病理生理第14章DIC課件

Disseminatedintravascularcoagulation

彌散性血管內(nèi)凝血1醫(yī)學pptDisseminatedintravascularcoa凝血與抗凝血的平衡抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶2醫(yī)學ppt凝血與抗凝血的平衡抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶2醫(yī)

流動性

出血性疾病

凝固性血栓性疾病

止血

凝固性正常循環(huán)流動性Blood血管內(nèi)異常正常血液內(nèi)存在復雜機制保持凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能平衡，從而維持血液的流動性和凝固性血管外3醫(yī)學ppt止血正常循環(huán)Blood4醫(yī)學ppt4醫(yī)學ppt凝血與抗凝血的平衡抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶5醫(yī)學ppt凝血與抗凝血的平衡抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶5醫(yī)ⅫⅫa膠原Ⅻf激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-ⅧⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織損傷釋放組織因子ⅦCa2+外源性凝血系統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白單體Ca2+Ca2+可溶性纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體(纖維蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaⅩⅢaCa2+血液凝固過程Ⅸ6醫(yī)學pptⅫⅫa膠原Ⅻf激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ因子激活方式：固相激活：帶負電荷物質(zhì)與Ⅻ接觸而激活

膠原、基底膜、細菌內(nèi)毒素酶性激活：酶使Ⅻ蛋白纈AA和精AA之間的鏈裂解

激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶7醫(yī)學ppt內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ因子激活方式：固相激活：帶負電荷物質(zhì)與Ⅻ接觸外源性凝血系統(tǒng)：主要作用組織因子(tissuefactor,TF)

為跨膜糖蛋白,活性部位為磷脂,是Ⅶ因子的輔因子，血管外層的平滑肌細胞等恒定表達腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細胞在病理情況下才表達TF。組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放

8醫(yī)學ppt外源性凝血系統(tǒng)：主要作用組織因子(tissuefa組織因子的活性

組織

組織因子活性（μ/mg）

?

肝臟

10

?

肌肉

20

?

腦

50

?

肺臟

50

?

胎盤蛻膜

2000

9醫(yī)學ppt組織因子的活性

組織

凝血與抗凝血的平衡抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶10醫(yī)學ppt凝血與抗凝血的平衡抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶10抗凝系統(tǒng)血液中存在組織因子途徑抑制物（TFPI）血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C（PC）完整的血管壁正常的血流速度健全的單核吞噬細胞系統(tǒng)11醫(yī)學ppt抗凝系統(tǒng)血液中存在組織因子途徑抑制物（TFPI）11醫(yī)學p組織因子途徑抑制物內(nèi)皮細胞合成的糖蛋白(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用過程TFPI結(jié)合ⅩaTFPI/Ⅹa與Ⅶa/TF結(jié)合抑制Ⅶa/TF活性12醫(yī)學ppt組織因子途徑抑制物內(nèi)皮細胞合成的糖蛋白(tissuefac抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII)為單鏈糖蛋白,由肝細胞和血管內(nèi)皮細胞分泌與內(nèi)皮細胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復合物，滅活凝血酶肝素可加強這種結(jié)合,使滅活速度加大2000倍。13醫(yī)學ppt抗凝血酶III(antithrombinIII,ATITF凝血和抗凝機制Fbg(FI)sFMFbFDPXaXVaIXaVIIIaXIaXIIaXIIXIHKKCollagenIXPKprothrombinThrombinHK=highmolecularweightkininogen,K=kallikrein,PK=pre-kallikrein,TF=tissuefactor,TFPI=TFpathwayinhibitor,PC=proteinC,APC=activatedPC,PS=proteinS,ATIII=antithrombinIII,TM=thrombomodulin.Fbg=fibrinogen,Fb=fibrin,FM=fibrinmonomer,FDP=fibrindegradationproduction.prothrombinThrombinFbg(FI)ThrombomodulinPSThrombinAPCAPCPSPCsFMFbVIIaATIIITFPI14醫(yī)學pptTF凝血和抗凝機制Fbg(FI)sFMFbFDPXaXVa抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶15醫(yī)學ppt抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶15醫(yī)學ppt纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物抑制物(PAI)16醫(yī)學ppt纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活物(PA)16醫(yī)學ppt(+)uPA內(nèi)皮細胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI(-)(-)纖溶系統(tǒng)的激活與抑制纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白(原)FDP凝血酶激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅫHMWK17醫(yī)學ppt(+)uPA內(nèi)皮細胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI(-)(抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶18醫(yī)學ppt抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶18醫(yī)學pptDisseminatedintravascularcoagulation(DIC)在某些病因作用下凝血系統(tǒng)被廣泛激活而引起的以凝血功能障礙為主要特征的復雜病理過程。由于廣泛的血管內(nèi)血栓形成，使凝血因子和血小板大量消耗和繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，臨床可出現(xiàn)明顯出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血。概念19醫(yī)學pptDisseminatedintravascularc

廣泛微血栓

廣泛出血

器官功能障礙

休克

貧血正常凝血－抗凝平衡低凝狀態(tài)高凝狀態(tài)凝血－抗凝失衡與DIC凝血因子和血小板廣泛激活凝血因子和血小板消耗繼發(fā)性纖溶

出血

器官功能障礙休克貧血20醫(yī)學ppt廣泛微血栓第一節(jié)原因和發(fā)病機制21醫(yī)學ppt第一節(jié)原因和發(fā)病機制21醫(yī)學ppt常見原因嚴重感染

最常見惡性腫瘤（消化、生殖系統(tǒng)腫瘤，白血病）組織損傷（擠壓傷、大面積燒傷、肝腦肺手術(shù)）產(chǎn)科疾?。ㄌケP早剝、羊水栓塞，宮內(nèi)死胎）休克（各種休克晚期）血液系統(tǒng)疾?。ㄑ軆?nèi)大量溶血）其他（毒蛇咬傷、中暑、凍傷、溺水、電擊傷等）22醫(yī)學ppt常見原因嚴重感染最常見22醫(yī)學ppt1.

凝血系統(tǒng)激活發(fā)病機制2.

血管功能變化3.

血細胞受損4.

其它促凝物質(zhì)23醫(yī)學ppt1.凝血系統(tǒng)激活發(fā)病機制2.血管功能變化3.血細胞受損嚴重創(chuàng)傷,燒傷,大手術(shù),產(chǎn)科意外白血病化療放療大量TF

入血過多組織破壞1.組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)細菌病毒內(nèi)毒素抗原抗體復合物缺血缺氧酸中毒惡性腫瘤血管EC受損腫瘤組織壞死分泌前凝血物質(zhì)促進凝血XII因子接觸激活24醫(yī)學ppt嚴重創(chuàng)傷,燒傷,大量TF入血過多組織破壞1.組織因子創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細胞破壞25醫(yī)學ppt創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外25醫(yī)學ppt2.血管內(nèi)皮損傷啟動凝血系統(tǒng)

損傷的VEC釋放TF，啟動外源性凝血系統(tǒng)

VEC的抗凝作用降低產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低

NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低膠原暴露，激活FⅫ，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)26醫(yī)學ppt2.血管內(nèi)皮損傷啟動凝血系統(tǒng)損傷的VEC釋放T異型輸血、瘧疾、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

白血病放、化療內(nèi)毒素,IL-1,TNFa

釋放大量ADP激活血小板

釋放TFRBC

大量破壞

大量破壞WBC激活3.

血細胞受損，釋放促凝物質(zhì)入血

膜磷脂濃集凝血因子血小板

粘附激活

膠原、凝血酶、ADP等27醫(yī)學ppt異型輸血、瘧疾、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥白血病放、化療4.

其它促凝物質(zhì)入血

激活凝血酶原（急性壞死性胰腺炎）胰蛋白酶

斑蝰蛇毒

激活FX

鋸鱗蝰蛇毒

促凝物質(zhì)（腫瘤細胞）28醫(yī)學ppt4.其它促凝物質(zhì)入血激活凝血酶原（急性壞死性胰腺炎）斑嚴重感染引起DIC的發(fā)病機制1234感染時產(chǎn)生的細胞因子作用于內(nèi)皮細胞可使TF表達增加；而同時又可使內(nèi)皮細胞上的TM、HS的表達明顯減少內(nèi)毒素可損傷血管內(nèi)皮細胞，同時釋放血小板激活劑，促進血小板的活化、聚集。白細胞激活可釋放炎癥介質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細胞細胞因子可使血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生tPA減少，而PAI-1產(chǎn)生增多。29醫(yī)學ppt嚴重感染引起DIC的發(fā)病機制1234感染時產(chǎn)生的細胞因子作用第二節(jié)影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素30醫(yī)學ppt第二節(jié)影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素30醫(yī)學ppt1.

單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損2.

肝功能嚴重障礙3.

血液高凝狀態(tài)4.

微循環(huán)障礙31醫(yī)學ppt1.單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損2.肝功能嚴重障礙3.血液Mo/Mf

系統(tǒng)功能

清除促凝物質(zhì)

反復感染嚴重肝疾病

長期過量使用糖皮質(zhì)激素1.

單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損損害不能32醫(yī)學ppt

1)肝臟疾病的致病因子（病毒、Ag-Ab復合物）激活凝血因子

2)肝細胞大量壞死釋放TF

3)生成抗凝因子（PC,AT-III,纖溶酶原）和滅活凝血因子（IXa,Xa,XIa)能力下降2.

肝功能嚴重障礙33醫(yī)學ppt1)肝臟疾病的致病因子（病毒、Ag-Ab復合物）酸中毒妊娠3.

血液高凝狀態(tài)血小板及凝血因子逐漸增加AT-III,t-PA,u-PA逐漸減少損傷內(nèi)皮細胞pH

肝素抗凝活性凝血因子酶活性血小板聚集性34醫(yī)學ppt酸中毒妊娠3.血液高凝狀態(tài)血小板及凝血因子逐漸增加損傷4.

微循環(huán)障礙

休克導致微循環(huán)障礙巨大血管瘤時微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功能受損35醫(yī)學ppt4.微循環(huán)障礙休克導致微循環(huán)障礙35醫(yī)學ppt第三節(jié)DIC的分期和分型36醫(yī)學ppt第三節(jié)DIC的分期和分型36醫(yī)學ppt分期

(1)高凝期(2)消耗性低凝期(3)繼發(fā)性纖溶亢進期

凝血因子廣泛激活微血栓形成凝血因子、血小板因大量消耗而減少纖溶酶和FDP大量生成

高凝狀態(tài)出血

出血加重37醫(yī)學ppt分期

凝血因子廣泛激活凝血因子、血小板纖溶酶和FDP

發(fā)生時間常見原因

臨床特點

按發(fā)生速度急性

亞急性

慢性數(shù)小時至1～2天數(shù)天至數(shù)周

數(shù)月分型

38醫(yī)學ppt按發(fā)生速度急性數(shù)小時至

發(fā)生時間

常見原因

臨床特點

惡性腫瘤，膠原病惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，宮內(nèi)死胎嚴重感染、創(chuàng)傷，羊水栓塞急性移植排斥，異型輸血按發(fā)生速度分型

急性

亞急性

慢性39醫(yī)學ppt惡性腫瘤，膠原病惡性腫瘤

發(fā)生時間

常見原因

臨床特點

輕微或缺如微血栓形成，出血休克、出血，惡化迅速

按發(fā)生速度分型

急性

亞急性

慢性40醫(yī)學ppt輕微或缺如微血栓形成，第四節(jié)DIC的功能代謝變化41醫(yī)學ppt第四節(jié)DIC的功能代謝變化41醫(yī)學pptDIC可導致四大后果:

1.凝血與抗凝功能紊亂---------------出血

2.微循環(huán)障礙-----------------------------休克

3.多器官功能障礙----------------------MOD

4.微血管病性溶血---------------------貧血42醫(yī)學pptDIC可導致四大后果:42醫(yī)學ppt

為DIC最常見和最早的表現(xiàn)DIC出血的特點:(1)

發(fā)生率高(70~90%)(2)

多部位多類型，難以原發(fā)疾病進行解釋(3)發(fā)生較突然，常伴有DIC的其他表現(xiàn)

(4)一般止血藥物無效，須用纖溶抑制劑.出血43醫(yī)學ppt為DIC最常見和最早的表現(xiàn)出血43醫(yī)學ppt

皮膚瘀斑，紫癜嘔血，黑便咯血，血尿，鼻出血和陰道出血44醫(yī)學ppt皮膚瘀斑，紫癜44醫(yī)學ppt

(1)凝血因子、血小板消耗性減少凝血障礙

(2)纖溶系統(tǒng)激活纖維蛋白、凝血因子水解

XIIa激肽釋放酶激活纖溶系統(tǒng)子宮、前列腺、肺變性壞死釋放t-PA

腎上腺素或VEC損傷合成釋放t-PA、u-PA

出血原因:45醫(yī)學ppt(1)凝血因子、血小板消耗性減少凝血障礙出血出血原因:(3)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)FbgA、B，XD、YD

、E

凝血酶

FbnX’、Y’、D、E’,

D-dimer

纖溶酶46醫(yī)學ppt出血原因:(3)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)纖溶酶

“3P”試驗——魚精蛋白副凝血試驗

魚精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗陽性。

D-二聚體檢查

反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體

FDP在DIC診斷中的意義47醫(yī)學ppt“3P”試驗——魚精蛋白副凝血試驗凝血酶FbgFb血液灌流

/

缺血-再灌注損傷WBC激活/

炎癥介質(zhì)多器官功能障礙常為DIC的主要死亡原因.肺、腎、腦、心、肝腎上腺、消化道MODMOD組織缺血、局灶性壞死48醫(yī)學ppt血液灌流