結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南-課件

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南V2016結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南--課件1診療指南肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官[1,2]，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（ColorectalCancerLiverMetastases）是結(jié)直腸癌治療的重點和難點之一。約有15%～25%結(jié)直腸癌患者在確診時即合并有肝轉(zhuǎn)移，而另15%～25%的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)（80%~90%）的肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除[3-7]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因[1]，未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者的中位生存期僅6.9個月，無法切除患者的5年生存率接近0%[8,9]，而肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除患者的中位生存期為35個月，5年生存率可達(dá)30%～50%[10-14]。診療指南肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官[1,2]，結(jié)直2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與隨訪

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義;結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī);結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測;結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶完全切除術(shù)后的隨訪;結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測;結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與隨訪

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義;3一結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義:按照最新國際共識：同時性肝轉(zhuǎn)移（Synchronouslivermetastases）是指結(jié)直腸癌確診前或確診時發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移；而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時性肝轉(zhuǎn)移（Metachronouslivermetastases，又可分為“早期異時性肝轉(zhuǎn)移”和“晚期異時性肝轉(zhuǎn)移”）[17]。一結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義:4二結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)對已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清CEA、CA19-9檢查、病理分期評估外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝臟超聲和/或增強CT等影像學(xué)檢查以了解有無肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，對于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者可加行血清AFP和肝臟MRI檢查[18,19]（1a類證據(jù)，A級推薦）。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時酌情應(yīng)用[20,21]（2a類證據(jù)，B級推薦）。肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時應(yīng)用（4類證據(jù)，C級推薦）[22]。結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能[23]，對可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢（3a類證據(jù)，B級推薦）。二結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)對已確診結(jié)直腸癌的患者，除5三結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測1.每3~6個月進(jìn)行一次病史詢問、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續(xù)2年，以后每6個月一次直至滿5年，5年后每年一次。2.每3~6個月檢測一次血清CEA、CA19-9等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)記物，持續(xù)2年，以后每6個月一次直至滿5年[28]（1a類證據(jù)，A級推薦），5年后每年一次。3．II期和III期的結(jié)直腸癌患者，建議每年進(jìn)行一次胸/腹/盆腔增強CT掃描，共3~5年[29]（1b類證據(jù)，A級推薦），以后每1~2年一次。懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)加行MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。4．術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡的檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，需在一年內(nèi)復(fù)查[30]；否則術(shù)后第3年復(fù)查，以后每5年一次。如果患者發(fā)病年齡小于50歲則應(yīng)適當(dāng)增加電子結(jié)腸鏡的檢查頻度。對于結(jié)直腸癌根治術(shù)前因梗阻等原因無法行全結(jié)腸鏡檢查的患者，應(yīng)在術(shù)后3~6個月內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查[30]（1a類證據(jù)，A級推薦）。三結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測1.每3~6個月進(jìn)行一次6四結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶完全切除術(shù)后的隨訪1．根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)記物的升高情況，建議術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪血清CEA、CA19-9等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)記物，以后第3~5年內(nèi)每6個月隨訪一次（1a類證據(jù)，A級推薦），5年后每年一次。2．術(shù)后2年內(nèi)每3～6個月進(jìn)行一次胸/腹/盆腔增強CT掃描、肝臟MRI，以后每6~12個月進(jìn)行一次，共5年[29]（1a類證據(jù)，A級推薦），以后每年一次。不推薦常規(guī)PET/CT掃描。3．其他隨訪內(nèi)容和頻次參照結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的隨訪進(jìn)行。四結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶完全切除術(shù)后的隨訪1．根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)記物7五結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測1．RAS檢測：推薦對所有結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者中進(jìn)行KRAS第2、3、4外顯子以及NRAS第2、3、4外顯子的檢測[31-33]。RAS基因是否突變不僅有一定的預(yù)后意義，更是抗EGFR治療有效性的重要生物學(xué)標(biāo)記物[34,35]（1a類證據(jù)，A級推薦）。結(jié)直腸癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的KRAS基因狀態(tài)大多無差別[36-38]。2．BRAF檢測：建議在KRAS基因第2外顯子野生型的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中進(jìn)行檢測[39,40]，作為預(yù)后的評估指標(biāo)（1b類證據(jù)，A級推薦）。3．UGT1A1檢測：UGT1A1是伊立替康的藥物代謝酶，其基因的多樣性會顯著影響該酶的活性。非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康化療，可能會增加III度以上骨髓抑制以及腹瀉的風(fēng)險。4.錯配修復(fù)基因（MMR）檢測：建議初治年齡小于70歲或70歲以上但滿足Bethesda標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行檢測[41,42]，以便更精準(zhǔn)地制定治療策略。五結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測1．RAS檢測：推薦對所8結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)結(jié)直腸癌確診時無肝轉(zhuǎn)移（及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的新輔助治療無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者術(shù)中門靜脈化療、腹腔化療無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)9（一）結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)根治性手術(shù)是迄今為止結(jié)直腸癌最有效的治愈方法[43]，也是預(yù)防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。1.結(jié)腸癌根治性手術(shù)范圍包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段和周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關(guān)系膜、主要供應(yīng)血管和淋巴引流區(qū)，具體手術(shù)方式依照腫瘤部位不同而異，但均應(yīng)遵循完整結(jié)腸系膜切除（CompleteMesocolicExcision，CME）原則。2.直腸癌根治性手術(shù)范圍應(yīng)包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)。直腸中下段的腫瘤應(yīng)遵循全直腸系膜切除（TotalMesorectalExcision，TME）原則。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在切除范圍外的可疑淋巴結(jié)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)中活檢或切除。（一）結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)根治性手術(shù)是迄今為止結(jié)直腸癌10（二）結(jié)直腸癌確診時無肝轉(zhuǎn)移（及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的新輔助治療術(shù)前通過新輔助治療殺滅未被影像學(xué)檢測到的微小轉(zhuǎn)移灶，可以最大程度地減少根治性手術(shù)后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[44,45]。（二）結(jié)直腸癌確診時無肝轉(zhuǎn)移（及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的新輔助治療術(shù)111.中低位直腸癌的新輔助治療（注：高位直腸癌，即腫瘤下緣距肛緣12cm以上者，其新輔助治療參照結(jié)腸癌。）（1）聯(lián)合放化療或放療：直腸為腹膜間位器官，位置相對固定、周圍空間狹小，故放療可作用于腫瘤組織而對周圍正常組織損傷較少。建議術(shù)前診斷為T3期及以上或任何T、淋巴結(jié)陽性的直腸癌，在不伴有出血、梗阻癥狀、無穿孔以及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況時應(yīng)用[46-49]。（2）肝動脈和腫瘤區(qū)域動脈聯(lián)合灌注化療：對于術(shù)前分期III期，且不伴有出血、梗阻癥狀或無穿孔的患者，在有條件的單位可考慮應(yīng)用。5-FU（或其前體藥物）并可聯(lián)合奧沙利鉑，經(jīng)肝動脈、腫瘤區(qū)域動脈分別灌注，化療后7~10天施行根治性切除術(shù)。目前的臨床研究表明該方案雖不能明顯降期，但對III期結(jié)直腸癌患者有預(yù)防肝轉(zhuǎn)移的作用[62,63]，建議在有條件的單位開展，不作為常規(guī)推薦。1.中低位直腸癌的新輔助治療（注：高位直腸癌，即腫瘤下緣距12①聯(lián)合放化療：總劑量45～54Gy的放療，采用常規(guī)分割劑量（通常每周5天，共5周），并應(yīng)用以5-FU或卡培他濱為主的化療。放化療治療結(jié)束后6～8周行直腸癌根治性手術(shù)[48,50]（1a類證據(jù)，A級推薦）。②單純短程放療：也可考慮直腸癌腫瘤部位及淋巴引流區(qū)短程（5天）總劑量25Gy的放療[49,55-57]，并于放療后1周內(nèi)行根治性手術(shù)。短程放療較聯(lián)合放化療更少出現(xiàn)急性的毒性反應(yīng)[59,60]，但短程放療不能降期，同時還可能增加手術(shù)操作難度和吻合口漏的機會，應(yīng)予以重視[61]①聯(lián)合放化療：總劑量45～54Gy的放療，采用常規(guī)分割劑量（132.結(jié)腸癌的新輔助治療

結(jié)腸癌的新輔助治療尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于術(shù)前判斷為III期的患者可考慮肝動脈和腫瘤區(qū)域動脈聯(lián)合灌注化療，以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生[62,63]，不作常規(guī)推薦。2.結(jié)腸癌的新輔助治療

結(jié)腸癌的新輔助治療尚無明確的循證醫(yī)14（三）無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者術(shù)中門靜脈化療、腹腔化療對于該治療方案的探討目前有了一些令人鼓舞的數(shù)據(jù)[64]，如能聯(lián)合術(shù)后輔助化療，將可以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。但這一結(jié)果仍需進(jìn)一步臨床研究證實，故不作為常規(guī)手段推薦，臨床研究可關(guān)注。（三）無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者術(shù)中門靜脈化療、腹腔化療對于該治療方15（四）無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療1.術(shù)后輔助化療對于III期以上結(jié)腸癌，T3以上或任何T、淋巴結(jié)陽性的直腸癌患者能延長5年無病生存率及總生存率[65,66]，因此上述結(jié)直腸癌患者在手術(shù)治療后應(yīng)進(jìn)行6個月的輔助化療，可選擇的治療方案有：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他濱單藥[66-69]（1a類證據(jù)，A級推薦）。II期無轉(zhuǎn)移高危因素的患者，術(shù)后輔助化療在許多臨床研究中未見到明顯的效果，故建議接受臨床觀察和隨訪[70]（1b類證據(jù)，A級推薦）。但對于高危II期患者[T4、組織分化差（MSI-H患者除外）、腫瘤周圍淋巴管神經(jīng)侵犯、腸梗阻、或T3伴有局部穿孔、切緣不確定或陽性、淋巴結(jié)活檢數(shù)量少于12個]應(yīng)予以輔助化療，方案同III期患者[66,71]（2a類證據(jù)，B級推薦）。（四）無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療1.術(shù)后輔助化療162.T3及以上和任何T，淋巴結(jié)陽性的中低位直腸癌患者如術(shù)前沒有進(jìn)行放化療，術(shù)后輔助放療能提高3年無病生存率及降低局部復(fù)發(fā)率[72,73]，但對于能否減少直腸癌肝轉(zhuǎn)移方面研究有限，和輔助化療的結(jié)合方式也需更多臨床試驗驗證。術(shù)前接受過放療或聯(lián)合放化療的患者，術(shù)后也應(yīng)接受輔助治療，但尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2.T3及以上和任何T，淋巴結(jié)陽性的中低位直腸癌患者如術(shù)前17三多學(xué)科團隊在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診治中的作用對于腫瘤性疾病，多學(xué)科團隊（MultidisciplinaryTeam，MDT）治療模式是有效的手段[74,75]，因此建議結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)進(jìn)入MDT治療模式[76]（1a類證據(jù)，A級推薦）。結(jié)直腸癌的MDT以患者為中心，成員應(yīng)包括胃腸外科、肝外科[77]、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射影像科及其它相關(guān)專業(yè)有一定資質(zhì)的醫(yī)生[78]。其重要作用已經(jīng)顯現(xiàn)：①更精確的疾病分期[79]；②較少的治療混亂和延誤[80,81]；③更個性化的評估體系[82];④更好的治療銜接[83]；⑤提高生活質(zhì)量[84]；⑥最佳的臨床和生存獲益[85-89]。三多學(xué)科團隊在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診治中的作用對于腫瘤性疾病，多18四結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法[91-95]，故符合條件的患者均應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r候接受手術(shù)治療。部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶時也應(yīng)適時接受手術(shù)治療。四結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治19（一）手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證：是否適合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)一直在演變，但主要應(yīng)從以下三方面來判斷[8,16,48,96,97]（2a類證據(jù)，B級推薦）：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除；②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能（肝臟殘留容積≥30~50%）；③患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變，或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶，但不影響肝轉(zhuǎn)移灶切除決策的患者。（一）手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證：202．禁忌證[8,48,96,109]（3a類證據(jù)，B級推薦）：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移;③預(yù)計術(shù)后殘余肝臟容積不夠；④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。2．禁忌證[8,48,96,109]（3a類證據(jù)，B級推薦）21（二）結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療1．結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶一期同步切除：在肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除的患者可建議一期同步切除[110-112]。2．結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶二期分階段切除：術(shù)前評估不能滿足一期同步切除條件的患者，可以先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時機選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4～6周；若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行全身治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內(nèi)進(jìn)行?？筛蔚膹?fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶的治療按結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移處理，但傾向于進(jìn)行二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。（二）結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療1．結(jié)直腸癌原發(fā)灶22二期分階段或一期同步切除肝轉(zhuǎn)移灶的選擇標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷修訂和完善中[113]，二期分階段切除的弊端在于：①肝臟轉(zhuǎn)移灶可能在原發(fā)病灶切除后進(jìn)展；②累積住院時間明顯延長，費用相對高昂；③患者必須接受二次手術(shù)，并且在等待肝臟手術(shù)時承受較大的心理壓力[119]。其優(yōu)點則在于：①手術(shù)風(fēng)險小于一期同步切除；②患者能接受肝臟轉(zhuǎn)移灶切除前的治療等。二期分階段或一期同步切除肝轉(zhuǎn)移灶的選擇標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷修訂和完善23（三）結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無肝硬化者），應(yīng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，也可考慮先行新輔助治療[129]（3b類證據(jù)，B級推薦）。診斷結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)有兩項以上的影像學(xué)檢查依據(jù)，包括肝臟超聲、增強CT及MRI等，必要時可結(jié)合PET-CT掃描以確定病變的范圍和有無肝外轉(zhuǎn)移，從而避免不必要的手術(shù)治療[130]。（三）結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療既往結(jié)直腸原發(fā)灶為24（四）肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇[129,131-133]（3b類證據(jù)，B級推薦）①肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同時性肝切除）或≥30%（異時性肝切除）。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除應(yīng)符合R0原則，切緣至少>1mm[98,134-136]。②如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。③建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。（四）肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇[129,131-133]（3b25④應(yīng)用門靜脈選擇性的栓塞（PVE）或結(jié)扎（PVL）可以使肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后預(yù)期剩余肝臟代償性增大，增加手術(shù)切除的可能。此方法被用于預(yù)計手術(shù)切除后剩余肝臟體積不足30%的肝轉(zhuǎn)移患者。對于那些剩余肝臟體積在30%~40%，并且接受了強烈化療而有肝實質(zhì)損傷的患者，同樣也可從中得益[137-141]（4類證據(jù)，C級推薦）。⑤聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（AssociatingLiverPartitionandPortalVeinLigationforStagedHepatectomy，ALPPS）[142]是一種新的手術(shù)方式，雖可使殘留肝臟的體積在較短時間內(nèi)明顯增大而獲得更多II期肝切除的機會[143]，但此手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥及死亡率均明顯高于傳統(tǒng)肝切除[144,145]，故僅建議在嚴(yán)格選擇的患者中由經(jīng)驗豐富的肝臟外科醫(yī)師實施手術(shù)[145-147]，不作為常規(guī)推薦。④應(yīng)用門靜脈選擇性的栓塞（PVE）或結(jié)扎（PVL）可以使肝轉(zhuǎn)26（五）肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除，文獻(xiàn)報道顯示其手術(shù)并發(fā)癥和死亡率并不高于第一次肝轉(zhuǎn)移灶的切除，而且可獲得相同的術(shù)后生存率[8,148-150]（3b類證據(jù)，B級推薦）。同樣，在患者全身狀況允許時，如果肺[151]和腹腔[152,153]等的肝外轉(zhuǎn)移病灶可完全切除，也應(yīng)進(jìn)行同步或分階段切除（3b類證據(jù)，B級推薦）。（五）肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除在全身狀況和肝27五可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助及輔助治療1.結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療：在原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時，除肝轉(zhuǎn)移灶在技術(shù)上切除容易且不存在不良預(yù)后因素的患者外，均建議應(yīng)用新輔助治療[16,186-188]（2a類證據(jù)，B級推薦），尤其是肝轉(zhuǎn)移灶體積較大、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較多、同時性肝轉(zhuǎn)移或原發(fā)灶淋巴結(jié)可疑存在轉(zhuǎn)移的患者。全身化療的方案包括FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX或FOLFOXIRI[189-192]。也可聯(lián)合分子靶向治療。2.結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療：原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療（方法同上），時間2～3個月[67,214]（2a證據(jù)，B級推薦）。而肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個月內(nèi)接受過化療的患者，一般認(rèn)為新輔助化療作用可能較為有限，宜考慮直接切除肝轉(zhuǎn)移灶，繼而術(shù)后輔助治療[186]（2a類證據(jù)，B級推薦）。也可考慮術(shù)前聯(lián)合肝動脈灌注化療[209-211]。五可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助及輔助治療1.結(jié)直腸癌確診28六不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療對于無法切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療包括全身和介入化療、分子靶向治療以及針對肝臟病灶的局部治療如射頻消融、無水酒精注射、放射治療等，治療方案的選擇應(yīng)基于對患者治療前的精確評估。六不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療對于無法切除的結(jié)直腸29治療策略1．結(jié)直腸癌確診時合并無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移：（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而全身化療（或加用肝動脈灌注化療[221,234-236]），可聯(lián)合應(yīng)用分子靶向治療[207,237,238]（1b類證據(jù)，A級推薦）。（2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時可以行全身化療（或加用肝動脈灌注化療），時間為2～3個月，并可聯(lián)用分子靶向治療[237]（1c類證據(jù)，B級推薦）。如果轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化成可切除時，即手術(shù)治療（一期同步切除或分階段切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶）；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能切除，則視具體情況手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，術(shù)后繼續(xù)對肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行綜合治療。2．結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生的無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移：（1）采用5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康作為一線化療[9,242,243]，并可加用分子靶向治療，或聯(lián)用肝動脈灌注化療（1b類證據(jù)，A級推薦）。（2）在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前12個月內(nèi)使用過奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療作為輔助治療的患者，應(yīng)采用FOLFIRI方案；化療結(jié)束后12個月以上發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化療方案，并可加用分子靶向藥物治療，或聯(lián)用肝動脈灌注化療[237,244]（3a類證據(jù)，B級推薦）。治療策略1．結(jié)直腸癌確診時合并無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移：（1）結(jié)30附錄結(jié)直腸癌分期

原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無法評估T0 無原發(fā)腫瘤Tis 原位癌：上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層T1 腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層抵達(dá)漿膜下，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a 腫瘤穿透至臟層腹膜T4b 腫瘤與其他器官/組織結(jié)構(gòu)粘連，或直接侵犯附錄結(jié)直腸癌分期

原發(fā)腫瘤（T）31區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N11~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 2~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腫瘤在漿膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織中種植N24枚或4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 7枚或更多的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估32遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a 轉(zhuǎn)移局限在單個器官或部位（如：肝臟、肺、卵巢，非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）M1b 轉(zhuǎn)移超過一個器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）33分期分組分期 T N M Dukes分期 MAC0 Tis N0 M0 —— ——I T1 N0 M0 A AT2 N0 M0 A B1IIA T3 N0 M0 B B2IIB T4a N0 M0 B B2IIC T4b N0 M0 B B3IIIA T1~T2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1IIIB T3~T4a N1/N1c M0 C C2 T2~T3 N2a M0 C C1/C2 T1