事故因果鏈理論（又稱：多米諾骨牌論）的基本觀點(diǎn)是：事故是由一串因素以因果關(guān)系依次發(fā)生，就如鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的結(jié)果。該理論可用多米諾骨牌形象地描述事故及導(dǎo)致傷害的過程，其代表性理論有：①海因里希事故因果連鎖論②博德的管理失誤連鎖論。23事故因果鏈理論

事故因果鏈理論（又稱：多米諾骨牌論）24海因里希的事故法則美國安全工程師海因里希(Heinrich)曾統(tǒng)計了55萬件機(jī)械事故，其中死亡、重傷事故1666件，輕傷48334件，其余則為無傷害事故。從而得出一個重要結(jié)論，即在機(jī)械事故中，死亡、重傷、輕傷和無傷害事故的比例為1：29：300，國際上把這一法則叫事故法則。24海因里希的事故法則25

這個法則說明，在機(jī)械生產(chǎn)過程中，每發(fā)生330起意外事件，有300件未產(chǎn)生人員傷害，29件造成人員輕傷，1件導(dǎo)致重傷或死亡（見圖2—3）。

對于不同的生產(chǎn)過程，不同類型的事故，上述比例關(guān)系不一定完全相同，但這個統(tǒng)計規(guī)律說明了在進(jìn)行同一項(xiàng)活動中，無數(shù)次意外事件，必然導(dǎo)致重大傷亡事故的發(fā)生。而要防止重大事故的發(fā)生必須減少和消除無傷害事故，要重視事故的苗子和未遂事故，否則終會釀成大禍。25這個法則說明，在機(jī)械生產(chǎn)過程中，每發(fā)生3326圖2—3事故后果

比例1：29：300被稱為海因里希事故法則，它反映了事故發(fā)生頻率與事故后果嚴(yán)重度之間的一般規(guī)律。即，事故發(fā)生后帶來嚴(yán)重傷害的情況是很少的，造成輕微傷害的情況稍多，而事故后無傷害的情況是大量的。26圖2—3事故后果27造成人的缺點(diǎn)的原因使人產(chǎn)生不安全行為或物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的主要原因造成事故的直接原因27造成人的使人產(chǎn)生不安全行為或物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的主要原因造282829博德事故因果鏈29博德事故因果鏈30液晶市場的多米諾效應(yīng)價格下拉近30%

2005年1月中旬，一次由廠商與賣場一同發(fā)起的降價活動，將液晶電視的價格下拉了近30%。而這與去年年底就已開始的液晶顯示器降價風(fēng)潮相映成輝，傳達(dá)給消費(fèi)者一個信息—液晶顯示類產(chǎn)品正在褪去高價的光環(huán)。與此同時，筆記本產(chǎn)品也出現(xiàn)較大幅度降價，這一方面與處理器降價有著緊密地聯(lián)系，另一方面，也是由于占據(jù)筆記本成本較大比重的液晶屏幕價格一路下跌所導(dǎo)致。30液晶市場的多米諾效應(yīng)價格下拉近30%2005年1月中31美國次按危機(jī)的多米諾效應(yīng)

次按危機(jī)令美股成為第一塊多米諾骨牌，港股昨日出現(xiàn)恐慌性拋售，恒指一度大挫近1200點(diǎn)，為今年第二大單日跌幅，單日蒸發(fā)5100億元市值。國際股市的危機(jī)終于對A股市場發(fā)生作用。由于美國次按危機(jī)再度升級，導(dǎo)致亞洲市場迭聲一片，國企指數(shù)在連續(xù)小幅下跌4周以后，本周放量暴跌10.37%，A股市場無法獨(dú)善其身，也跟隨下跌1.95%。31美國次按危機(jī)的多米諾效應(yīng)次按危機(jī)令美股成為第一塊多米諾32海因里希的工業(yè)安全理論是這一時期的代表性理論。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。海因里希的研究說明大多數(shù)的工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些工業(yè)傷害事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的缺點(diǎn)、錯誤造成的。因而，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向論一樣，把工業(yè)事故的責(zé)任歸因于工人。從這種認(rèn)識出發(fā)，海因里希進(jìn)一步追究事故發(fā)生的根本原因，認(rèn)為人的缺點(diǎn)來源于遺傳因素和人員成長的社會環(huán)境。32海因里希的工業(yè)安全理論是這一時期的代表性理論。33

該法則提醒人們，某人在遭受嚴(yán)重傷害之前，可能已經(jīng)經(jīng)歷了數(shù)百次沒有帶來嚴(yán)重傷害的事故。在無傷害或輕微傷害的背后，隱藏著與造成嚴(yán)重傷害相同的原因因素。如果同類輕微傷害事故或事件多次發(fā)生，當(dāng)達(dá)到一定的概率后，必然發(fā)生重大傷害事故。因此，如果要防止發(fā)生重大傷害事故，就必須從防止傷害事件和輕微傷害事故的發(fā)生做起。

在事故預(yù)防工作中，避免嚴(yán)重傷害應(yīng)該在發(fā)生輕微傷害或無傷害事故時就分析其發(fā)生原因，盡早采取恰當(dāng)對策防止事故發(fā)生，而不是在發(fā)生了嚴(yán)重傷害之后才追究其原因，采取改進(jìn)措施。33該法則提醒人們，某人在遭受嚴(yán)重傷害之34例如，某機(jī)械師企圖用手把皮帶掛到正在旋轉(zhuǎn)的皮帶輪上，因未使用撥皮帶的桿，且站在搖晃的梯板上，又穿了一件寬大長袖的工作服，結(jié)果被皮帶輪絞入碾死。事故調(diào)查結(jié)果表明，他這種上皮帶的方法使用已有數(shù)年之久。查閱四年病志，發(fā)現(xiàn)他有33次手臂擦傷后治療處理記錄，他手下工人均佩服他手段高明，結(jié)果還是導(dǎo)致死亡。這一事例說明，重傷和死亡事故雖有偶然性，但是不安全因素或動作在事故發(fā)生之前已暴露過許多次，如果在事故發(fā)生之前，抓住時機(jī)，及時消除不安全因素，許多重大傷亡事故是完全可以避免的。34例如，某機(jī)械師企圖用手把皮帶掛到正在旋轉(zhuǎn)的皮帶輪上，因未35

“天災(zāi)”與“人禍”：有兩個典型案例值得深思。

一、“大舜號”事件:

1999年11月24日，“大舜號”客輪在從煙臺到大連的途中起火燃燒，在返航時傾覆，遇大風(fēng)浪失事，304人落水，282人遇難，僅22人獲救。

根據(jù)有關(guān)專家對此次海難事故的分析：“大舜號”沉沒導(dǎo)致282人喪生的驚天海難，雖有風(fēng)大浪惡的天災(zāi)作祟，但各種人禍可謂是造成海難的決定性因素。“人禍”中，除船員因素外，企業(yè)管理和政府監(jiān)管因素更應(yīng)該被重視。這樣短的航線，這樣鄰岸的海域，待援時間卻這么久，生還比例這么小，這與當(dāng)今時代極不相稱的。35“天災(zāi)”與“人禍”：有兩個典型案例值得深思。

一、36二、“威望號”事件

2002年11月13日，一艘具有26年船齡、連續(xù)3年未接受過港口國檢查的巴哈馬籍單殼油輪“威望號”在從拉脫維亞駛往直布羅陀的途中，因海上氣候惡劣，在距西班牙加利西亞省海岸9km處，船底裂開一個長35m的裂縫，近4000t燃油在隨后的數(shù)天內(nèi)從艙底流出；19日船體發(fā)生斷裂。這艘船共裝有7.7萬t燃料油，泄漏的燃油，給西班牙的近海和海岸將造成巨大的生態(tài)災(zāi)難，海洋魚類、海生植物以及鳥類等都遭到毀滅性打擊，在數(shù)年甚至數(shù)十年內(nèi)都難以恢復(fù)原貌。

令人們百思不得其解的是：像“威望號”這樣一艘1976年投入運(yùn)營、1999年就應(yīng)該報廢的單殼船，怎么能滿載著燃油執(zhí)行運(yùn)輸任務(wù)?36二、“威望號”事件

2002年11月13日37繼海因里希之后，許多人圍繞這個問題進(jìn)行了大量的研究工作。博德（F．E．Bird）于1969年調(diào)查了北美保險公司承保的21個行業(yè)的擁有175萬職工的297家企業(yè)的175萬多起事故，通過對調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，對于每一起嚴(yán)重傷害，相應(yīng)地發(fā)生9.8起輕微傷害，30.2起財產(chǎn)損失事故。他還通過與工人談話了解到許多沒有造成人員傷害和財產(chǎn)損失的事故。最后，博德得到的嚴(yán)重傷害、輕微傷害、財產(chǎn)損失和無傷害事故的比例為1：10：30：600。

博德的研究成果特別提醒人們不要忽略由于事故造成的財產(chǎn)損失。37繼海因里希之后，許多人圍繞這個問題進(jìn)行了大量的研究工作。38博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上,提出了與現(xiàn)代安全觀點(diǎn)更加吻合的事故因果連鎖理論.

博德的事故因果連鎖過程同樣為五個因素,但每個因素的含義與海因里希的都有所不同.

第一,管理缺陷。對于大多數(shù)企業(yè)來說,由于各種原因,完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實(shí),只能通過完善安全管理工作,經(jīng)過較大的努力,才能防止事故的發(fā)生.企業(yè)管理者必須認(rèn)識到,只要生產(chǎn)沒有實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全化,就有發(fā)生事故及傷害的可能性,因此