早期胃癌診治共識(shí)意見

中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡

診治共識(shí)意見南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科施瑞華共識(shí)意見國(guó)際美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NSSA）指南歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)、腫瘤外科學(xué)會(huì)(ESSO)、腫瘤放射學(xué)會(huì)(ESTRO)聯(lián)合診治隨訪指南日本胃癌學(xué)會(huì)指南國(guó)內(nèi)國(guó)際國(guó)際胃癌診療規(guī)范（2011年）胃癌規(guī)范化診療指南（試行）目前國(guó)內(nèi)尚缺乏涵蓋胃癌篩查與內(nèi)鏡早期診治等內(nèi)容的共識(shí)意見本共識(shí)意見所稱的胃癌包括食管胃交界部癌(賁門癌)早期胃癌：癌組織僅局限于胃粘膜層或粘膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。微小胃癌：病灶最大徑≤

5mm，小胃癌：病灶最大徑5-10mm胃癌前狀態(tài)：癌前疾病和癌前病變癌前疾?。号R床概念，與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、惡性貧血等癌前病變：病理學(xué)概念，已證實(shí)與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，即異型增生=上皮內(nèi)瘤變定義與術(shù)語上皮內(nèi)瘤變：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變=輕度和中度異型增生；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變=重度異型增生和原位癌整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本水平/垂直切緣陽性：內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本固定后每隔2mm垂直切片。陽性—本側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)稱為水平切緣，基底切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)則稱為垂直切緣陽性完全切除：整塊切除標(biāo)本水平和垂直切緣均為陰性定義與術(shù)語局部復(fù)發(fā)：術(shù)后6個(gè)月以上原切除部位及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶治愈性切除：達(dá)到完全切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)殘留：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)原切除部位及周圍1cm內(nèi)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶同時(shí)性復(fù)發(fā)：內(nèi)鏡治療胃癌后12個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的病灶，即內(nèi)鏡治療時(shí)已存在但被遺漏的、術(shù)后12個(gè)月內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性病灶異時(shí)性復(fù)發(fā)：治療后超過12個(gè)月發(fā)現(xiàn)新的病灶。大部分病灶出現(xiàn)在胃內(nèi)原發(fā)病灶的鄰近部位，且病理組織類型相同定義與術(shù)語2008年世界癌癥胃癌發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位，在惡性腫瘤死亡病因中高居第2位2009年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)發(fā)病率為36.21/10萬，死亡率為25.88/10萬，占惡性腫瘤死亡率的第3位流行病學(xué)世界：東亞、南美、東歐為胃癌高發(fā)區(qū)我國(guó)：西北地區(qū)和東南沿海集中近20余年來我國(guó)的胃癌發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，以遠(yuǎn)端胃癌下降為主，而近端賁門胃底部癌并未下降早期胃癌診斷率流行病學(xué)VS2005年：15%1990：＜10%1975：＜5%2005年70.0%1990：43.4%1975：20.9%VSVS2005年55.0%1990：43.0%1975：28.1%我國(guó)胃癌早期診斷率低于日本和韓國(guó)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)早期診斷、治療危險(xiǎn)因素人口學(xué)生活飲食遺傳因素保護(hù)因素早期胃癌診斷率其他因素年齡：>40歲性別：男性高鹽飲食、腌熏煎烤炸食品、不良飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒H.pylori感染I類致癌因子根除H.pylori能否降低胃癌死亡率，減少CAG，能否內(nèi)鏡下切除早期胃癌后預(yù)防異時(shí)癌發(fā)生，均待研究家族聚集傾向遺傳性胃癌散發(fā)型胃癌地質(zhì)、飲用水等環(huán)境因素精神心理社會(huì)因素人群對(duì)胃癌防治知識(shí)的認(rèn)知度早期胃癌診斷率遺傳因素感染因素水果和蔬菜、維生素C、類胡蘿卜素、維生素E及微量元素硒、食物冷藏技術(shù)報(bào)警癥狀報(bào)警癥狀包括消化道出血、嘔吐、消瘦、下腹部不適、上腹部腫塊等大量研究表明報(bào)警癥狀作用有限在我國(guó)，有無報(bào)警癥狀并不能作為是否行內(nèi)鏡檢查的決策指標(biāo)，考慮到在有報(bào)警癥狀的人群中單獨(dú)使用H.pylori“檢測(cè)和治療”策略漏檢腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)大，故不推薦使用結(jié)合我國(guó)內(nèi)鏡檢查費(fèi)用相對(duì)較低、普及率高、胃癌發(fā)病率高的現(xiàn)狀，對(duì)有消化道癥狀的患者建議行胃鏡檢查排除胃癌等上消化道腫瘤病理學(xué)組織學(xué)類型（WHO分型）乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、未分化癌以及少見類型或特殊類型癌，其中管狀腺癌可進(jìn)一步分成高分化、中分化、低分化腺癌浸潤(rùn)深度分類1.黏膜內(nèi)癌（M-carcinoma）M1：上皮內(nèi)癌和（或）黏膜內(nèi)癌僅浸潤(rùn)固有膜表層M2：癌組織浸潤(rùn)固有膜中層M3：癌組織浸潤(rùn)固有膜深層或黏膜肌層2.粘膜下癌（SMcarcinoma）SM1：癌組織浸潤(rùn)黏膜下層上1/3SM2：癌組織浸潤(rùn)黏膜下層中1/3SM3：癌組織浸潤(rùn)黏膜下層下1/3篩查—篩查人群根據(jù)我國(guó)國(guó)情和胃癌流行病學(xué)，以下符合第1項(xiàng)和2-6項(xiàng)中任一項(xiàng)均應(yīng)列為胃癌高危人群年齡40歲以上，男女不限胃癌高發(fā)地區(qū)人群H.pylori感染者既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血、、等胃癌前疾病胃癌患者一級(jí)親屬存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）篩查—篩查方法血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）萎縮性胃炎：PGⅠ≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0胃癌（國(guó)內(nèi)）：PGⅠ≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ≤7.0促胃液素-17（gastrin-17）反映胃竇部黏膜萎縮情況gastrin-17水平取決于胃內(nèi)酸度及胃竇部G細(xì)胞數(shù)量與血清PG檢測(cè)結(jié)合，gastrin-17濃度檢測(cè)可用于診斷胃竇（gastrin-17↓）或僅局限于胃體（gastrin-17↑）的萎縮性胃炎篩查—篩查方法早期胃癌上消化道鋇餐胃腔直徑減小、狹窄、變形、僵硬、龕影、充盈缺損、黏膜褶皺變化等內(nèi)鏡篩查早期胃癌早期胃癌

篩查流程胃癌高危人群血清胃蛋白酶原、促胃液素-17檢查，Hp檢測(cè)直接胃鏡檢查Hp（-）萎縮（-）Hp（+）萎縮（-）Hp（+）萎縮（+）Hp（-）萎縮（+）根除Hp治療每3年重復(fù)血清胃蛋白酶原、促胃液素-17檢查及Hp檢測(cè)每3年內(nèi)鏡檢查每2年內(nèi)鏡精查每年內(nèi)鏡精查內(nèi)鏡檢查—檢查前準(zhǔn)備檢查前患者應(yīng)禁食≥6h，禁水＞2h，有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應(yīng)延長(zhǎng)禁食、水的時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)洗胃檢查前向患者做好解釋工作，消除患者恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的惡心反應(yīng)檢查前10min給予患者黏液祛除劑及祛泡劑口服，以清除胃內(nèi)黏液與氣泡檢查前5min給予1%鹽酸達(dá)克寧膠漿或1%利多卡因膠漿5-10ml含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的醫(yī)療單位可在麻醉醫(yī)師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉內(nèi)鏡檢查—檢查過程患者左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲經(jīng)口插鏡，在內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進(jìn)鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及十二指腸降部。退鏡時(shí)依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出保證內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量：為保證完全觀察整個(gè)胃腔，國(guó)內(nèi)專家較為推薦的是40張。其中22張方法為直視下，胃竇、胃體下部和胃體中上部，分別按前壁、后壁、大彎、小彎各留一張圖；在翻轉(zhuǎn)視角下，胃底賁門部留圖4張，胃體中上部和胃角各留圖3張。如果發(fā)現(xiàn)病灶，另額外留圖目前診斷食管癌、胃癌的最常用手段內(nèi)鏡檢查—普通白光內(nèi)鏡早期胃癌早期胃癌主要染色劑：靛胭脂、亞甲藍(lán)（美蘭）、醋酸、腎上腺素，必要時(shí)混合使用內(nèi)鏡檢查—化學(xué)染色內(nèi)鏡胃角：靛胭脂染色胃竇：亞甲藍(lán)染色內(nèi)鏡檢查—電子染色內(nèi)鏡FICENBI內(nèi)鏡檢查—放大內(nèi)鏡胃早癌（放大結(jié)合NBI）正常胃異常1異常2異常3胃與電子染色內(nèi)鏡相結(jié)合，黏膜特征顯示更為清楚，具有較高的鑒別診斷價(jià)值A(chǔ).普通胃鏡B.NBIC.NBI放大40倍D.病理：早期粘膜腺癌內(nèi)鏡檢查—激光共聚焦顯微內(nèi)鏡分辨率明顯提高，發(fā)現(xiàn)活體細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰可見，對(duì)組織結(jié)構(gòu)的成像已接近組織病理學(xué)水平，為病理取材部位提供依據(jù)內(nèi)鏡精查—激光共聚焦顯微內(nèi)鏡慢性萎縮性胃炎藍(lán)箭頭：小凹數(shù)量減少，管腔顯著擴(kuò)張紅箭頭：粘膜層表面血管可見腸上皮化生藍(lán)箭頭：中心的間質(zhì)外觀呈絨毛白箭頭：黑色杯狀細(xì)胞紅箭頭：上皮細(xì)胞正常胃黏膜內(nèi)鏡檢查—熒光內(nèi)鏡正常食管Barrett’s食管內(nèi)檢精查普通胃鏡靛胭脂染色NBI色素放大內(nèi)鏡1.5%醋酸染色病例1病例2病例3病例4病例5早期胃癌的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)及2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新內(nèi)鏡檢查—內(nèi)鏡下分型2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)如內(nèi)鏡觀察和染色等特殊內(nèi)鏡技術(shù)觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可不取活組織檢查如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，應(yīng)取活組織檢查，取活組織塊數(shù)視病灶大小而定。按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：病變最大徑>1cm，取標(biāo)本數(shù)＞2塊；＞2cm，取標(biāo)本數(shù)≥3塊；＞3cm，取標(biāo)本數(shù)≥4塊。標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度應(yīng)達(dá)粘膜肌層內(nèi)鏡檢查—組織病理學(xué)早期胃癌內(nèi)鏡檢查及隨訪流程嚴(yán)格內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備多處檢查取活組織檢查取活組織檢查和隨訪根除Hp治療每3年精查每年精查每12個(gè)月精查內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)局灶病變內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)局灶病變低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變胃癌內(nèi)鏡切除內(nèi)鏡切除或外科手術(shù)內(nèi)鏡隨訪普通內(nèi)鏡檢查、染色或放大內(nèi)鏡等檢查技術(shù)注：虛線表示可能性萎縮或腸上皮化生低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變術(shù)前評(píng)估

—病灶浸潤(rùn)深度、范圍及轉(zhuǎn)移本共識(shí)推薦EUS和CT作為評(píng)估早期胃癌是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法術(shù)前評(píng)估

—病理分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理原則a.dependonthelesionsize,depthofinvasion,age,concomitantdisease,etc.胃腸上皮維也納分型和臨床處理治療—治療原則內(nèi)鏡下切除vs外科切除：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且療效相當(dāng)，5年生存率>90%國(guó)際及本共識(shí)均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌的首選治療方法已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或尚未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但風(fēng)險(xiǎn)較高的SM2、SM3，以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變?nèi)允走x外科手術(shù)治療—內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療病變切除：EMRESD病變破壞：光動(dòng)力療法APC治療微波治療激光治療不建議首選治療—內(nèi)鏡下治療（1）病灶最大經(jīng)>2cm，無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌（2）病灶直徑≤

3cm，有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌（3）病灶最大經(jīng)≤

2cm，無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌；（4）病灶直徑≤

3cm，無潰瘍的分化型黏膜下癌絕對(duì)適應(yīng)癥：國(guó)內(nèi)較為公認(rèn)的早期胃癌內(nèi)鏡切除適應(yīng)證（1）病灶最大徑≤2cm，不合并潰瘍（2）胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相對(duì)適應(yīng)癥：除以上條件外的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手術(shù)禁忌證或拒絕外科手術(shù)可視為ESD相對(duì)適應(yīng)證治療—內(nèi)鏡下治療國(guó)內(nèi)較為公認(rèn)的早期胃癌內(nèi)鏡切除禁忌癥明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌癌癥侵犯固有肌層凝血功能障礙ESD相對(duì)禁忌癥：抬舉征陰性；但隨