2023出血性疾病危急值專(zhuān)家共識(shí)（最全版）

2023出血性疾病危急值專(zhuān)家共識(shí)（最全版）出血性疾病是一類(lèi)由先天性或獲得性原因?qū)е碌囊灾寡蚰獧C(jī)制異常為特征的臨床常見(jiàn)疾病，按其病因可分為先天性出血性疾病和獲得性出血性疾病兩類(lèi)。出血性疾病嚴(yán)重威脅患者的生命安全，常導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果，快速準(zhǔn)確地診斷以及及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委煷胧?duì)改善患者臨床預(yù)后至關(guān)重要。〃危急值〃是指當(dāng)出現(xiàn)這種檢查結(jié)果時(shí)提示患者處于臨床危急狀態(tài)，隨時(shí)可能面臨著生命危險(xiǎn)，需要迅速有效的干預(yù)措施以挽救患者生命[1]o目前，對(duì)于出血性疾病患者臨床危急值的制訂和管理缺乏統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)，從而給出血性疾病患者臨床救治工作帶來(lái)了挑戰(zhàn)。因此,本共識(shí)擬通過(guò)整理相關(guān)文獻(xiàn)形成高質(zhì)量的臨床證據(jù)，同時(shí)廣泛征求和整合專(zhuān)家意見(jiàn)，根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心的標(biāo)準(zhǔn)，將證據(jù)水平分為5級(jí)，即I級(jí)、II級(jí)、B級(jí)、IV級(jí)和V級(jí),推薦意見(jiàn)分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)，制訂出血性疾病臨床危急值專(zhuān)家共識(shí),為出血性疾病患者的臨床救治提供參考。一.出血性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查危急值出血性疾病病因較多，包括血管因素、血小板、凝血以及纖維蛋白溶解異常等原因，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)出血性疾病臨床診治及病情評(píng)估有重要作用。出血性疾病相關(guān)的檢驗(yàn)項(xiàng)目較多，僅有部分檢驗(yàn)項(xiàng)目需要設(shè)立危急值,由于部分檢驗(yàn)項(xiàng)目缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，本共識(shí)主要關(guān)注出血性疾病最常見(jiàn)的可達(dá)成共識(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。本共識(shí)也將隨著相關(guān)研究的進(jìn)展和積累，在條件成熟的情況下對(duì)出血性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目危急值進(jìn)行更新和補(bǔ)充。（一）血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查用于評(píng)估出血性疾病患者外周血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板等基本情況。急性出血早期紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白常稍微升高，因此動(dòng)態(tài)觀察患者血常規(guī)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)是估計(jì)血液中循環(huán)的血紅蛋白總量變化的更可靠方法，有助于判斷患者的失血程度［2,3,4］。一項(xiàng)對(duì)不同人群中12587例患者進(jìn)行的31項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的住院成年患者（包括危重癥患者），血紅蛋白水平高于70g/L時(shí)不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響結(jié)果［5,6,7,8］;多項(xiàng)研究證實(shí)住院成人或兒童的血紅蛋白水平低于50g/L［8,9,10］,其發(fā)生臨床不良后果的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［5,11］。各種原因?qū)е碌难“逵?jì)數(shù)降低可引起血小板的功能減弱，當(dāng)血小板低于50x109/L時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致止血困難而血小板計(jì)數(shù)低于30x109/L時(shí),自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始逐漸增加［2,3,4］。多個(gè)RCT研究證實(shí)住院成年患者血小板計(jì)數(shù)＜10x109/L時(shí)自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性輸注血小板［12,13,14］。對(duì)于多發(fā)性創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性腦損傷或自發(fā)性腦出血患者，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)保持在100x109/L以上［15,16,17］。雖然目前數(shù)據(jù)尚未證實(shí)血小板計(jì)數(shù)低于50x109/L可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥，但由于出血并發(fā)癥常帶來(lái)災(zāi)難性后果，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的任何部位出血都有可能造成毀滅性的神經(jīng)后遺癥［16,17］;因此為患者安全考慮血小板計(jì)數(shù)危急值閾值推薦為50x109/L是合理的。推薦意見(jiàn)1:血常規(guī)中血紅蛋白及血小板應(yīng)納入出血性疾病危急值管理，患者血紅蛋白水平＜50g/L或血小板v50x109/L時(shí)，其嚴(yán)重臨床不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高(證據(jù)等級(jí)Ib,A級(jí)推薦)。凝血功能檢查凝血酶原時(shí)間(prothrombintime,PT)測(cè)定主要反映外源性凝血途徑和共同凝血途徑?；罨糠帜蠲笗r(shí)間(activatedpartialthromboplastintime,APTT)主要評(píng)估內(nèi)源性凝血途徑及共同凝血途徑。纖維蛋白原在凝血和止血病理生理過(guò)程中有重要作用，各種原因?qū)е吕w維蛋白原減少時(shí),出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［18］o如果纖維蛋白原＜1g/L或PT和APTT＞1.5倍正常值上限提示止血失敗及微血管出血，特別是在大出血的情況下，纖維蛋白原水平＜1g/L,止血難以改善，證據(jù)表明纖維蛋白原水平1.5g/L以上或更高的水平才有可能會(huì)進(jìn)一步改善止血［19］。我國(guó)國(guó)家臨檢中心對(duì)全國(guó)862家實(shí)驗(yàn)室危急值現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)PT危急值高值中位數(shù)為＞30s,APTT危急值高值中位數(shù)為＞70s,纖維蛋白原危急值低值中位數(shù)為＜1g/L［20］。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)是通過(guò)國(guó)際敏感性指數(shù)對(duì)患者與正常對(duì)照PT測(cè)值比率進(jìn)行修正的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)值，主要用于抗凝治療的監(jiān)測(cè)JNR值越高，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。對(duì)于靜脈血栓栓塞(VTE)高危患者和機(jī)械心臟瓣膜患者等人群，INR范圍推薦保持在2.5~3.5,美國(guó)病理學(xué)家學(xué)院對(duì)來(lái)自全世界98個(gè)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分析顯示，臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告INR臨界危急值范圍差異較大,中位值為4.5（2.6?10.0）;另一項(xiàng)來(lái)自西班牙公共實(shí)驗(yàn)室協(xié)會(huì)的專(zhuān)業(yè)人員和專(zhuān)科醫(yī)生參與的橫斷面研究推薦INR臨界危急值為5（3.5~6.5）。本共識(shí)建議INR>3.5定義為臨床危急閾值，并需要進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)［21,22,23］。推薦意見(jiàn)2:纖維蛋白原v1g/L或PT和APTT>1.5倍正常值上限提示止血失敗及微血管出血，PT>30s,APTT>70s,INR>3.5,纖維蛋白原<1g/L對(duì)出血性疾病患者的安全管理有一定的臨床價(jià)值（證據(jù)等級(jí)Hb,B級(jí)推薦）。（三）其他相關(guān)檢查D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，凝血和纖溶系統(tǒng)激活的_個(gè)重要標(biāo)志物。D-二聚體>500卩g/L對(duì)靜脈血栓栓塞癥和主動(dòng)脈夾層、DIC等出血性疾病有預(yù)警和診斷價(jià)值［24］。D-二聚體升高水平與大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，D-二聚體監(jiān)測(cè)有助于預(yù)測(cè)住院患者非出血高風(fēng)險(xiǎn)人群出血事件的發(fā)生［25,26］o推薦意見(jiàn)3:D?二聚體>500卩g/L作為血栓與出血的預(yù)警危急值（證據(jù)等級(jí)Ia,A級(jí)推薦），D■二聚體水平顯著升高與大出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（證據(jù)等級(jí)mb,C級(jí)推薦）。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鰧?duì)創(chuàng)傷出血性休克患者通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)評(píng)估有重要意義，乳酸量是缺氧、灌注不足和出血性休克嚴(yán)重程度的間接標(biāo)志［27,28］。有前瞻性觀察研究證實(shí)乳酸水平24h內(nèi)恢復(fù)到正常范圍(＜2mmol/L)所有患者均存活，而乳酸＞2mmol/L持續(xù)超過(guò)48h的患者存活率降至13.6%,死亡患者乳酸初始水平較存活者更高，且乳酸水平升高超過(guò)24h與創(chuàng)傷后器官衰竭的發(fā)展密切相關(guān)［29,30,31,32,33］。某些慢性肝腎疾病可導(dǎo)致乳酸水平升高,因此要考慮血乳酸水平能否解釋臨床狀態(tài)以及導(dǎo)致血乳酸升高的其他情況。推薦意見(jiàn)4:將血清乳酸檢測(cè)作為創(chuàng)傷出血性患者一項(xiàng)常規(guī)測(cè)試，以評(píng)估和監(jiān)測(cè)出血和休克的程度，乳酸＞2mmol/L納入創(chuàng)傷出血性患者危急值管理，對(duì)改善患者預(yù)后有重要價(jià)值(證據(jù)等級(jí)Ib,B級(jí)推薦)。二、出血性疾病影像學(xué)危急值及預(yù)警征象CT,特別是CTA是診斷出血性疾病的重要手段，是評(píng)估包括創(chuàng)傷性出血在內(nèi)的各種急性出血的首選檢查方法。對(duì)于岀血性疾病，CT需要評(píng)估的內(nèi)容包括:有無(wú)出血、出血部位、出血量、有無(wú)活動(dòng)性出血。同時(shí)，CT還需對(duì)出血可能的原因進(jìn)行甄別，為治療方案的制訂提供重要依據(jù)［27,34］e人工智能技術(shù)的發(fā)展為自動(dòng)檢出出血性疾病和出血量評(píng)估提供了智能化手段,尤其在顱內(nèi)出血性疾病上已得到很好的應(yīng)用［35,36,37,38］。多期增強(qiáng)CT或CTA是明確出血原因和診斷活動(dòng)性出血的重要方法。雙能量CT在出血性疾病的診斷和鑒別診斷中扮演著非常重要的角色。其中，虛擬平掃+碘圖有助于鑒別急性出血和碘對(duì)比劑夕卜溢。碘圖和低KeV重建幫助更敏感檢測(cè)活動(dòng)性出血［39,40］oMRI比CT耗時(shí)、且更昂貴,在緊急情況下不易獲得，并且在病重的患者中更容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影，應(yīng)用受限［41］。便攜式超聲機(jī)自帶電源，檢查不受場(chǎng)地限制，成像快速、成本低且能夠進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察［42,43,44］,因此自20世紀(jì)70年代起即有臨床醫(yī)師使用床旁超聲快速整體評(píng)估創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性急癥病情［45,46］,并篩查出血性疾?。?7,48］。目前創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法（FAST）以及增加了氣胸檢查的擴(kuò)大創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法（E-FAST）在急診創(chuàng)傷的傷情評(píng)估中正發(fā)揮著重要作用［49,50］。對(duì)于急診出血患者不能及時(shí)進(jìn)行CT等檢查或情況危急時(shí)床旁超聲可以作為替代檢查。（一）胸腹部出血（創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性）肺部咯血是胸部常見(jiàn)的出血性疾病，患者死亡的主要原因是窒息而不是出血，只需250ml的血液，就能充滿(mǎn)整個(gè)氣管支氣管樹(shù)［51］?；顒?dòng)性出血、假性動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈支氣管痿均隨時(shí)可能產(chǎn)生危及生命的后果［52］。消化道出血、各種醫(yī)源性損傷及胸腹部外傷性出血患者，CTA對(duì)動(dòng)脈源性和靜脈源性出血檢測(cè)均敏感［41］，可觀察到血腫、活動(dòng)性出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈痿、血管畸形以及腫瘤等多種出血相關(guān)的征象。在婦產(chǎn)科急性出血性疾病中CT可直接發(fā)現(xiàn)盆腔積血以及發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊性病變，如出血性囊腫,黃體囊腫,異位妊娠,腫瘤出血等相關(guān)原因,增強(qiáng)CT可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血以及囊壁缺損不連續(xù)征象，往往需要緊急手術(shù)處理［53］。實(shí)質(zhì)性臟器損傷主要根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（theAmericanAssociationfortheSurgeryofTraumarAAST）進(jìn)行分級(jí)［54］，其中AASTm級(jí)可表現(xiàn)為血管損傷或活動(dòng)性出血，扁平樣下腔靜脈是低血容量、液體復(fù)蘇不良征象［55,56］。實(shí)質(zhì)臟器出血超聲表現(xiàn)為臟器局部回聲不均勻和/或所在漿膜腔積液［57］,當(dāng)胸腹腔或心包出現(xiàn)新發(fā)積液時(shí)［43］則提示可能有臟器損傷出血，超聲引導(dǎo)下穿刺抽出血性液體即可確診［45,57,58］。胃腸道腔內(nèi)急性出血可于腸壁或局部腸管觀察到位置較固定的不均勻血凝塊高回聲團(tuán)，活動(dòng)性出血時(shí)范圍逐漸擴(kuò)大，提示需臨床止血，因此可疑腸道出血時(shí)建議超聲密切動(dòng)態(tài)觀察［59］o盆腔出血性疾病首選超聲檢查(US)［60,61,62］。超聲發(fā)現(xiàn)出血囊腫持續(xù)增大＞5cm或腹腔積液或血凝塊范圍持續(xù)擴(kuò)大覆蓋盆腔或擴(kuò)展到肝腎隱窩時(shí)，需立即臨床干預(yù)［63］。胎盤(pán)后血腫因其回聲接近胎盤(pán)可表現(xiàn)為隱匿性胎盤(pán)增厚［64］,急性出血時(shí)胎盤(pán)組織內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則高或等回聲團(tuán)塊［65］,如胎盤(pán)短期內(nèi)進(jìn)行性快速增厚，則提示進(jìn)行性出血，需馬上臨床處理［66］e常規(guī)超聲能識(shí)別出血的存在，并可進(jìn)行超聲造影(CEUS)評(píng)估出血部位及狀態(tài)，活動(dòng)性出血時(shí)對(duì)比劑可呈噴泉狀、小溪狀或蛇形高增強(qiáng)噴射。典型脈動(dòng)性噴射樣滲漏見(jiàn)于嚴(yán)重動(dòng)脈出血，而池樣亞連續(xù)性滲漏提示出血較少或靜脈岀血,滲出的對(duì)比劑可聚集于臟器表面并向周?chē)鷶U(kuò)散而呈現(xiàn)不同形狀的高增強(qiáng)，取決于部位、速度和數(shù)量的不同［67］。超聲造影可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估活動(dòng)性出血的部位及速度,當(dāng)發(fā)現(xiàn)有對(duì)比劑持續(xù)滲漏時(shí)，需要立即根據(jù)滲漏部位進(jìn)行相關(guān)止血治療［47,67］。推薦意見(jiàn)5:超聲引導(dǎo)下診斷性穿剌如從胸腹腔抽出不凝血液應(yīng)納入危急值管理目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)Ia,A級(jí)推薦）。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或出血量增加應(yīng)納入危急值管理目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)He,A級(jí)推薦）。實(shí)質(zhì)性臟器損傷AASTm級(jí)及以上和扁平下腔靜脈征象應(yīng)納入危急值管理目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)Hc,B級(jí)推薦）。（二）顱內(nèi)出血（創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性）顱內(nèi)急性出血首選CT平掃檢查,CTA對(duì)明確蛛網(wǎng)膜下腔出血原因有重要價(jià)值。顱內(nèi)出血危急值征象包括：幕上出血量＞30ml或勘部出血量＞20ml或幕下出血量＞10ml、廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦室鑄形）、彌漫性軸索損傷、繼發(fā)腦疝。血腫體積增加＞33%或26ml提示腦出血擴(kuò)大。預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大的影像學(xué)標(biāo)志包括CT平掃圖像上出現(xiàn)混合征、黑洞征、漩渦征和島征或CTA發(fā)現(xiàn)斑點(diǎn)征、滲漏征。對(duì)于非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)完善CTA檢查明確是否為動(dòng)脈瘤破裂所致。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的影像學(xué)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo):動(dòng)脈瘤27mm、動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則（包括血泡樣、動(dòng)脈瘤壁突起、子囊或分葉）和動(dòng)脈瘤部位（大腦中動(dòng)脈分叉部；前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈或后循環(huán)）。影像學(xué)上一旦發(fā)現(xiàn)上述征象，應(yīng)作為預(yù)警指標(biāo)，告知臨床弓I起重視并納入危急值監(jiān)測(cè)［68］。此外，一旦檢測(cè)到動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)，應(yīng)考慮預(yù)防性血管內(nèi)介入或神經(jīng)外科治療[69]。超聲診斷及評(píng)估顱內(nèi)出血，成人可經(jīng)顱縫或眼窗評(píng)估;而新生兒多采用額窗掃查，如發(fā)現(xiàn)高回聲新鮮血腫持續(xù)擴(kuò)大造成腦中線偏移或血腫位于重要部位時(shí)需立即止血及清除血腫［45,70］。推薦意見(jiàn)6:幕上出血量＞30ml或顯部出血量＞20ml或幕下出血量＞10ml或出現(xiàn)腦疝/中線結(jié)構(gòu)移位＞10mm,以及廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦室鑄形）為顱內(nèi)出血危急值征象（證據(jù)等級(jí)He,A級(jí)推薦）。血腫體積增加＞33%或26ml及首次預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大相關(guān)征象（混合征、黑洞征、漩渦征、島征、CTA斑點(diǎn)征）應(yīng)納入危急值監(jiān)測(cè)（證據(jù)等級(jí)Ha,B級(jí)推薦）。（三）主動(dòng)脈破裂出血CTA是診斷主動(dòng)脈急性破裂或前兆破裂的首選檢查方法。主動(dòng)脈破裂原因包括：急性主動(dòng)脈綜合征（acuteaorticsyndrome,AAS）、主動(dòng)脈瘤、夕卜傷。AAS包括主動(dòng)脈夾層（AD）、壁間血腫（IMH）和穿透性動(dòng)脈粥樣硬化性潰瘍（PAU）eCTA是AAS的首選檢查［71,72,73,74］。早期AAS死亡的主要原因是主動(dòng)脈破裂。AAS發(fā)生破裂的預(yù)警或高危征象包括:主動(dòng)脈夾層合并心包、胸腔積液，提示主動(dòng)脈破裂。主動(dòng)脈直徑和血腫厚度是主動(dòng)脈壁間血腫發(fā)生不良事件（如主動(dòng)脈破裂）的危險(xiǎn)因素。最大直徑＞48mm的StanfordA型IMH,最大直徑＞41mm的StanfordB型IMH，血腫厚度〉11mm為IMH影像危急值相關(guān)指標(biāo)［75,76］。初始潰瘍寬度＞20mm、潰瘍深度＞10mm為主動(dòng)脈穿通性潰瘍進(jìn)展為夾層、動(dòng)脈瘤和破裂的高危因素，往往需要干預(yù)［77,78］。主動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)警指標(biāo)包括瘤體最大徑（＞5.5cm）和擴(kuò)張率（動(dòng)脈瘤最大直徑每年增加超過(guò)1cm）、鈣化主動(dòng)脈壁不規(guī)則、主動(dòng)脈旁縱隔或腹膜后血腫［79,80］。主動(dòng)脈破裂典型表現(xiàn)：主動(dòng)脈壁/鈣化連續(xù)性中斷、對(duì)比劑外溢、腹膜后或縱隔血腫。主動(dòng)脈瘤先兆破裂相關(guān)征象包括高密度新月征（提示附壁血栓或動(dòng)脈瘤壁內(nèi)急性出血），主動(dòng)脈瘤周?chē)緷B出帶，鈣化內(nèi)膜局部不連續(xù)，切線鈣化征以及主動(dòng)脈披掛征［81］o盡管少見(jiàn)，感染性（真菌性）主動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)很高，納入主動(dòng)脈破裂的預(yù)警指標(biāo)［82］。主動(dòng)脈痿是主動(dòng)脈破裂少見(jiàn)但致死性高的并發(fā)癥，應(yīng)緊急處理。除了自發(fā)性主動(dòng)脈痿，主動(dòng)脈痿主要與外傷和血管介入手術(shù)相關(guān)。對(duì)于有主動(dòng)脈瘤、血管腔內(nèi)治療或夕M方并且出現(xiàn)出血的患者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈痿的可能性。主動(dòng)脈痿主要征象包括主動(dòng)脈與鄰近空腔臟器/血管之間竇道形成、對(duì)比劑外溢至形成痿管的臟器、主動(dòng)脈支架移位至鄰近結(jié)構(gòu)、主動(dòng)脈積氣。主動(dòng)脈腸痿和主動(dòng)脈腔靜脈痿是最常見(jiàn)的主動(dòng)脈痿類(lèi)型。主動(dòng)脈腔靜脈痿CT征象包括下腔靜脈早顯，其在動(dòng)脈期表現(xiàn)密度與主動(dòng)脈相等［83］。對(duì)比劑滲入腸腔內(nèi)以及主動(dòng)脈周?chē)蚯粌?nèi)積氣是診斷主動(dòng)脈腸痿的關(guān)鍵征象［84］。主動(dòng)脈瘤致死性破裂及急性主動(dòng)脈夾層在緊急情況下可通過(guò)床邊經(jīng)胸（TTE）或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）得到證實(shí)及評(píng)估［44］e如果短期隨訪發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤直徑增長(zhǎng)較快時(shí)提示有破裂風(fēng)險(xiǎn)。主動(dòng)脈夾層超聲多可發(fā)現(xiàn)撕裂內(nèi)膜，如內(nèi)膜撕裂范圍持續(xù)擴(kuò)大，累及冠狀動(dòng)脈段、出現(xiàn)心包積液及心腔塌陷和心室充盈模式變異，室壁活動(dòng)度異常則提示需立即臨床干預(yù)［44,85,86］。經(jīng)食道超聲檢查尤其是三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（3DTEE）可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈壁間血腫、動(dòng)脈粥樣硬化性穿透性潰瘍和側(cè)支梗阻并可確定主動(dòng)脈夾層是否延伸到冠狀動(dòng)脈［86］。超聲造影及3D超聲可提供更多信息并指導(dǎo)治療［87］e推薦意見(jiàn)7急性主動(dòng)脈綜合征應(yīng)納入危急值管理目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)Ia,A級(jí)推薦）。PAU初始潰瘍竟度＞20mm、潰瘍深度＞10mm.主動(dòng)脈壁間血腫厚度超過(guò)＞11mm、主動(dòng)脈瘤先兆破裂、主動(dòng)脈痿、感染性動(dòng)脈瘤征象應(yīng)納入危急值管理目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)Da,B級(jí)推薦）。腹主動(dòng)脈直g＞5.5cm及擴(kuò)張率＞1cm/年應(yīng)納入危急值監(jiān)測(cè)（證據(jù)等級(jí)Ha,C級(jí)推薦）。動(dòng)脈瘤瘤體短期增大，內(nèi)膜撕裂范圍擴(kuò)大，心包積液及心腔塌陷和心室充盈模式變異，室壁活動(dòng)度異常應(yīng)納入危急值管理目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)Ha,B級(jí)推薦）。（四）嚴(yán)重骨盆損傷出血骨盆外傷有較高的病死率（8%~15%）［88］,骨盆骨折的死亡主要是由骨折片移位導(dǎo)致的血管損傷、剪切性血管損傷或骨性出血導(dǎo)致［89］。多期增強(qiáng)CT是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的骨盆創(chuàng)傷患者首選的診斷方式和金標(biāo)準(zhǔn)血1液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和/或需要緊急干預(yù)以穩(wěn)定生命體征的患者不推薦CT檢查［90］f可選擇骨盆以及胸部X片和E-FAST,可為出血控制的治療選擇提供決策。E-FAST在嚴(yán)重骨盆創(chuàng)傷中有2個(gè)用途：（1）通過(guò)測(cè)量恥骨聯(lián)合增寬來(lái)診斷開(kāi)書(shū)型骨盆骨折（當(dāng)聯(lián)合增寬＞25mm時(shí)骨盆環(huán)打開(kāi)）［91］;（2）診斷可能導(dǎo)致或參與血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的相關(guān)損傷。由于嚴(yán)重骨盆創(chuàng)傷患者往往是多系統(tǒng)損傷，因此很多創(chuàng)傷中心建議全身CT掃描，而不是選擇性?huà)呙?建議在64排螺旋CT或更高級(jí)的設(shè)備上進(jìn)行掃描［90］,且通常建議行動(dòng)脈和靜脈雙期掃描,以便識(shí)別出動(dòng)脈和靜脈或骨性出血,區(qū)分血腫與活動(dòng)性出血從而可以進(jìn)一步分層治療［92,93］。根據(jù)Tile分類(lèi)和Young-Burgess分類(lèi)，不穩(wěn)定骨折（C型骨折）［94］和骨盆環(huán)骨折與后部損傷更易發(fā)生出血性骨盆血管損傷、更高的病死率和更大的輸血需求［95］。多排螺旋CT在評(píng)估骨