頑固性高血壓課件

頑固性高血壓的診斷

與治療思路上海瑞金醫(yī)院高血壓科上海市高血壓研究所郭冀珍頑固性高血壓的診斷

與治療思路上海瑞金醫(yī)院高血壓科1一、概念

●服全劑量的三種或三種以上的不同作用機理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍≥140/90mmHg。

●24小時ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg或24h平均血壓≥125/80mmHg。

后者更準(zhǔn)確，血壓分層與預(yù)后相關(guān)性好?！癜l(fā)生率：5-18%；7%(“HOT”)。

●頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主(90%±)。

●繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)頑固性高血壓。一、概念

●服全劑量的三種或三種以上的不同作用機理(必2二、血壓測量方法在診斷頑固性高血壓中

的重要性常用的三種血壓測量方法：1.診所測壓；2.自己測壓；3.24小時動態(tài)血壓(ABPM)。二、血壓測量方法在診斷頑固性高血壓中31.診所測壓：標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn)●靜坐數(shù)分鐘。●標(biāo)準(zhǔn)袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗者：15×43cm的氣囊；兒童：9×25cm的氣囊?！癫捎肒orotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓。●第一次就診時應(yīng)測左右兩側(cè)上臂的血壓?！窭夏耆?、糖尿病及其它容易發(fā)生直立性低血壓情況須測量立位血壓。1.診所測壓：標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn)41.診所測壓：●

無論體位如何，血壓計、袖帶應(yīng)放在心臟水平。●對某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測得更好?！裨谀承┤巳褐型蟛靠赡?上臂血壓值，少數(shù)胖子腕>上臂。但必須嚴(yán)格要求操作，BP不能>10/5mmHg。1.診所測壓：52.自己測壓：不是替代●定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計校正?！衲茉诒仍\所更接近日常生活的條件下(如：辦公室、旅行等)，提供在不同時間的許多測值?！袷窃u價治療效果很有價值的輔助方法。2.自己測壓：不是替代63.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)：

更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的是：●高血壓所致的靶器官損害與24小時平均血壓或日間平均血壓的關(guān)系比診所測壓更密切?！?4小時SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，心血管死亡率↑34%。3.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)：7ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國高血壓學(xué)會發(fā)布的指南：●24小時平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而不是按全部24小時平均血壓，于是，ABPM平均(日間)148/83mmHg=160/90(診所血壓)，相差平均12/7mmHg。ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國高血壓學(xué)會發(fā)布的指南8●由此類推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83mmHg，可定義為頑固性高血壓?！竦?，夜間SBP比日間更能預(yù)測預(yù)后，所以夜間持續(xù)性血壓升高是不良預(yù)后的特點?！裼纱祟愅?，128/83mmHg=140/90mmHg。凡9ABPM評價預(yù)后更客觀：●一項頑固性高血壓：n=86，用3種以上降壓藥物(包括利尿劑)，DBP>95mmHg。按ABPM病人分3組：平均DBP①<88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③>97mmHg(n=28)。而診所測壓3組之間無差別。但心血管事件發(fā)生率分別為2.2%、9.5%、13.6%。證實ABPM比診所測壓對預(yù)后評價更強。ABPM評價預(yù)后更客觀：10三、原發(fā)性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素

醫(yī)患關(guān)系順應(yīng)性差，占70%。

●醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時

●病人：不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時就醫(yī)，

文化程度低。

●其次考慮影響原高頑固性的因素并對因處理。三、原發(fā)性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素

醫(yī)患關(guān)系順應(yīng)11四、造成原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對策四、造成原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對策121.肥胖：全球性疾病

心腦血管事件↑

腎病變←高血壓→瘦素↑

高胰島素血癥

糖耐量異常

血脂異常

肥胖性腎小球

硬化，巨大腎

小球，尿Alb↑

NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>25-30)

●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖。1.肥胖：全球性疾病

13●近來的研究對腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)高血壓

的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義有所了解。

●脂肪組織已被認為是一個內(nèi)分泌器官，不僅分泌

瘦素，還是許多其它血管活性物質(zhì)，包括ATⅡ、

NO、PG及游離脂肪酸的來源，并能分泌與RI有

關(guān)的物質(zhì)。

●肥胖、IR、BP之間關(guān)系復(fù)雜?！窠鼇淼难芯繉δI臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)高血壓

的發(fā)生發(fā)14肥胖者對降壓藥物抵抗機理

●BMI>27，88%有IR，部分HI。

●Na潴留→周圍血管收縮。由于

BP↑及IR→肌肉毛細血管床↓。造成降壓反應(yīng)差。

●HI→交感激活→藥效↓。肥胖者對降壓藥物抵抗機理

●BMI>27，88%有IR，部15●減肥重要性：早期增加運動，節(jié)食減肥。體重↓1Kg→BP↓1mmHg?！?0Kg，75%BP→。

●減肥機理：可能①↑碳水化合物在胃腸

道分解；②↓吸收，厭食?！駵p肥重要性：早期增加運動，節(jié)食減肥。體重↓1Kg→BP↓16●治胖減壓的重要性：

減重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。

(1)一組(n=27)BMI>30的高血壓病人，7個月內(nèi)體重

↓6.7Kg，血壓155/101→134/77mmHg，其中17例隨

訪3年，體重保持不變，血壓仍在正常范圍。未減肥

對照組由153/98→158/111mmHg。

(2)飲食干預(yù)停降壓藥的一組病人，每年↓4.5Kg，

60%不服降壓藥物，即可使血壓→。與限鹽無關(guān)，

因此肥胖者減肥的重要性>限鹽?！裰闻譁p壓的重要性：

減重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比17●降壓藥物選擇

×β-block：↑體重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不

適用于無并發(fā)癥的肥胖病人。

√對交感激活型：①α+β阻滯劑；②非雙氫吡啶

類：地爾硫卓，SR-異搏定。

√ACEI、ARB、α1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類

CCB、長效CCB。頑固性高血壓的處理對策18●降壓藥物選擇

×β-block：↑體重；糖耐量↓及IR↑→△小劑量噻嗪類利尿劑：6.25-12.5mg/天。吲噠帕胺

(1.5-2.5mg/d)。

*二甲雙胍：一組非DM，↓40/24mmHg；DM者也

明顯↓。常食欲↓→減重。

減肥藥：一項薈萃分析結(jié)果，奧利司他(賽尼可)，

服用1年，體重↓>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg

。與其它很多單種抗高血壓藥物治療的降壓幅度

相當(dāng)。頑固性高血壓的處理對策19△小劑量噻嗪類利尿劑：6.25-12.5mg/天。吲噠帕胺

2.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人合并“阻塞型”O(jiān)SA，至少

50%OSA是高血壓的獨立危險因素。

●機理：與持續(xù)性夜間缺氧有關(guān)，夜間呼吸反復(fù)

暫?！脱?，高碳酸血癥→CA↑，F(xiàn)↑→BP↑↑(

淺睡，不易進入快速動眼相，所以交感↑，“非

勺形”)。2.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人20●癥狀：高血壓肥胖，打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜

睡。

●診斷：呼吸睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通

氧指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日

間。

●預(yù)后：易發(fā)生腦血管病中風(fēng)猝死，是預(yù)測中風(fēng)

的獨立危險指標(biāo)；易發(fā)生癡呆●癥狀：高血壓肥胖，打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜

睡。21OSA的治療：

(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀況及

低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。停用任何中樞

抑制劑，安眠藥，戒酒。必要時可用夜間正壓通

氣機。OSA的治療：

(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀22(2)藥物治療：

●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速動眼相

血壓，↓呼吸暫停次數(shù)。

●α+β(如：阿洛羅爾)：↓夜間血壓及改善呼吸

暫停。

●β-block：→，但可增加體重，2型糖尿病發(fā)生危

險性增加。不適用于無并發(fā)癥的肥胖高血壓病人

●噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB：無顯效。(2)藥物治療：

●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速23●中樞抑制劑：如降壓“0”號、可樂啶等，不用。

●減肥藥：①奧利司他(賽尼可)，1年后體重下降

>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。②西布曲明(曲

美)：體重下降，但血壓輕度升高，心率輕度加快

●降糖藥：二甲雙胍(25mgtid)，抑制食欲而減肥

，提高周圍組織對糖的利用率，改善有的是敏感

性，防止肥胖者發(fā)生糖尿病?！裰袠幸种苿喝缃祲骸?”號、可樂啶等，不用。

●減243.高鈉飲食

藥物選擇：

●低鈉飲食(20mEq/天)×1周，在原降壓藥物基礎(chǔ)上血壓控制良好。

●排鉀+保鉀利尿劑。

●有DM時，吲噠帕胺(↓蛋白尿)。3.高鈉飲食

藥物選擇：

●低鈉飲食(20mEq/天)×25●GFR<30ml/min或大量蛋白尿時選用襻

利尿劑。

●某些雙氫吡啶類CCB如拉西地平有效控

制日間血壓，老年人加利尿劑可增強其

療效。

當(dāng)與IR(DN)同存時血壓更難控制?！馟FR<30ml/min或大量蛋白尿時選用襻

利尿劑264.中樞交感激活、長期應(yīng)激、缺乏運動的生活方式4.中樞交感激活、長期應(yīng)激、缺乏運動的生活方式275.酗酒

●慢性酒精中毒是一種常見病，在發(fā)展中國家的危

險因素中占首位。

●常飲酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影響細胞

膜的通透性，使細胞內(nèi)游離鈣濃度↑→外周小血

管收縮。少量飲酒雖能↑血液中有益的HDL-

C(10%±)，但TG↑。

●乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂定。5.酗酒

●慢性酒精中毒是一種常見病，在發(fā)展中國家的危

28●當(dāng)有脂肪肝，高尿酸血癥時應(yīng)戒酒。

●長期飲酒→成癮→腦GS利用率↓，腦功能↓，

易發(fā)生腦萎縮，神經(jīng)細胞受損。皮質(zhì)、皮質(zhì)下、

灰質(zhì)白質(zhì)有不同程度的損害，尤其額葉易受損，

CT、MRI陰性者，及時戒酒，否則易發(fā)生中風(fēng)、

癱瘓?！癞?dāng)有脂肪肝，高尿酸血癥時應(yīng)戒酒。

●長期飲酒→成296.原發(fā)性腎損傷透析后所致的高血壓

●機制：惡性循環(huán)所致血壓↑↑，呈頑固性。

●腎衰血透患者的頑固性高血壓：長期血透中占

50-80%，易發(fā)生心腦血管事件。

●一項血透后仍BP↑的患者，服用SR-硝苯地平

(n=31)，6例服后2小時↓30-40mmHg，23例加用

β阻滯劑，3例加用ACEI。一日后28例血壓由

180/100→150/80mmHg，有效率達90.8%。6.原發(fā)性腎損傷透析后所致的高血壓

●機制：惡性循環(huán)所致307.原發(fā)性高血壓造成腎動脈斑塊所致的高血壓

●老年高血壓病人常有高血脂、糖代謝紊亂，平

時血壓不容易控制。近期血壓突然上升，波動大

，服用多種降壓藥物無法控制。警惕！腎動脈粥

樣板塊形成→腎缺血→腎素釋放↑→血壓↑。7.原發(fā)性高血壓造成腎動脈斑塊所致的高血壓

●老年高血壓病人31●診斷：

(1)腎動脈、頸動脈Doppler，有無粥樣斑塊。

(2)生化檢查：血脂、血糖(空腹及服糖或饅頭餐后

2小時)。

(3)同位素腎血流測定，雙側(cè)比較，必要時腎動脈

造影(DSA)，及分側(cè)腎靜脈取血測定腎素活性?！裨\斷：

(1)腎動脈、頸動脈Doppler，有無粥樣斑塊32●治療：

(1)若有狹窄，可做球囊擴張術(shù)，必要時放支架，

但預(yù)后不確定。

(2)血管搭橋術(shù)，改善腎血流。

(3)若僅單側(cè)狹窄，對側(cè)腎功能代償性↑，可考慮

ACEI，尤其加用利尿劑使血壓易控制。●治療：

(1)若有狹窄，可做球囊擴張術(shù)，必要時放支架，

338.其它

●與非膽固醇淄體類消炎藥(NSAIDS)合用，引起PG↓、潴鈉，造成ACEI、利尿劑、β阻滯劑等效應(yīng)降低。

●長期服用糖皮質(zhì)激素，終末期腎病服用促紅素或腎移植后等。8.其它

●與非膽固醇淄體類消炎藥(NSAIDS)合用，引起34謝謝！謝謝！35病歷書寫

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病歷書寫中南大學(xué)湘雅醫(yī)院36概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。概述定義：病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體37概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。概述病歷的重要性：38概述病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

概述病歷書寫的種類：39病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。填寫內(nèi)容要全面、及時：版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實：40完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫）41完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

完整病歷的格式（二）主訴42完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．2．醫(yī)師簽名：

完整病歷的格式（三）體格檢查43主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振

主訴（一）定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（44主訴（二）

要求：1．主訴要簡明扼要，不＞20字2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞主訴（二）要求：45主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。主訴（三）特殊情況：46現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。現(xiàn)病史（一）47現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素?，F(xiàn)病史（二）48現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍病：進食后疼痛緩解

現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、49現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如肺結(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能?，F(xiàn)病史（四）50現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，51現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述

現(xiàn)病史（六）52既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

既往史1．既往健康情況:體健、多病、虛弱53系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)系統(tǒng)查詢頭顱五官54個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史1．個人史：出生地，所到地方，55家族史

1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬死亡的原因

家族史1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?6體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：體格檢查生命體征：TPRBP57體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征專科情況：體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。58實驗室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查實驗室檢查結(jié)果三大常規(guī)等59摘要將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情摘要將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合60摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）初步診斷摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡61臨床思維與診斷步驟臨床思維與診斷步驟62診斷步驟

1.調(diào)查研究，收集資料手段：問診體格檢查特殊化驗與檢查要求：真實性系統(tǒng)性完整性

診斷步驟 1.調(diào)查研究，收集資料63診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識已往的臨床經(jīng)驗初步診斷診斷步驟2.歸納分析，形成印象64診斷步驟3.驗證或修正診斷

進一步檢查最后確診（注意檢查的針對性）診斷性治療診斷步驟3.驗證或修正診斷65臨床思維方法定義：

對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。臨床思維方法定義：66臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W(xué)思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和67臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性?？紤]幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出1—2個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？68臨床診斷思維的基本原則實事求是原則簡化思維程序原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則臨床診斷思維的基本原則實事求是原則69臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細致檢驗結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗癥狀、體征不明顯偽病臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確70臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。

排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。

鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。

臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式一、臨床診斷的種類：71臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式二、臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ級）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲合并癥臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式72臨床綜合診斷

有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細胞增多癥待排除。臨床綜合診斷有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出73謝謝！謝謝！74病歷書寫

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病歷書寫中南大學(xué)湘雅醫(yī)院75概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。概述定義：病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體76概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。概述病歷的重要性：77概述病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

概述病歷書寫的種類：78病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。填寫內(nèi)容要全面、及時：版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實：79完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫）80完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

完整病歷的格式（二）主訴81完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．2．醫(yī)師簽名：

完整病歷的格式（三）體格檢查82主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振

主訴（一）定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（83主訴（二）

要求：1．主訴要簡明扼要，不＞20字2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞主訴（二）要求：84主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。主訴（三）特殊情況：85現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過?，F(xiàn)病史（一）86現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素?，F(xiàn)病史（二）87現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解

現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、88現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如肺結(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能?，F(xiàn)病史（四）89現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，90現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭?、發(fā)熱等不能放在此處描述

現(xiàn)病史（六）91既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

既往史1．既往健康情況:體健、多病、虛弱92系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)系統(tǒng)查詢頭顱五官93個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史1．個人史：出生地，所到地方，94家族史

1、家庭中有無遺傳性疾病：血友?。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬死亡的原因

家族史1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?5體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：體格檢查生命體征：TPRBP96體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征專科情況：體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。97實驗室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查實驗室檢查結(jié)果三大常規(guī)等98摘要將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示