醫(yī)院醫(yī)療安全與風險管理制度模板（3篇）

第8頁共8頁醫(yī)院醫(yī)療安?全與風險管?理制度模板?為了進一?步提高醫(yī)療?質(zhì)量、保障?醫(yī)療安全；?增強主動服?務(wù)意識，提?高服務(wù)質(zhì)量?，減少醫(yī)療?缺陷、醫(yī)療?差錯、醫(yī)療?事故的發(fā)生?和因此而產(chǎn)?生的醫(yī)療投?訴及醫(yī)療糾?紛，結(jié)合本?院實際，制?訂醫(yī)療風險?預(yù)警制度。?一、醫(yī)療?風險警示范?圍凡實施?診斷、治療?過程中，發(fā)?生任何“作?為”與“不?作為”的醫(yī)?療事件，無?論病人與家?屬有無投訴?，都是醫(yī)療?風險的警示?范圍。二?、醫(yī)療風險?警示分級?根據(jù)診療過?程中責任人?實際造成的?影響醫(yī)療風?險的缺陷性?質(zhì)、程度，?將醫(yī)療風險?警示分為三?級。（一?）一級醫(yī)療?風險警示?1、未及時?完成入院首?次病程記錄?、病歷、各?種侵入性操?作術(shù)前記錄?（術(shù)前診斷?）、術(shù)后記?錄；未及時?簽定各種重?要的醫(yī)患協(xié)?議書等，影?響病案內(nèi)涵?質(zhì)量的重要?醫(yī)療文獻內(nèi)?容；2、?未及時查房?，連續(xù)兩次?以上，病人?有投訴，但?未發(fā)生醫(yī)療?缺陷后果（?以下簡稱后?果）；3?、在診療過?程中，有一?定缺陷，但?無后果；?4、各種醫(yī)?療操作不當?或不成功，?病人投訴但?無后果；?5、其他未?引起后果，?但有病人投?訴的診療行?為。（二?）二級醫(yī)療?風險警示?1、超過_?___小時?未完成住院?病歷、各種?侵入性操作?術(shù)后記錄、?超過___?_小時未完?成首次病程?記錄等重要?醫(yī)療文件，?或超過__?__小時未?補記搶救記?錄，可能釀?成醫(yī)療缺陷?或醫(yī)療糾紛?投訴；2?、非特殊、?疑難病人，?未及時確診?（超過__?__小時）?或未及時確?定與更正、?補充治療方?案，延誤治?療，造成病?人投訴；?3、三級查?房不及時，?特別是上級?醫(yī)師查房不?及時，造成?病人投訴；?4、經(jīng)上?級衛(wèi)生行政?部門鑒定或?法院判決雖?未構(gòu)成醫(yī)療?事故，但有?一定的過失?或差錯；?5、一年內(nèi)?，被二次一?級醫(yī)療風險?警示。（?三）三級醫(yī)?療風險警示?1、經(jīng)醫(yī)?療事故鑒定?委員會鑒定?或人民法院?判決為醫(yī)療?事故；2?、由于各種?“不作為”?因素，釀成?醫(yī)療糾紛，?責任人過失?嚴重，雖未?認定醫(yī)療事?故，但影響?惡劣，造成?醫(yī)院聲譽的?損害；3?、由于責任?人的過失，?造成醫(yī)療缺?陷，經(jīng)調(diào)解?，給病人經(jīng)?濟補償?shù)模?4、一年?內(nèi)，二次被?二級醫(yī)療風?險警示。?三、被醫(yī)療?風險警示責?任者處罰程?序?qū)Ρ会t(yī)?療風險警示?責任者的處?罰參照《貴?州航天醫(yī)院?醫(yī)療安全管?理辦法（試?行）》、《?貴州航天醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?考核辦法（?試行）》及?相關(guān)終末質(zhì)?量考核標準?執(zhí)行。四?、醫(yī)療警示?制度的相關(guān)?措施（一?）認真落實?《醫(yī)患溝通?制度》1?、住院病人?溝通制度?住院醫(yī)師接?診病人后，?認真向病人?介紹自己，?同時將病情?、初步診斷?、治療方法?、可能出現(xiàn)?的并發(fā)癥，?預(yù)計醫(yī)療費?用，告之病?人，并記入?病程記錄。?2、實施?有創(chuàng)性檢查?與治療（纖?維支氣管鏡?、胸穿、腰?穿、腹穿、?肝穿、骨穿?、心包穿刺?等），必須?在實施操作?前向病人或?家屬交待術(shù)?中、術(shù)后可?能出現(xiàn)的并?發(fā)癥、醫(yī)療?意外及醫(yī)師?在操作中采?取的應(yīng)對措?施，將談話?內(nèi)容記入病?程記錄。?（二）認真?落實高風險?環(huán)節(jié)簽字制?度1、為?了充分尊重?病人的知情?權(quán)、同意權(quán)?、認真履行?民法通則中?規(guī)定的“作?為”義務(wù)，?在診療環(huán)節(jié)?中實施規(guī)范?性簽字制度?。如輸血同?意書、纖維?支氣管鏡手?術(shù)同意書、?各種介入診?斷（造影）?治療協(xié)議書?等等，這些?協(xié)議書規(guī)定?了向病人告?之的內(nèi)容，?可能發(fā)生的?并發(fā)癥及醫(yī)?療意外，并?要求患者或?家屬（監(jiān)護?人）簽署同?意書。2?、對上述高?風險醫(yī)療環(huán)?節(jié)，除尊重?病人的知情?權(quán)、同意權(quán)?，同時也尊?重病人的拒?絕權(quán)。病人?明確表示不?同意的手術(shù)?及操作，原?則上不做，?以避免醫(yī)療?糾紛；3?、醫(yī)務(wù)人員?在危重病人?交接班環(huán)節(jié)?中要認真簽?字，書面交?待，醫(yī)學影?像報告單、?病理、檢驗?報告單要實?行復(fù)核雙簽?字。（三?）敏感時段?查房制度?1、落實節(jié)?假日主任或?上級醫(yī)師查?房制度節(jié)?假日副主任?以上醫(yī)師查?房是使住院?病人在特定?的時段不間?斷的處于質(zhì)?量控制中；?副主任以上?醫(yī)師節(jié)假日?查房有利于?危重病人、?各種侵入性?操作術(shù)后病?人、新入院?病人的確診?及治療，有?利于對值班?醫(yī)生的考核?、監(jiān)督與管?理；2、?夜班、交接?班、雙休日?、法定節(jié)假?日等敏感時?段，必須堅?持督查崗位?責任制，使?醫(yī)療工作始?終處于警戒?，應(yīng)急狀態(tài)?。（四）?綠色安全生?命通道1?、建立以病?區(qū)為龍頭的?全方位、全?天候院內(nèi)急?診急救機制?。2、搶?救病人過程?中涉及的各?醫(yī)技科室、?通訊、后勤?保障部門實?行限時制度?。因超時影?響急救工作?，追究責任?。（五）?衛(wèi)生行政部?門參與、法?律援助及醫(yī)?患勾通1?、發(fā)生重大?醫(yī)療事故、?糾紛，邀請?地方政府衛(wèi)?生行政部門?、公安、司?法等職能部?門一起處理?。2、在?醫(yī)療事故、?糾紛應(yīng)訴案?件中，重視?法律顧問在?訴訟程序中?的作用，認?真對待病人?的訴訟請求?，注意醫(yī)療?文獻資料（?病歷、錄像?等）在舉證?中的責任地?位，用法律?來維護醫(yī)院?、醫(yī)師的合?法權(quán)益。?3、注意病?人的心理需?求，醫(yī)患間?相互勾通，?是控制醫(yī)療?糾紛投訴，?搞好醫(yī)療風?險控制的重?要環(huán)節(jié)。?4、注意醫(yī)?患之間的情?緒因素、行?為因素、環(huán)?境因素對醫(yī)?療過程的影?響，全員開?展換位思考?與角色置換?的宣教。?醫(yī)院醫(yī)療安?全與風險管?理制度模板?（二）為?保障患者健?康，最大限?度地減少醫(yī)?療服務(wù)過程?中的各類危?險因素，確?保診療服務(wù)?的安全性和?治療的有效?性。降低風?險事件的發(fā)?生對醫(yī)院造?成的經(jīng)濟損?失，降低醫(yī)?院經(jīng)營管理?中的風險成?本。積極改?善服務(wù)態(tài)度?、不斷提高?醫(yī)療質(zhì)量。?指定本制度?。一、醫(yī)?療風險定義?是指在醫(yī)?療過程中可?能會導(dǎo)致?lián)p?失和傷殘事?件的不確定?性和可能發(fā)?生的一切不?安全事件，?主要包括醫(yī)?療事故、醫(yī)?療差錯、醫(yī)?療意外、不?安全事件、?并發(fā)癥及由?這些因素導(dǎo)?致的醫(yī)療糾?紛等。二?、建立醫(yī)療?風險評估和?防范的組織?機構(gòu)1、?醫(yī)療風險評?估和防范團?隊由多學?科人員組成?，包括醫(yī)療?、護理、管?理、藥劑、?設(shè)備管理、?后勤保障、?保衛(wèi)等。?2.建立醫(yī)?療風險評估?體系基于?醫(yī)療風險評?估、建立常?規(guī)的醫(yī)療風?險種類、確?定每一類風?險的具體危?險因素、確?定分析方法?、選擇醫(yī)院?優(yōu)先級的醫(yī)?療風險事件?，采取有效?、動態(tài)的醫(yī)?療風險防范?、控制措施?。三、醫(yī)?院風險防范?和控制方案?處理原則?“早發(fā)現(xiàn)、?早介入、早?處理，重在?預(yù)防”1?、通過完善?醫(yī)院管理制?度，規(guī)范醫(yī)?療活動過程?。（l）完?善診療護理?常規(guī)、收治?標準，界定?有關(guān)專業(yè)疾?病收治范圍?、促進診療?規(guī)范管理。?（2）加?強圍手術(shù)期?安全管理，?完善手術(shù)分?級管理、手?術(shù)授權(quán)和再?授權(quán)機制，?加強手術(shù)風?險評估制度?、重大手術(shù)?審批制度、?非計劃再次?手術(shù)的管理?，對個人技?術(shù)實行準入?管理，提高?手術(shù)科室的?專業(yè)技術(shù)水?平，保證手?術(shù)質(zhì)量和安?全管理。?（3）實施?首診負責、?完善急診分?流制度，確?保急診綠色?通道的暢通?，完善重危?病人的轉(zhuǎn)送?流程，為病?人提供連貫?的醫(yī)療服務(wù)?。（4）?規(guī)范藥物使?用流程，尤?其是抗菌藥?物的分級管?理。（5?）完善院內(nèi)?感染各項管?理制度，醫(yī)?務(wù)人員的手?衛(wèi)生規(guī)范管?理。（6?）落實病人?安全目標各?項制度，加?強患者入院?墜床／跌掉?風險評估、?手術(shù)部位標?記、術(shù)前安?全核查、病?人身份確認?、高危險藥?品管理、危?急值管理、?病人安全轉(zhuǎn)?科轉(zhuǎn)院等。?（7）落?實病人轉(zhuǎn)科?、轉(zhuǎn)院、出?院計劃制定?等制度，確?保安全。?（8）確保?病人與醫(yī)務(wù)?人員、醫(yī)務(wù)?人員之間溝?通及時有效?。2.健?全臨床督導(dǎo)?和審核制度?，落實各項?醫(yī)療核心制?度（1）完?善醫(yī)療質(zhì)量?管理體系，?確保醫(yī)療管?理委員會、?輸血管理委?員會、藥事?管理委員會?等全院質(zhì)量?改進體系的?有效運作。?（2）完?善院科兩級?醫(yī)療質(zhì)量與?安全管理體?系，加強職?能部門與臨?床、醫(yī)技輔?助科室間的?有效溝通與?協(xié)作。3?.健全專業(yè)?教育與培訓(xùn)?制度（1?）完善崗前?培訓(xùn)、三基?培訓(xùn)制度，?對醫(yī)務(wù)人員?專業(yè)知識和?臨床技能進?行定期培訓(xùn)?考核。（?2）職能部?門定期組織?各類講座、?培訓(xùn)與學習?，加強醫(yī)療?風險防范和?控制技能的?培訓(xùn)。4?.建立醫(yī)院?不安全事件?管理體系?完善不安全?事件分類定?義、明確事?件范圍、建?立應(yīng)急反應(yīng)?程序、完善?內(nèi)部外部報?告系統(tǒng)、建?立負面事件?應(yīng)對機制以?及主動減少?風險的管理?體系。（?1）建設(shè)鼓?勵上報的醫(yī)?院文化，有?利于事件早?期發(fā)現(xiàn)和預(yù)?防。（2?）落實不安?全事件標準?上報程序，?及時處理，?盡可能減少?其對病人和?醫(yī)院造成的?損失。（?3）對警訊?事件進行根?本原因分析?，并根據(jù)分?析結(jié)果制定?整改措施，?同時持續(xù)監(jiān)?測、評估措?施的有效性?。（4）?對高風險的?程序和流程?，在回顧性?分析已發(fā)生?及潛在不安?全事件的基?礎(chǔ)上，探尋?是否存在改?進流程或系?統(tǒng)的可能性?。（5）?完善醫(yī)療糾?紛的應(yīng)急處?置，避免病?人傷害與醫(yī)?院損失的擴?大。嚴格落?實醫(yī)院投訴?管理制度、?重大醫(yī)療糾?紛突發(fā)應(yīng)急?處置預(yù)案等?。醫(yī)院醫(yī)?療安全與風?險管理制度?模板（三）?一、嚴格?執(zhí)行衛(wèi)生法?律法規(guī)、醫(yī)?院管理核心?制度、等有?關(guān)法律文件?，規(guī)范醫(yī)生?的醫(yī)療行為?，保障醫(yī)療?質(zhì)量、防止?醫(yī)療差錯。?二、實施?風險管理，?成立醫(yī)院院?長為組長的?醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)?量與醫(yī)療安?全管理小組?，對參與醫(yī)?生的診療行?為進行監(jiān)督?，對存在的?風險進行排?查。三、?定期或不定?期在醫(yī)務(wù)人?員中進行醫(yī)?療安全、質(zhì)?量教育，提?高醫(yī)務(wù)人員?全心全意為?患者服務(wù)的?思想，增強?醫(yī)療安全意?識，保證醫(yī)?療安全，嚴?防差錯發(fā)生?。四、鼓?勵全院職工?