兒科學(xué)教學(xué)課件：兒童股骨干骨折

1FractureofShaftofFamur兒童股骨干骨折本節(jié)主要內(nèi)容一、概述(了解)二、病因(了解)三、分型(掌握)四、臨床表現(xiàn)(掌握)五、診斷(掌握)六、治療原則與方法(重點(diǎn)與難點(diǎn))七、并發(fā)癥(熟悉)3(一)小兒骨骼的特點(diǎn)1、組織解剖學(xué)特點(diǎn)骨膜厚，血供足，結(jié)締組織多2、生理學(xué)特點(diǎn)具有生長作用3、骨折的臨床特點(diǎn)腫脹早、范圍廣、發(fā)熱。骺板4、骨折后修復(fù)的特點(diǎn)快，過度生長。

一、概述(Introduction)41.彎曲骨折2.竹節(jié)樣骨折3.青枝骨折4.完全骨折（閉合和開放）（二）兒童骨折的類型56（三）概念

骨折的定義骨的完整性或連續(xù)性遭到破壞,即稱骨折。

股骨干

包括粗隆下2cm至股骨髁上2-5cm的骨干。股骨干骨折是兒童下肢最常見骨折。約占兒童骨折的10-15%。

71.暴力：多為強(qiáng)大的直接暴力所致，亦有少量間接暴力所致者。2.病變：病理性骨折。二、病因（Etiology）8三、分型（Type）根據(jù)骨折部位的不同分為上、中、下：1.上1/3骨折：近段由髂腰肌牽拉而向前，臀中小肌牽拉而外展，外旋肌和臀大肌牽拉而外旋，遠(yuǎn)端受腘伸肌和股四頭肌牽拉向后移，內(nèi)收肌牽拉而內(nèi)收。910（二）中1/3骨折：無典型規(guī)律，近段一般傾向于外展，遠(yuǎn)端傾向于內(nèi)收。11（三）下1/3骨折：可以是橫斷、斜形或青枝骨折。近段向內(nèi)移位，遠(yuǎn)端由于腓腸肌的牽拉向后移位，有損傷血管神經(jīng)的危險(xiǎn)。12開放性骨折13四、臨床表現(xiàn)（Clinical

manifestation)（一）青枝、竹節(jié)樣、彎曲骨折：僅有疼痛，活動輕度受限，無畸形改變。（二）移位骨折：

1.全身表現(xiàn)：多由于嚴(yán)重的外傷引起，出血量可達(dá)100～300毫升。如系開放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，伴休克的表現(xiàn)；。14

2.局部表現(xiàn):除具有骨折的共性癥狀外，根據(jù)肢體的外部畸形情況初步判斷骨折的部位，勿與粗隆間骨折等髖部損傷相混淆，有時(shí)可能是兩種損傷同時(shí)存在。嚴(yán)重者合并有神經(jīng)、血管損傷。15五、診斷（Diagnosis）

（一）外傷史，癥狀及體征

（二）X片，CT可明確診斷骨折。

（三）測量血壓并嚴(yán)密動態(tài)觀察，并注意末梢血液循環(huán)。判斷是否合并血管神經(jīng)的損傷。

（四）如為車禍傷，檢查是否存在皮膚脫套傷及其它臟器的損傷。16六、治療(Treatment)（一）小兒股骨干骨折的特點(diǎn)1.愈合快,能早期形成豐富的骨痂達(dá)到堅(jiān)固愈合；2.有明顯的過渡生長，具有一定的自然矯正畸形的能力，通常保守治療可治愈。3.預(yù)后好。17（二）治療原則1.治療目標(biāo)是使骨折短縮小于1cm，無成角，無旋轉(zhuǎn)畸形。可接受的對位范圍較寬，短縮不大于2cm，成角不大于15度，無旋轉(zhuǎn)和輕度旋轉(zhuǎn)。2.精確的解剖復(fù)位對取得優(yōu)異的效果來說是不必要的。3.對線良好比對位良好更為重要。184.年齡越小，恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)的可能性越大。5.過激的治療常常比治療結(jié)果不滿意要壞得多。6.治療方法的選擇要根據(jù)患兒年齡、皮膚、軟組織情況、骨折平面、移位情況、是否存在復(fù)合傷來決定。19（三）治療方法

對于青枝骨折或者輕度移位的骨折直接行髖人字石膏或者支具固定即可。對于移位的兒童股骨干的治療，因年齡不同治療方法有所不同，牽引是治療任何年齡段的有效方法。牽引治療包括皮膚牽引和骨牽引兩種方式。

201.牽引方法

1）垂直懸吊皮牽引：適用于1-3歲

2）平衡牽引：3歲以上，有Braun架骨牽引，Thomas架骨牽引，90-90-90牽引。2.牽引的要求牽引重量：體重的1/7-1/8牽引時(shí)間：3-5周212223242526牽引3天后牽引前276歲患兒牽引前28牽引后2周，髖人字石膏固定293.兒童骨折不同年齡治療方法有所不同，根據(jù)其特點(diǎn)分為以下幾個(gè)年齡段：

0-6月

6月-2歲

2-6歲

6-12歲

13歲以上301）0-6月：牽引、Pavlic吊帶或者支具（石膏）直接固定，2-3周即愈合。31

產(chǎn)后1天產(chǎn)后3天

一月后

一年后352）6月-2歲：

閉合復(fù)位石膏或支具固定，如復(fù)位困難，采用臀式牽引。363）2-6歲：手法復(fù)位或者牽引治療，髖人字石膏或支具固定。374）6-12歲：彈性針,鋼板固定。38女，6歲39405）13歲以上：帶鎖髓內(nèi)針，鋼板均可選擇4243女，13歲44術(shù)后1月男，14歲45術(shù)后3月術(shù)后半年46男，15歲，術(shù)后3月476）特殊類型的股骨干骨折的治療開放性骨折：外固定架固定病理性骨折：移位者牽引治療，待骨折愈合后手術(shù)清除病灶；無移位者直接支具或者石膏固定，骨折完全愈合后清除病灶。485歲，男，雙側(cè)股骨干骨折，右側(cè)開放性。4950年齡標(biāo)準(zhǔn)治療方法0-6月連衣挽具或支具6月-2歲牽引，有骨痂后人字石膏或支具固定2-6歲牽引，有骨痂后人字石膏或支具固定6-13歲牽引，彈性釘、鎖定鋼板13歲以上牽引，>8mm的髓內(nèi)釘、鋼板、加壓鋼板不同年齡段治療指南51七、并發(fā)癥（Complication）

（一）下肢不等長。（二）成角畸形。冠狀面>15度.矢狀面>20度是不被接受的,新生兒矢狀面45度,是可以接受的。（三）延遲愈合及不愈合。較罕見，多發(fā)生于切開復(fù)位后。（四）再骨折。5253545556

思考題

1.兒童股骨干上1/3骨折后骨折近段會發(fā)生什么變化，為什么?2.兒童股骨干骨折后主要的臨床表現(xiàn)是什么？3.簡述兒童股骨干骨折后不同時(shí)期的治療原則與方法選擇。57參考文獻(xiàn)1、施誠仁，金先慶，李仲智。小兒外科學(xué)，第四版。20092、王巖主譯，坎貝爾骨科學(xué)，第十二版，2013年腦性癱瘓

(CerebralPalsy)

本節(jié)主要內(nèi)容一、概述(了解)二、病因（掌握）三、病理學(xué)（了解）四、病理生理學(xué)(難點(diǎn))五、分型與臨床表現(xiàn)(重點(diǎn))六、診斷(掌握)七、鑒別診斷八、治療原則(掌握)一、概述(Introduction)

腦性癱瘓簡稱腦癱，又稱靜止性腦病，是一種非進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，產(chǎn)生一組以運(yùn)動和姿勢障礙為主的綜合征。這種綜合征是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進(jìn)行性損傷而引起的。但大多數(shù)肌肉和骨骼系統(tǒng)的病理改變是進(jìn)行性發(fā)展的。

腦癱的損害被認(rèn)為發(fā)生于妊娠期到生后2年內(nèi),這段時(shí)期大部分運(yùn)動功能發(fā)育完成,然而2歲后發(fā)生的腦損害也會導(dǎo)致相似的結(jié)果,通常也稱為腦癱。我國目前的發(fā)病率為0.2-0.4%，并且呈現(xiàn)上升趨勢。男女之比為1.13～1.57:1。

二、病因（Etiology）1.產(chǎn)前：最常見，80％足月兒腦癱是由產(chǎn)前因素引起的。宮內(nèi)感染、近親結(jié)婚、藥物、腦部先天發(fā)育缺陷，各種損傷包括輻射，中毒等。2.圍生期：早產(chǎn)、難產(chǎn)、宮內(nèi)缺氧、生后窒息、腦出血等。3.產(chǎn)后：核黃疸、感染高熱、外傷等。引起腦性癱瘓的原因很多，但找不到原因者可能達(dá)1／3以上。三、病理（Pathology）

大腦皮層、腦干、小腦和基底節(jié)表現(xiàn)為局灶性和彌漫性改變，MRI可以顯示出異常的改變。

、四、病理生理（Pathophysiology

）

腦癱屬于上神經(jīng)元疾病，出生時(shí)無肢體畸形，因缺乏生理運(yùn)動負(fù)荷和牽拉應(yīng)力的刺激，骨骼肌縱向生長嚴(yán)重滯后、松弛機(jī)制缺乏，導(dǎo)致骨骼肌生長滯后于骨骼生長,尤其是屈側(cè)肌肉，從而出現(xiàn)肢體畸形，關(guān)節(jié)不穩(wěn)和退行性改變。表現(xiàn)為肌肉痙攣、反射亢進(jìn)、病理反射陽性和肌肉協(xié)同收縮，有的患兒出現(xiàn)肌力下降，運(yùn)動控制能力差，感覺異常等。五、臨床表現(xiàn)及分型(Clinicalmanifestation&Type)

臨床上表現(xiàn)為多樣、復(fù)雜的姿勢和感覺運(yùn)動障礙。主要以中樞性運(yùn)動障礙及姿勢異常為主，其中大多數(shù)肌張力增高，呈痙攣性癱瘓、強(qiáng)直、腱反射亢進(jìn)。關(guān)節(jié)的屈側(cè)攣縮。運(yùn)動發(fā)育遲緩，嚴(yán)重者不能走路，可伴有智力低下，癲癇，語言障礙，行為異常等。

目前國際上對腦癱分型尚不統(tǒng)一按生理學(xué)分類：痙攣型、手足徐動型、舞蹈型,共濟(jì)失調(diào)型、強(qiáng)直型、混合型和低張型。其中痙攣型最多，占65-70%。按照腦癱部位分為：截癱、偏癱、三肢癱、四肢癱等。（一）痙攣型

65－70％

病變大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)及運(yùn)動前區(qū)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)：發(fā)育遲緩、肌張力↑運(yùn)動障礙（髖、膝、踝畸形，肘、腕關(guān)節(jié)攣縮）腱反射亢進(jìn)病理征陽性智力障礙多數(shù)較輕72大腦皮層

（二）手足徐動型

20％

不自主無意識地運(yùn)動（面部、軀干、四肢）睡眠時(shí)可減輕或消失基底核（尾狀核殼核）病變：

（三）共濟(jì)失調(diào)型

5％

病變：小腦征狀：平衡功能障礙（站、坐、行走異常）常伴有語言障礙病變區(qū)云：小腦

（四）強(qiáng)直型5-7％病變：腦組織彌漫性損害，大腦皮層廣泛受損征狀：類似痙攣型，程度更重，肢體僵直，角弓反張，病理征引不出，常伴智力低下。

（五）低張型

（六）混合型：以痙攣型和手足徐動型為多見六、診斷（Diagnosis）1.病史：有早產(chǎn)、缺氧、高熱史、有害物質(zhì)接觸史、孕期用藥史、婚姻情況等。2.癥狀：有肢體運(yùn)動異常（半歲前難以判斷）。3.體征：肌張力，肌力異常，病理征陽性。4.輔助檢查：MRI、腦電圖。

七、鑒別診斷(differentialdiagnosis)1.孤獨(dú)癥：有些孤獨(dú)癥小兒行走時(shí)使用腳尖著地，有時(shí)誤認(rèn)為是腦癱痙攣型。2.先天性韌帶松弛癥：本病主要表現(xiàn)為運(yùn)動發(fā)育落后，尤其是獨(dú)自行走延緩，走不穩(wěn)，易摔倒，上下樓費(fèi)力。3.三體綜合征;21三體綜合征又稱先天愚型、Down綜合征，是最常見的常染色體疾病。

4.嬰兒進(jìn)行性脊髓性肌萎縮癥：進(jìn)行性脊髓肌萎縮癥于嬰期起病，肌無力呈進(jìn)行性加重，肌萎縮明顯，腱反射減退或消失，常用呼吸肌功能不全而反復(fù)患呼吸道感染，肌肉活組織檢查可助確診.八、治療(Treatment)

由于腦癱患兒的癥狀是多方面的，應(yīng)采取多學(xué)科綜合性的治療；包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療又包括物理治療、語言治療、中醫(yī)治療、矯形器應(yīng)用、藥物治療、心理治療、護(hù)理、教育及社會支持等；

（一）非手術(shù)治療：主要緩解肌肉痙攣

1.苯酚注射閉孔神經(jīng)內(nèi)緩解內(nèi)收肌痙攣。

2.肉毒素注射于肌肉內(nèi)，導(dǎo)致肌肉麻痹，有助于改善肌肉平衡。有可逆性，作用時(shí)間3-6月。

3.巴氯酚鞘內(nèi)注射，適用于重度廣泛痙攣的患兒，效果滿意。

（二）手術(shù)治療

1.手術(shù)適應(yīng)證：（1）痙攣型（2）智商>70%，能配合康復(fù)訓(xùn)練者（3）年齡上肢>7歲，下肢>5歲，骨性手術(shù)>12-14歲

2.手術(shù)目的：糾正力線、平衡肌力、減輕肌肉痙攣和攣縮。

3.手術(shù)的步驟：同一肢體，自上而下。

3.手術(shù)方式（1）上肢和手部畸形的治療：按照哪里緊松解哪里的原則進(jìn)行。主要包括肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、及手部關(guān)節(jié)。（2）下肢：髖關(guān)節(jié)畸形主要表現(xiàn)為剪刀步，常行內(nèi)收肌切斷、閉孔神經(jīng)前支切斷術(shù)；膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為屈