癲癇患者非癲癇病灶切除術(shù)的麻醉-課件

癲癇患者非癲癇手術(shù)麻醉癲癇患者非癲癇手術(shù)麻醉1病例男性，47歲，長期高血壓，控制不佳。一次酒后摔倒至雙側(cè)腦內(nèi)出血，以左側(cè)為主，緊急來我院，夜間急診手術(shù)清除左側(cè)腦內(nèi)血腫。術(shù)后帶管轉(zhuǎn)ICU治療，期間氣管切開。一月后生命體征穩(wěn)定，但無自主意識(shí)，四肢肌力不等，以右側(cè)肌力高。隨轉(zhuǎn)南京康復(fù)醫(yī)院，經(jīng)高壓氧和康復(fù)治療2月，具體治療方案不詳。出院時(shí)意識(shí)恢復(fù)，雙下肢和左上肢活動(dòng)自如，右上肢肌力仍稍高。病例男性，47歲，長期高血壓，控制不佳。一次酒后摔倒至雙側(cè)腦2病例六月后再次來我院行顱骨修補(bǔ)。術(shù)前各項(xiàng)檢查正常，手術(shù)歷時(shí)四小時(shí)，術(shù)后及時(shí)清醒拔管回病房，生命體征正常。當(dāng)夜一點(diǎn)左右，病人特然驚厥，口吐白沫。及時(shí)止驚后立即做CT，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血。病例六月后再次來我院行顱骨修補(bǔ)。3問題患者發(fā)生了什么事？顱內(nèi)血腫至顱高壓驚厥？癲癇樣發(fā)作？麻醉要注意什么？癲癇患者非癲癇手術(shù)的麻醉

問題患者發(fā)生了什么事？4二、概述（一）定義癲癇(epilepsy)是一種疾病和綜合征，以腦部神經(jīng)元反復(fù)突然過度放電所致的間歇性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)為特征。是一種起源于大腦，并反復(fù)發(fā)作的運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)、意識(shí)和精神狀態(tài)出現(xiàn)不同程度障礙的疾病。二、概述（一）定義5癲癇患者非癲癇病灶切除術(shù)的麻醉--課件6二、概述(二)分類1、特發(fā)性癲癇無結(jié)構(gòu)或代謝異?！z傳因素

2、繼發(fā)性(癥狀性)癲癇腦部病損（腦血管疾病、腫瘤、外傷、感染、寄生蟲、高熱驚厥后遺癥）代謝障礙（低血糖、低血鈣、苯丙酮尿癥）二、概述(二)分類7二、概述（三）誘發(fā)因素1．發(fā)熱、過量飲水、過度換氣、飲酒、缺眠、過勞和饑餓等均可誘發(fā)癲癇發(fā)作。某些藥物或突然撤除抗癇藥物，亦可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。2．感覺因素3．精神因素二、概述（三）誘發(fā)因素8

癲癇發(fā)作的具體誘因1腦的炎癥，腫瘤，外傷，血管病或寄生蟲病2中毒性腦病3妊娠毒血癥后期4術(shù)前恐慌，焦慮，激動(dòng)，失眠或勞累5圍術(shù)期高熱，缺氧，低血糖，低血鈣，低血鎂6強(qiáng)烈的感染刺激癲癇發(fā)作的具體誘因1腦的炎9二、概述（四）癥狀：反復(fù)性和發(fā)作性頂葉癲癇枕葉癲癇額葉癲癇顳葉癲癇全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作（大發(fā)作）失神發(fā)作（小發(fā)作）單純部分性發(fā)作

復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）植物神經(jīng)性發(fā)作（間腦性）二、概述（四）癥狀：反復(fù)性和發(fā)作性全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作（大發(fā)作10二、概述（五）診斷1、病史和癥狀2、EEG：普通EEG30%；24hEEG80%3、CT、PET、MRI、CA二、概述（五）診斷11EEGEEG12EEGEEG13EEGEEG14EEGEEG15EEGEEG16EEGEEG17

癲癇發(fā)作的腦電波癲癇發(fā)作的腦電波18

癲癇的生化機(jī)制

癲癇發(fā)作放電時(shí)，腦組織巨大數(shù)量的神經(jīng)元膜發(fā)生快速反復(fù)去極化，是一個(gè)耗能過程。腦的氧化代謝成倍增加，開始由于腦血管擴(kuò)張，腦血流量加大，動(dòng)脈壓增高來代償，由于需求的增加仍可導(dǎo)致腦組織葡萄糖缺少，二氧化碳張力增加，乳酸增加，高能磷酸化合物的顯著減少，此外還有腦細(xì)胞內(nèi)K+大量丟失，Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)介質(zhì)大量釋放，興奮性氨基酸增多，以及蛋白質(zhì)代謝紊亂等一系列生化改變，對(duì)癲癇的后果及再次發(fā)作產(chǎn)生很大的影響。癲癇的生化機(jī)制

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抗癲癇藥物抗癲癇藥物的主要作用機(jī)制是抑制離子通道，抑制興奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放，增強(qiáng)抑制性遞質(zhì)GABA的中樞抑制作用有關(guān)1）強(qiáng)直陣攣性發(fā)作：苯妥英鈉，苯巴比妥，卡馬西平2）失神性發(fā)作：乙琥胺，丙戊酸鈉，氯硝西泮3）單純部分性發(fā)作：卡馬西平，苯妥英鈉4）復(fù)雜部分性發(fā)作：卡馬西平5）癲癇持續(xù)發(fā)作：首選靜注地西泮，或靜注苯妥英鈉，苯巴比妥抗癲癇藥物抗癲癇20

麻醉前準(zhǔn)備癲癇病人常伴有精神和性格上的異常。術(shù)前恐慌、焦慮、激動(dòng)、失眠或勞累均為癲癇發(fā)作的誘因。麻醉前必須穩(wěn)定病人情緒，做好解釋工作，術(shù)前數(shù)日應(yīng)使病人有充分的休息和睡眠，避免用煙酒等刺激物。麻醉前應(yīng)全面了解治療癲癇所用的藥物及用藥效果，特別注意在意外打擊時(shí)是否能有效控制大發(fā)作，做到心中有數(shù)。若手術(shù)當(dāng)日麻醉前有癲癇發(fā)作者應(yīng)延期手術(shù)，除非為搶救性急診手術(shù)。

麻醉前準(zhǔn)備癲癇21三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉處理原則：1、避免誘發(fā)大發(fā)作的各種因素，穩(wěn)定情緒2、避免使用致癇藥物三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉處理原則：22三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（一）麻醉前準(zhǔn)備1、鎮(zhèn)靜：巴比妥類，苯二氮卓類2、調(diào)整內(nèi)環(huán)境，避免低血糖、低血鈣，防止病人過度通氣。3、繼續(xù)服用抗癲癇藥至術(shù)日4、術(shù)中備好控制癲癇發(fā)作的藥三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（一）麻醉前準(zhǔn)備23

術(shù)前評(píng)估長時(shí)間使用抗癲癇藥的病人，其器官功能具有一定的特殊性，術(shù)前應(yīng)該有所了解。

（1）抗癲癇藥物多數(shù)是肝代謝酶促進(jìn)劑，長時(shí)間使用后肝藥酶的活性增加，藥物在肝內(nèi)的代謝增多，使以原形發(fā)揮作用的藥物的有效作用減弱、持續(xù)時(shí)間縮短，而使以代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用的藥物的有效作用增強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間可能延長、副作用增強(qiáng)。在選用麻醉藥時(shí)需要注意。

術(shù)前評(píng)估長時(shí)間使用抗24（2）抗癲癇藥物多為中樞抑制藥，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用。

（3）可能存在肝功能不全，應(yīng)了解其程度。嚴(yán)重功能不全時(shí)，要慎用氟烷等吸入麻醉藥，以免發(fā)生肝小葉中心性壞死。（4）抗癲癇藥物對(duì)造血功能有一定的抑制，術(shù)前應(yīng)查全血象、凝血功能。

（5）癲癇患者可能合并其他疾患，特別是由于獲得性因素而發(fā)現(xiàn)的癥狀或繼發(fā)性癲癇，常伴有原發(fā)病的各種不同癥狀。

（2）抗癲癇藥物多為中樞抑制藥，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同25三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（二）麻醉方法選擇1、盡量選擇全麻插管----防止缺氧和二氧化碳蓄積，同時(shí)避免過度通氣，防止體溫升高。2、下肢、下腹部手術(shù)也可以選擇椎管內(nèi)麻醉-------最好不要應(yīng)用腰麻，因其可影響顱內(nèi)壓3、慎用局部麻醉----防局麻藥過量或在鎮(zhèn)靜充分下施行局麻三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（二）麻醉方法選擇26三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（三）麻醉藥選擇多數(shù)麻醉藥隨血藥濃度的增高，會(huì)對(duì)EEG的頻率、波形、波幅產(chǎn)生影響，出現(xiàn)波幅加大，慢波化。

三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（三）麻醉藥選擇27三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（三）麻醉藥物的選擇1、局麻藥：雙向作用低濃度：抗癇作用高濃度：高于中毒劑量時(shí)有致癇作用三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（三）麻醉藥物的選擇28三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（三）麻醉藥選擇2、靜脈麻醉藥（1）氯胺酮：慎用致癇？抗癇？（2）依托咪酯：60%-87%病人出現(xiàn)癲癇棘波或癥狀，誘發(fā)癲癇病人發(fā)作癲癇；大劑量可以抗癲癇。三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（三）麻醉藥選擇29三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉

2、靜脈麻醉藥（3）丙泊酚：有爭(zhēng)議，劑量相關(guān)性。低濃度時(shí)β波增多；此后出現(xiàn)高頻δ波和突發(fā)抑制（小劑量時(shí)可誘發(fā)廣泛的棘波，在大劑量時(shí)抑制棘波）。但部分學(xué)者認(rèn)為丙泊酚對(duì)EEG影響不大。三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉2、靜脈麻醉藥30三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉

2、靜脈麻醉藥（4）苯二氮卓類：抗癲癇的主要藥物之一。（5）阿片類藥物：芬太尼(20～50μg/kg)阿芬太尼有致癇作用。三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉2、靜脈麻醉藥31三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（三）麻醉藥選擇3、吸入麻醉藥劑量相關(guān)性，低濃度興奮，高濃度抑制三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（三）麻醉藥選擇32三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉

3、吸入麻醉藥（1）安氟烷：低濃度出現(xiàn)β波，濃度增加后出現(xiàn)δ波，高濃度時(shí)（1.5～2.0MAC）出現(xiàn)棘波或多棘波?？梢哉T發(fā)非癲癇病人發(fā)生癲癇，低碳酸血癥時(shí)更明顯，與致癇藥協(xié)同誘發(fā)癲癇。三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉3、吸入麻醉藥33三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉

3、吸入麻醉藥（2）異氟烷：抑制癲癇波出現(xiàn)。（3）七氟烷：成人和兒童誘導(dǎo)時(shí)可見癲癇樣EEG改變；2.0MAC麻醉維持可明顯誘發(fā)棘波產(chǎn)生。致癇活性：安氟烷﹥七氟烷﹥異氟烷三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉3、吸入麻醉藥34三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉

3、吸入麻醉藥（4）地氟烷：低濃度時(shí)對(duì)EEG影響小，無致癇作用，﹥1.25MAC對(duì)EEG明顯抑制。（5）N2O：本身沒有致癇作用，但聯(lián)合異氟烷可以增強(qiáng)δ波的活動(dòng)。三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉3、吸入麻醉藥35三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（三）麻醉藥選擇4、肌松藥一般認(rèn)為肌松藥對(duì)癲癇無明顯影響。但長期服用抗癲癇藥的病人使用肌松藥時(shí)，肌松藥的作用時(shí)間可以縮小一半。有作者發(fā)現(xiàn)接受抗癲癇藥物的病人對(duì)肌松劑有抵抗，可能由于受體數(shù)目的改變或藥物代謝的變化以及內(nèi)源性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)間的相互作用，詳細(xì)機(jī)理目前尚不清楚三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（三）麻醉藥選擇36三、癲癇病人非癲癇灶切除術(shù)的麻醉（三）麻醉藥選擇對(duì)于發(fā)作頻繁術(shù)中有可能誘發(fā)癲癇者應(yīng)在全麻下手術(shù)，選用中樞抑制較強(qiáng)的靜脈或吸入麻醉劑，肌松藥以去極化肌松藥為首選，因其不存在和抗癲癇藥之間的協(xié)同作用，如果用非去極化肌松藥