女性生殖器腫瘤子宮內(nèi)膜癌4.25

女性生殖器腫瘤

（子宮內(nèi)膜癌）

廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院婦科教研室陶莉莉教授學習目的要求掌握:子宮內(nèi)膜癌的定義、診斷以及治療。了解：病因病理、鑒別診斷、臨床表現(xiàn)、分期、轉(zhuǎn)移途徑和預(yù)后、預(yù)防。概述

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤。絕大多數(shù)為腺癌。為女性生殖道三大惡性腫瘤之一。占女性全身惡性腫瘤7%，約占女性生殖道惡性腫瘤20%～30%。近年發(fā)病呈上升趨勢。子宮內(nèi)膜癌在中醫(yī)古代醫(yī)籍中與“月經(jīng)不調(diào)”、“崩漏”、“年老經(jīng)水復(fù)行”、“五色帶”、“癥瘕”的描述相似。

【病因病理】（一）西醫(yī)病因病理病因不明確，可能有兩種發(fā)病機制1、激素依賴型其發(fā)生可能是無孕激素拮抗的長期持續(xù)的雌激素刺激，發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥（單純或復(fù)雜型，伴或不伴不典型增生），甚至癌變。臨床上常見于無排卵性疾?。o排卵性功血，多囊卵巢綜合征）、分泌雌激素的腫瘤（顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤）、長期服用雌激素的絕經(jīng)后婦女以及長期服用三苯氧胺的婦女。此類型占子宮內(nèi)膜癌的絕大數(shù)，均為子宮內(nèi)膜樣癌，腫瘤分化較好，雌孕激素受體陽性率高，預(yù)后好?；颊咻^年輕，常伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕或不育及絕經(jīng)延遲。大約20%內(nèi)膜癌患者有家族史2、非激素依賴型發(fā)病與雌激素無明顯關(guān)系。這類子宮內(nèi)膜癌的病理形態(tài)屬少見類型，如子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌、透明細胞癌、腺鱗癌、粘液腺癌等。多見于老年體瘦婦女，在癌灶周圍可以是萎縮的子宮內(nèi)膜，腫瘤惡性度高，分化差，雌孕激素受體多呈陰性，預(yù)后不良。①長期持續(xù)的雌激素刺激相關(guān)因素②體質(zhì)因素：肥胖、高血壓、糖尿病、不孕以及絕經(jīng)延遲

③遺傳因素：約20%有家族史等

其他一、肥胖脂肪過多將增加雌激素的儲存，以及增加血漿中雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮。這種游離的具有活性雌酮增加，可能是子宮內(nèi)膜癌的致癌因子，或促癌因子。二、糖尿病糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宮內(nèi)膜癌的危險比正常人增加2.8倍。三、高血壓內(nèi)膜癌伴高血壓者較多。肥胖、糖尿病與高血壓三者并存于子宮內(nèi)膜癌患者，稱為“宮內(nèi)膜的三聯(lián)征”或“宮內(nèi)膜癌綜合征”。三者可能與高脂飲食有關(guān)，而高脂飲食與子宮內(nèi)膜癌有直接關(guān)系。四、月經(jīng)失調(diào)宮內(nèi)膜癌患者，月經(jīng)紊亂、量多者，比正常婦女高。五、初潮早與絕經(jīng)遲12歲以前較12歲以后初潮者，宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率高。宮內(nèi)膜癌的絕輕年齡較正常婦女約遲6年。六、孕產(chǎn)次宮內(nèi)膜癌發(fā)生于多產(chǎn)、未產(chǎn)、不孕癥者較多。七、多囊卵巢綜合征表現(xiàn)為不排卵，而使子宮內(nèi)膜處于高水平的、持續(xù)的雌激素作用之下，缺乏孕激素的調(diào)節(jié)和周期性的子宮內(nèi)膜剝脫，而發(fā)生增生改變。

八、卵巢腫瘤分泌較高水平雌激素的顆粒細胞癌、卵泡膜細胞瘤等，可致月經(jīng)不調(diào)，絕經(jīng)后出血及子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌。九、子宮內(nèi)膜不典型增生可為內(nèi)膜癌發(fā)展的一個階段或無此階段。而重度不典型增生，可視為子宮內(nèi)膜原位癌。十、外源性雌激素服用雌激素的婦女具有高度發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險，其危險與劑量大小、服用時間長短，及是否合用孕激素、中間是否停藥，以及病人特點等有關(guān)。停藥后危險性在灰降低，但危險性仍繼續(xù)古幾年。目前，雌激素與內(nèi)膜癌之間的因果關(guān)系已有充分的證據(jù)。

2．病理⑴巨檢

不同類型的內(nèi)膜癌肉眼表現(xiàn)無明顯區(qū)別。①彌漫型：子宮內(nèi)膜大部或全部為癌組織侵犯，并突向?qū)m腔，如菜花樣物，常伴有出血、壞死，較少有肌層浸潤。晚期可侵及深肌層或?qū)m頸，若阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。②局限型：多見于宮底部或?qū)m角部，呈息肉或菜花狀，易侵潤肌層。彌漫型內(nèi)膜癌⑵鏡檢

①內(nèi)膜樣腺癌：約占80-90%。FIGO，1988年提出3級分類法：Ⅰ級（高度分化癌）：常局限于子宮內(nèi)膜，偶見單層或復(fù)層乳頭狀上皮，排列不整齊，間質(zhì)少；Ⅱ級（中度分化癌）：分化稍差，腺體輪廓欠清晰，部分為實性癌塊，細胞失去極性，常見核分裂相；Ⅲ級（低度分化或未分化癌）：分化極差，腺體結(jié)構(gòu)消失，實性癌塊為主。

②腺癌伴鱗狀上皮分化：腺癌組織中有時含鱗狀上皮成分，伴化生鱗狀上皮者稱棘腺癌（€腺角化癌），伴鱗癌者稱腺鱗癌，介于兩者之間稱腺癌伴鱗狀上皮不典型增生。③漿液性腺癌：又稱子宮乳頭狀漿液性腺癌，約占1-9%，惡性程度很高，易有深肌層浸潤和腹腔、淋巴及遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。無明顯肌層浸潤時，也可能發(fā)生腹腔播散。

④透明細胞癌：約占4%，惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移。腫瘤呈管狀結(jié)構(gòu)，鏡下見多量大小不等的背靠背排列的小管，內(nèi)襯透明的鞋釘狀細胞，表現(xiàn)為胞漿稀少，核大并突入腔內(nèi)，間質(zhì)中有膠原纖維。

3．轉(zhuǎn)移途徑

多數(shù)子宮內(nèi)膜癌生長緩慢，局限于內(nèi)膜或?qū)m腔內(nèi)時間較長，部分特殊病理類型（漿液性乳頭狀腺癌，腺鱗癌）和低分化癌可短期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。⑴直接蔓延：向上：至輸卵管，向下：至宮頸管、陰道。向外：經(jīng)肌層浸潤至漿膜面而至輸卵管、卵巢。晚期：盆腔腹膜、直腸子宮陷凹及大網(wǎng)膜。

⑵淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑。其轉(zhuǎn)移途徑與癌灶生長部位有關(guān)

⑶血行轉(zhuǎn)移：少，常見部位為肺、肝、腎4、子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）分期腫瘤范圍0期腺瘤樣增生或原位癌（不列入治療效果統(tǒng)計）Ⅰ期癌局限于宮體Ⅰa宮腔深度≤8cmⅠb宮腔深度＞8cmⅡ期癌已侵犯宮頸Ⅲ期癌擴散至子宮以外盆腔內(nèi)(陰道或?qū)m旁組織可能受累)，但未超出真骨盆Ⅳ期癌超出真骨盆或侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜，或有盆腔以外的播散Ⅳa期癌侵犯附近器官，如直腸、膀胱黏膜Ⅳb期癌有遠處轉(zhuǎn)移4、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期（FIGO，2000）分期腫瘤范圍Ⅰ期癌局限于宮體

Ⅰa期癌局限在子宮內(nèi)膜，Ⅰb期侵犯肌層≤1/2，

Ⅰc期侵犯肌層＞1/2Ⅱ期癌擴散至宮頸，但未超越子宮

Ⅱa期僅累及宮頸管腺體Ⅱb期浸潤宮頸間質(zhì)III期癌局部或（和）區(qū)域轉(zhuǎn)移IIIa期癌浸潤至漿膜和（或）附件,或腹水含癌細胞,或腹腔沖洗液陽性

IIIb期癌擴散至陰道

IIIC期癌轉(zhuǎn)移至盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)Ⅳ期癌累及膀胱及直腸，或有盆腔外遠處轉(zhuǎn)移

Ⅳa癌浸潤膀胱黏膜和（或）直腸黏膜Ⅳb遠處轉(zhuǎn)移（不包括陰道、盆腔黏膜、附件以及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但包括腹腔內(nèi)其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期（FIGO，2009）（二）中醫(yī)病因病機正氣不足，邪毒內(nèi)蘊，瘀結(jié)胞中1.瘀毒壅滯2.濕痰瘀結(jié)3.瘀毒走竄子宮內(nèi)膜癌0期、I期和II期多呈瘀毒壅滯或濕痰瘀結(jié)。III期和IV期多呈現(xiàn)瘀毒走竄。【診斷與鑒別診斷】（一）西醫(yī)診斷要點⑴病史：

①子宮內(nèi)膜癌高危因素如肥胖、高血壓、絕經(jīng)延遲、不孕者；②長期服用雌激素、三苯氧胺或雌激素增高疾病史者；③有乳癌或子宮內(nèi)膜癌家族史?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀1.陰道流血：絕經(jīng)后陰道流血；未絕經(jīng)者月經(jīng)周增多、經(jīng)期延長、月經(jīng)期紊亂。2.陰道排液：漿液性或漿液血性，合并感染則有膿血性排液，惡臭。3.下腹疼痛及其他：若癌腫累積宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛。晚期浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可出現(xiàn)下腹脹痛及腰骶部疼痛。晚期出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應(yīng)癥狀。（二）體征

早期無明顯異常。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時可有明顯疼痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤周圍組織，子宮固定或在宮旁觸及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物。【實驗室與其他檢查】（一）B超對子宮內(nèi)膜癌在宮腔大小、位置、肌層浸潤程度、腫瘤是否穿破子宮漿膜或是否累及宮頸管等有一定意義。（二）分段刮宮確診（三）其他輔助診斷方法

1.宮頸管搔刮及子宮內(nèi)膜活檢2、細胞學檢查：宮頸刮片、陰道后穹窿涂片及宮頸管吸片作細胞學檢查，陽性率分別為50%、65%及75%。3.宮腔鏡檢查4.CA1255.CT、MRI2．中醫(yī)辨病與辨證要點辨?。喊麑m結(jié)塊或癥塊彌漫少腹，伴有陰道下血或帶下異常等。

辨證：著重分辨臟腑、氣血之虛實寒熱。臨證之時，必須詳察病史與證候，在病變早期，癥塊尚小時，需結(jié)合影像學檢查手段，以辨其癥，以免誤診為一般之“帶下病”、“崩漏”，失治誤治?！捐b別診斷】功能失調(diào)性子宮出血老年性陰道炎子宮粘膜下肌瘤原發(fā)性輸卵管癌宮頸癌

鑒別往往需要分段刮宮病理檢查1.功能失調(diào)性子宮出血

更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)后再進行治療。2、老年性陰道炎表現(xiàn)為血性白帶，檢查時陰道粘膜變薄、充血等，可先予抗炎治療再行分段診刮以排除子宮內(nèi)膜癌。3、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉

臨床表現(xiàn)與內(nèi)膜癌十分相似。但通過探宮腔，分段刮宮，子宮碘油造影，或?qū)m腔鏡檢查可做出鑒別診斷。

4.子宮頸管癌宮頸管變粗、硬或成桶狀。子宮肉瘤可有子宮明顯增大、質(zhì)軟。子宮頸管癌、子宮肉瘤5.原發(fā)性輸卵管癌

陰道排液、陰道流血和下腹痛，陰道涂片可能找到癌細胞而和內(nèi)膜癌相似。而輸卵管癌宮內(nèi)膜活檢陰性，宮旁可捫及腫物，有別于內(nèi)膜癌。如包塊小而觸診不表者，可通過腹腔鏡檢查確診。均需分段診刮以明確診斷?！局委煛?/p>

（一）中醫(yī)治療

1．辨證論治⑴瘀毒壅滯主要證候：胞宮結(jié)塊，經(jīng)期紊亂，淋漓不斷，或絕經(jīng)多年之后又見陰道下血，量時多時少，色紅或暗，有血塊，下腹脹滿、疼痛，或帶下量多，赤白相兼，穢臭，精神抑郁，或心煩易怒，胸悶不舒，乳房脹痛，舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，苔薄白，脈弦或細弦。治法：行氣化瘀，解毒散結(jié)。方藥：理氣化瘀湯。柴胡、郁金、八角蓮、水蛭、石見穿、王不留行急性子、露蜂房、夏枯草、穿心蓮、紫草、香菇加減：氣郁化火，加石上柏30g，白花蛇舌草60g以清熱解毒。陰道