脊柱及骨盆骨折本科生講義網(wǎng)絡(luò)資料綜合課件

脊柱和骨盆骨折中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃埔下肢骨科dyjc163脊柱和骨盆骨折中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃埔下肢骨科1教學(xué)目的脊柱骨折：臨床分類及影像學(xué)表現(xiàn)脊髓損傷：病理、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥骨盆骨折：分類、影像學(xué)表現(xiàn)及并發(fā)癥了解脊柱及骨盆骨折的治療方法教學(xué)目的脊柱骨折：臨床分類及影像學(xué)表現(xiàn)2脊柱骨折脊柱骨折3解剖生理概要(1)脊柱由33個椎骨構(gòu)成，為身體的中軸，

負重吸收震蕩平衡肢體支持保護內(nèi)臟和脊髓(內(nèi)臟“掛在脊柱上）各部位椎體的形態(tài)結(jié)構(gòu)與其功能相關(guān)解剖生理概要(1)脊柱由33個椎骨構(gòu)成，為身體的中軸，4解剖生理概要(2)脊柱承重的張力帶法則解剖生理概要(2)脊柱承重的5解剖生理概要(3)前柱承擔80％的應(yīng)力中柱和后主承擔20％應(yīng)力承重應(yīng)力的分布1983年Denis提出三柱分類概念，提出脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整，中柱損傷易并發(fā)脊髓及馬尾損傷解剖生理概要(3)前柱承擔80％的應(yīng)力中柱和后主承擔20％應(yīng)6外力作用于脊柱可引起不同方向的位移

壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn)屈伸和側(cè)方運動側(cè)屈和前后移動脊柱可以在一個方向上處于穩(wěn)定狀態(tài)，而在另一方面上不穩(wěn)定解剖生理概要(4)外力作用于脊柱可引起不同方向的位移解剖生理概要(4)7脊柱骨折概述脊柱骨折是骨科臨床常見的損傷，發(fā)病率5%~6%并發(fā)脊髓及馬尾損傷，后果嚴重，可致殘甚至致命男性，青壯年多見，強大暴力所致，對社會和家庭影響大胸腰段脊柱最易損傷，頸椎損傷后果最嚴重脊柱骨折概述脊柱骨折是骨科臨床常見的損傷，發(fā)病率5%~6%8脊柱骨折的病因任何可引起脊柱過度屈曲、過度伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力，都可造成脊柱損傷交通意外事故工傷事故運動失誤其他生活傷、訓(xùn)練傷、火器傷、銳器傷脊柱骨折的病因任何可引起脊柱過度屈曲、過度伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的9前車的司車過伸/牽伸分離損傷后車的司機“揮鞭”樣過屈/牽伸分離損傷前車的司車過伸/牽伸分離損傷后車的司機“揮鞭”樣過屈/10脊柱及骨盆骨折本科生講義網(wǎng)絡(luò)資料綜合課件11脊柱骨折分類根據(jù)部位：頸椎骨折、胸腰椎骨折等根據(jù)脊柱骨折的穩(wěn)定程度：穩(wěn)定、不穩(wěn)定根據(jù)脊柱骨折有無脊髓損傷：按受力機制：屈曲型、伸展型、旋轉(zhuǎn)型、垂直壓縮型根據(jù)骨折形態(tài)分類：壓縮骨折、爆裂骨折、Chance骨折、骨折脫位等。脊柱骨折分類根據(jù)部位：頸椎骨折、胸腰椎骨折等12胸腰椎骨折分類（1）壓縮骨折

前屈或側(cè)屈暴力引起，最常見的為椎體前緣高度減少的前方楔狀骨折。此外還有側(cè)方壓縮骨折，即椎體兩側(cè)高度不一樣。這些楔伏改變常伴有椎體終板的損傷及椎間盤的損傷，椎間盤可被壓進椎體內(nèi)。但壓縮骨折的椎體后緣高度不變，有別于爆裂型骨折胸腰椎骨折分類（1）壓縮骨折前屈或側(cè)屈暴力引起，最常見的為13爆裂型骨折是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。椎間盤被壓入椎體終板，進入松質(zhì)骨內(nèi)致傷。椎體由中央“爆炸”樣裂開，將骨折片推向四方，有椎體后緣骨折，且有骨折片突入椎管內(nèi)。椎弓根之間的距離裂開、增寬。常合并后方椎板的縱行骨折，前方椎體裂開越大，椎板骨折就越明顯。胸腰椎骨折分類（2）爆裂型骨折是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。椎間盤被壓入14

椎體后部骨折又稱座帶骨折（seatbeltfracture）。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文獻又常稱Chance骨折，為一種屈曲拉伸骨折。典型的損傷機制為汽車座帶束于患者腰腹部，當高速行駛的汽車突然減速或撞車時，座帶支點以上的軀干屈曲，前沖力產(chǎn)生一個向前拉伸的力量。將椎體由后方向前撕裂，骨折線橫過椎體、椎弓根和椎板，椎體后部的韌帶完全撕裂。有時前縱韌帶亦可撕裂，常合并有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。胸腰椎骨折分類（3）椎體后部骨折又稱座帶骨折（seatbeltfra15脊柱骨折脫位

在強大暴力作用下，椎管的對位對線已經(jīng)完全被破壞，在損傷平面，脊椎沿橫面產(chǎn)生移位。此型損傷后果嚴重，前、中、后柱常同時受損屈曲旋轉(zhuǎn)型剪力型脫位又可稱為平移性損傷牽拉屈曲型牽拉伸展型

胸腰椎骨折分類（4）脊柱骨折脫位

在強大暴力作用下，椎管的對位對線已經(jīng)完全被破16頸椎骨折的分類（1）屈曲型損傷前柱壓縮、后柱牽張→單純軟組織性、單純骨性、混合性損傷單純楔形(壓縮性)骨折前方半脫位

完全性、不完全性—隱匿型頸椎損傷雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位

頸椎骨折的分類（1）屈曲型損傷前柱壓縮、后柱牽張→單純軟17垂直壓縮損傷Jefferson骨折

爆裂型骨折Jefferson骨折（頸1爆裂骨折）頸椎爆裂骨折頸椎骨折的分類（2）垂直壓縮損傷Jefferson骨折（頸1爆裂骨折）頸椎爆18過伸損傷頸椎骨折的分類（3）過伸性脫位損傷性樞椎椎弓骨折Hangman’sfracture過伸損傷頸椎骨折的分類（3）過伸性脫位損傷性19不甚了解機制的骨折齒狀突骨折可分為齒狀突尖部骨折（I型）腰部骨折（Ⅱ型）基底部骨折（Ⅲ型）。這三型骨折的損傷機制不甚了解。Ⅰ型骨折是穩(wěn)定的，而Ⅱ型骨折不愈合率高。Ⅲ型骨折穩(wěn)定性好，愈合率高頸椎骨折的分類（4）不甚了解機制的骨折頸椎骨折的分類（4）20脊柱骨折的臨床表現(xiàn)外傷史：墜落、撞擊、交通事故等局部疼痛、壓痛、肌肉痙攣局部腫脹、淤血、畸形活動受限，站立、翻身困難神經(jīng)損害：感覺、運動、反射脊柱骨折的臨床表現(xiàn)外傷史：墜落、撞擊、交通事故等21檢查和診斷詳細詢問病史：

受傷方式、受傷時姿勢、傷后癥狀、有無感覺、運動、大小便障礙判斷全身情況：生命體征、內(nèi)臟合并傷詳細查體：

脊柱畸形、壓痛、扣痛；四肢感覺運動反射；會陰部感覺反射判斷有無脊髓損傷及損傷平面檢查和診斷詳細詢問病史：22輔助檢查X線檢查

常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時照斜位。X片基本可確定骨折部位及類型

CT檢查

有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤MRI(磁共振)檢查

對判定脊髓損傷狀況極有價值SEP(體感誘發(fā)電位)及

MEP(運動誘導(dǎo)電位)。對判定脊髓損傷程度有一定幫助輔助檢查X線檢查

23輔助檢查輔助檢查24脊柱骨折的急救現(xiàn)場急救：

脫離危險、維持生命、防止損傷加重搬運：要點保持脊柱相對穩(wěn)定，避免脊髓再次損傷。方法平移法、滾動法

脊柱骨折的急救現(xiàn)場急救：25正確搬運方法滾動法平托法正確搬運方法滾動法平托法26治療原則搶救生命為重恢復(fù)脊椎序列解除脊髓壓迫，促進脊髓功能恢復(fù)重建脊椎穩(wěn)定性治療原則搶救生命為重27保守治療臥床休息：平臥、腰枕牽引復(fù)位

顱骨牽引、枕頜帶牽引、手法牽引、懸吊復(fù)位腰背肌功能鍛煉外固定石膏固定、支具固定保守治療臥床休息：平臥、腰枕28脊柱及骨盆骨折本科生講義網(wǎng)絡(luò)資料綜合課件29枕頜帶牽引顱骨牽引枕頜帶牽引顱骨牽引30脊柱及骨盆骨折本科生講義網(wǎng)絡(luò)資料綜合課件31手術(shù)治療手術(shù)指征開放性脊柱損傷椎管內(nèi)有明確的骨折塊或椎間盤組織關(guān)節(jié)交鎖手法復(fù)位失敗者脊柱中、后柱破壞，嚴重不穩(wěn)定者手術(shù)方式前路手術(shù)或后路手術(shù)減壓、復(fù)位、融合、內(nèi)固定手術(shù)治療手術(shù)指征32前方固定示意圖前方固定示意圖33后方固定示意圖后方固定示意圖34枕頸固定枕頸固定35頸椎前路鋼板固定頸椎前路鋼板固定36頸椎后路固定頸椎后路固定37胸腰椎前路固定胸腰椎前路固定38腰骶椎后路釘棒系統(tǒng)+椎間融合腰骶椎后路釘棒系統(tǒng)+椎間融合39脊髓損傷脊髓損傷40概述脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。臨床表現(xiàn)的節(jié)段性：胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙，稱為截癱；頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”。概述脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突41病理(1)脊髓震蕩：傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)可完全恢復(fù)脊髓挫傷與出血：程度不一，可進行性發(fā)展脊髓斷裂：可為完全和不完全脊髓受壓：早期恢復(fù)較好，晚期則發(fā)生軟化而效果差馬尾神經(jīng)損傷：腰２椎體以下骨折脫位可產(chǎn)生，受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓病理(1)脊髓震蕩：傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，42脊髓震蕩和脊髓休克后者是損傷平面以下脊髓失去上位中樞控制后出現(xiàn)神經(jīng)功能完全喪失的表現(xiàn)，與損傷本身無關(guān)。SCI位置越高，則脊髓休克越重，持續(xù)時間越長（數(shù)小時－－數(shù)月），T12L1以下SCI幾乎可以不考慮脊髓休克完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷

首先判斷脊髓休克是否結(jié)束，球－海綿體反射、肛門反射出現(xiàn)說明脊髓休克結(jié)束，此時，S4、5仍未恢復(fù)，則是完全性SCI；原發(fā)性脊髓損傷和繼發(fā)性脊髓損傷由于脊柱不穩(wěn)定，在急救、搬運、或治療操作過程中，脊髓或神經(jīng)根因再次受到機械力的作用而進一步的損傷，使脊髓神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重，稱為繼發(fā)性損傷。病理(2)脊髓震蕩和脊髓休克病理(2)43臨床表現(xiàn)(1)脊柱骨折的表現(xiàn)損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。

臨床表現(xiàn)(1)脊柱骨折的表現(xiàn)44臨床表現(xiàn)(2)感覺障礙頸髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外側(cè)T4乳頭線L2大腿內(nèi)側(cè)S1足外側(cè)C6拇指T6劍突L3膝內(nèi)側(cè)S2大腿后側(cè)C7中指T10臍L4踝內(nèi)側(cè)

C8小指T12恥骨上緣L5足背S3、4、5肛周臨床表現(xiàn)(2)感覺障礙頸髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外側(cè)T4乳頭45臨床表現(xiàn)(3)運動障礙頸髓肌力減退腰髓肌力減退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌

C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓腸肌臨床表現(xiàn)(3)運動障礙頸髓肌力減退腰髓肌力減退C3-4膈肌L46臨床表現(xiàn)(4)括約肌功能障礙脊髓休克期——尿潴留（無張力性膀胱）休克期過后——自動反射膀胱園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷——尿失禁反射改變脊髓休克期深淺反射均減退休克期后損傷節(jié)段反射減退，損傷以下節(jié)段反射亢進臨床表現(xiàn)(4)括約肌功能障礙47臨床表現(xiàn)：臨床綜合征(1)頸髓－延髓綜合征：特征表現(xiàn)為面部麻木、上肢肌力損害重于下肢。脊髓中央損傷綜合征：運動損傷上肢重于下肢，運動障礙多于感覺障礙。多見于頸髓過伸損傷。脊髓前部損傷：平面以下運動障礙，深感覺存在，脊髓前部缺血改變所致。臨床表現(xiàn)：臨床綜合征(1)頸髓－延髓綜合征：特征表現(xiàn)為面部麻48臨床表現(xiàn)：臨床綜合征(2)Brown-Sequard綜合征：脊髓半切綜合征。損傷平面以下運動、深感覺消失，對側(cè)溫痛覺消失。多見于頸髓，腰骶髓不產(chǎn)生。一過性可復(fù)型脊髓損傷綜合征：脊髓振蕩、燒灼手綜合征等。無放射學(xué)脊柱骨折脫位脊髓損傷：在原有脊柱疾病基礎(chǔ)上輕微暴力彈性損傷臨床表現(xiàn)：臨床綜合征(2)Brown-Sequard綜合征：49臨床表現(xiàn)：臨床綜合征(3)脊髓圓錐綜合征：L1錐體節(jié)損傷。僅會陰區(qū)、骶區(qū)感覺障礙，尿道括約肌、肛管括約肌、膀胱逼尿肌癱瘓，下肢感覺運動正常。馬尾綜合征：L2椎以下?lián)p傷。平面以下感覺運動障礙及括約肌功能喪失。臨床表現(xiàn)：臨床綜合征(3)脊髓圓錐綜合征：L1錐體節(jié)損傷。僅50脊髓損傷程度分級Frankel分級：ASIA分級：截癱指數(shù)：判斷損傷程度、監(jiān)測病變發(fā)展、評估預(yù)后

自主運動、感覺、大小便正常000部分喪失111完全喪失222三項相加，得分越高，損傷越重脊髓損傷程度分級Frankel分級：51治療原則盡早治療：6小時為黃金時期骨折脫位復(fù)位、脊髓減壓、穩(wěn)定脊柱脊髓損傷治療并發(fā)癥治療功能重建及康復(fù)治療原則盡早治療：6小時為黃金時期52脊髓損傷本身治療大劑量甲基強地松龍注射治療：傷后6－8小時內(nèi)應(yīng)用，首次劑量30mg/Kg，15分鐘內(nèi)注入，以5.4mg/Kg.h靜脈滴入，維持24小時，以后可用地米治療GM-1治療（基因藥物治療）高壓氧治療低溫保護神經(jīng)移植、神經(jīng)干細胞移植、胚胎細胞移植脊髓損傷本身治療大劑量甲基強地松龍注射治療：53并發(fā)癥的治療(1)肺部并發(fā)癥褥瘡泌尿系統(tǒng)感染體溫失調(diào)重在護理并發(fā)癥的治療(1)肺部并發(fā)癥54并發(fā)癥的治療(2)肺部并發(fā)癥：感染和肺不張，可早期導(dǎo)致死亡C4以上：呼吸肌、膈肌均麻痹，需呼吸機輔助呼吸C4以下：呼吸肌麻痹，呼吸無力預(yù)防：2h協(xié)助翻身拍背1次、上肢運動、鼓勵咳嗽、深呼吸等，抗炎、排痰氣管切開：C5以上積極切開，C6準備切并發(fā)癥的治療(2)肺部并發(fā)癥：感染和肺不張，可早期導(dǎo)致死亡55并發(fā)癥的治療(3)褥瘡防治截癱病人長期臥床,皮膚知覺喪失，骨隆起部位的皮膚長期受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)性改變，皮膚出現(xiàn)壞死，稱為褥瘡。引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達到骨骼引起骨髓炎，褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。。防治方法：1.床墊平軟，保持皮膚清潔干燥。2.每兩小時翻身一次，日夜堅持。3.對骨隆起部位，如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護。4.若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射，5.必要時手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面并發(fā)癥的治療(3)褥瘡防治56并發(fā)癥的治療(4)泌尿系統(tǒng)感染

由于括約肌功能的喪失，傷員因尿潴留需長期留置導(dǎo)尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石,男性病員還會發(fā)生副睪丸炎。防治：

1.

嚴格無菌技術(shù)，每日膀胱沖洗1～2次，定期更換尿管。2.尿管每4小時開放一次，以訓(xùn)練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。3.鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。4.膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導(dǎo)尿管。

目前認為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管，采用第4小時一次的間歇性導(dǎo)尿并發(fā)癥的治療(4)泌尿系統(tǒng)感染57并發(fā)癥的治療(5)體溫失調(diào)頸髓損傷時常發(fā)生高燒（40℃以上），主要是植物神經(jīng)系功能紊亂，對周圍環(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力所致。加上癱瘓平面以下無汗不能排熱。防治辦法是調(diào)節(jié)室溫、物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸、冬眠療法等，并發(fā)癥的治療(5)體溫失調(diào)58手術(shù)治療脊柱骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者影象學(xué)顯示有碎骨片突出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者手術(shù)治療脊柱骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者59骨盆骨折骨盆骨折60解剖概要閉合骨環(huán)骶髂關(guān)節(jié)骨面接觸大韌帶連接堅固承重主弓—骶股弓、骶坐弓聯(lián)結(jié)副弓—易骨折與盆腔臟器、神經(jīng)叢、血管叢緊密相鄰解剖概要閉合骨環(huán)61按骨折位置與數(shù)量分類1、骨盆邊緣撕脫性骨折：髂前上棘撕脫骨折、髂前下棘撕脫骨折、坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折2、骶尾骨骨折3、骨盆環(huán)單處骨折：髂骨骨折、閉孔環(huán)骨折、輕度恥骨聯(lián)合分離、輕度骶髂關(guān)節(jié)分離4、骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形分類(1)按骨折位置與數(shù)量分類分類(1)62分類(2)按暴力的方向分類側(cè)方壓縮型（Lateralcompression,LC）前后壓縮型（Anteroposteriorcompression,APC)垂直壓縮型（Verticalshear,VS)混合型（Combinedmechanical,CM)分類(2)按暴力的方向分類63LC-I型骨折恥骨支橫形骨折同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折LC-I型骨折恥骨支橫形骨折64LC-II型骨折恥骨支橫形骨折同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折及髂骨骨折LC-II型骨折恥骨支橫形骨折65LC-III型骨折恥骨支橫形骨折同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折及髂骨骨折對側(cè)恥骨骨折、骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂以及對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離LC-III型骨折恥骨支橫形骨折66APC-I型骨折恥骨聯(lián)合分離APC-I型骨折恥骨聯(lián)合分離67APC-II型骨折恥骨聯(lián)合分離骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬骶髂前韌帶斷裂APC-II型骨折恥骨聯(lián)合分離68APC-III型骨折恥骨聯(lián)合分離骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂骶髂關(guān)節(jié)前后方韌帶斷裂骶髂關(guān)節(jié)分離APC-III型骨折恥骨聯(lián)合分離69VS骨折垂直剪切力恥骨聯(lián)合分離或恥骨支骨折骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂骶髂關(guān)節(jié)脫位VS骨折垂直剪切力70CM骨折LC＋VSLC+APC損傷嚴重、并發(fā)癥多CM骨折LC＋VS71穩(wěn)定性骨盆骨折：骨盆環(huán)的穩(wěn)定性未遭受破壞，包括骨盆環(huán)單處骨折、骨盆邊緣孤立性骨折、髂骨翼裂隙骨折不穩(wěn)定性骨盆骨折：骨盆環(huán)雙處骨折或骨折脫位、骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶髂關(guān)節(jié)韌帶損傷、髂骨翼后部直線骨折移位、骶孔直線骨折分類(3)穩(wěn)定性骨盆骨折：骨盆環(huán)的穩(wěn)定性未遭受破壞，包括骨盆環(huán)單處骨折72臨床表現(xiàn)病史：絕大多數(shù)有強大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落和工業(yè)意外。常常是嚴重全身多發(fā)性損傷，易伴有低血壓和休克。局部疼痛、腫脹、畸形、功能障礙可發(fā)現(xiàn)下列專有體征：骨盆擠壓分離試驗陽性肢體長度不對稱會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征影像學(xué)檢查：X光片、CT臨床表現(xiàn)病史：絕大多數(shù)有強大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落73出血：失血性休克

腹膜后血腫：骨折、肌肉損傷、盆壁血管叢損傷出血、髂內(nèi)A、V損傷出血內(nèi)臟損傷：

尿道或膀胱損傷直腸損傷神經(jīng)