消化道出血-市二課件

穩(wěn)定持久抑酸

有效治療上消化道出血

阿斯利康熊燕琳穩(wěn)定持久抑酸

1急性非靜脈曲張性上消化道出血

(AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding,ANVUGB)是消化內(nèi)科最常見(jiàn)的急癥之一Hp根除、選擇性COX-2NASIDs的應(yīng)用，其發(fā)病率?消化內(nèi)鏡的發(fā)展、制酸劑不斷問(wèn)世，其死亡率?且存在著診治方面較大的差異李兆申.中華內(nèi)科.2005Guidelines.Gut.2002急性非靜脈曲張性上消化道出血

(AcuteNonvaric2 臨床診治中幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題病因?qū)W變遷正確評(píng)估出血嚴(yán)重程度，實(shí)行個(gè)體化分級(jí)治療早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變特征選擇治療方法抑制胃酸分泌，維持胃內(nèi)一定的pH是關(guān)鍵積極治療原發(fā)病，預(yù)防再出血李兆申，中華內(nèi)科雜志：2005.1. 臨床診治中幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題病因?qū)W變遷李兆申，中華內(nèi)科雜志：2034.抑制胃酸分泌，

保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑4.抑制胃酸分泌，

保持胃內(nèi)p4對(duì)制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut

2002對(duì)制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持Palmar5胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制的影響理論基礎(chǔ)止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)H+

胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝塊溶解 不易止血或再出血H+

血小板聚集率下降（解聚）

不易止血或再出血

胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制的影響理論基礎(chǔ)止6pH對(duì)止血過(guò)程的影響

止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解GreenFW,etal,1978pH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)Green7不同pH對(duì)人胃蛋白酶活性的影響

pH14之間有兩個(gè)最適pH，

可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時(shí)活性明顯降低

pH>6時(shí)活性完全喪失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH不同pH對(duì)人胃蛋白酶活性的影響pH14之間8抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效

抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)9洛賽克針劑顯著提高內(nèi)鏡治療潰瘍性出血成功率、減少再出血率55.LauJY,SungJJ,LeeKK,etal.NEngJMed.2000;343(5):310-6.4.2%治療后3天內(nèi)再出血率（%）治療后7天內(nèi)治療后30天內(nèi)051015202520.0%5.8%21.7%6.7%22.5%洛賽克針劑顯著提高內(nèi)鏡治療潰瘍性出血成功率、減少再出血率5410不同藥物具有不同的胃內(nèi)酸度控制ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-16不同藥物具有不同的胃內(nèi)酸度控制ChineseJournal11H2RA的耐受性P<0.001vs.omeprazoleMerkiHSetal.Gastroenterology1994;106:60-64MedianTime(%)pH>4靜脈用H2RA的耐受性P<0.001vs.omeprazole12洛賽克直擊泌酸關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抑酸更持久3

3.許國(guó)銘,鐘捷主編.質(zhì)子泵抑制劑-基礎(chǔ)與臨床.上?？萍冀逃霭嫔?2004,P14-P23.胃泌素乙酰膽堿組胺質(zhì)子泵抑制劑胃酸分泌洛賽克H2受體阻滯劑洛賽克直擊泌酸關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抑酸更持久33.許國(guó)銘,鐘捷主編13洛賽克與H2拮抗劑作用的比較

抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無(wú)耐受性作用持久、遞增，3~5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對(duì)胃泌素和乙酰膽堿受體無(wú)作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時(shí)后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動(dòng)較大洛賽克H2受體拮抗劑DavidC.Metz,MDUniversityofPennsylvania靜脈用洛賽克與H2拮抗劑作用的比較抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))拮14應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后的潰瘍指數(shù)(UI)李兆申，內(nèi)鏡1992;9:33-35應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后的潰瘍指數(shù)(UI)李兆申，內(nèi)鏡19915應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后潰瘍指數(shù)Acta-GastroenterolLatinoam1995;25:145-152應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后潰瘍指數(shù)Acta-Gastroenter162004年中國(guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南明確指出1:迅速提高胃內(nèi)pH值，可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血1.中華內(nèi)科雜志編委會(huì).中華內(nèi)科雜志.2005;(1)inPress.2.彭國(guó)林，李兆申.制酸劑在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防中的作用.中華醫(yī)學(xué)雜志.2002;82(14):1002-1003.專家指出5:治療上消化道出血，應(yīng)控制胃液pH≥6，才能收到較理想的防治效果22004年中國(guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南明確指出117洛賽克針劑80mg+8mg/h能達(dá)到上消化道出血治療的抑酸水平要求412.63±

2.22048121620洛賽克40mg洛賽克80mg+8mg/h胃內(nèi)24小時(shí)pH>6的時(shí)間（％）4.LaterrePF,HorsmansY.CritCareMed.2001;29(10):1931-5.19.48±

1.63時(shí)間(小時(shí))0洛賽克40mg洛賽克80mg+8mg/h123691215182124胃內(nèi)pH值12345678洛賽克針劑80mg+8mg/h能達(dá)到上消化道出血治療的抑酸水182004年中國(guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南明確指出7:診斷明確后推薦使用大劑量的質(zhì)子泵抑制劑（如洛賽克80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72小時(shí)）提高胃內(nèi)pH值，有利于止血和預(yù)防再出血，并可治療消化性潰瘍7.中華內(nèi)科雜志編委會(huì).中華內(nèi)科雜志.2005;(1)inPress.2004年中國(guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南明確指出719對(duì)于上消化道出血治療的藥物選擇，臨床醫(yī)師關(guān)心的問(wèn)題PPI制劑中原研產(chǎn)品和國(guó)產(chǎn)仿制品是否有差異國(guó)產(chǎn)仿制品與原研產(chǎn)品是否具有相似的臨床療效國(guó)產(chǎn)仿制品與原研產(chǎn)品是否一樣安全國(guó)產(chǎn)仿制品與原研產(chǎn)品配制液是否一樣穩(wěn)定對(duì)于上消化道出血治療的藥物選擇，臨床醫(yī)師關(guān)心的問(wèn)題P20洛賽克比國(guó)產(chǎn)仿制品能更好的控制胃內(nèi)pH值88.夏志偉,周麗雅,林三仁,等.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2002;18(5):33-5.洛賽克40mg國(guó)產(chǎn)仿制品40mg8765430246812給藥后時(shí)間(h)胃內(nèi)平均pH值*

*

*

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*P≤0.05洛賽克比國(guó)產(chǎn)仿制品能更好的控制胃內(nèi)pH值8洛賽克40mg國(guó)21洛賽克與泮托拉唑比較

洛賽克

泮妥拉唑藥物等效劑量

20mg 40mg效價(jià)比 好 較差

（2支相當(dāng)于洛賽克1支的藥效）全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材藥理學(xué)第五版主編金有豫P261洛賽克與泮托拉唑比較 洛賽克 泮妥拉唑22胃內(nèi)pH>4的持續(xù)時(shí)間(小時(shí))

（第五天）05101520Esomeprazole40mgRabeprazole20mgOmeprazole20mgLansoprazole30mgPantoprazole40mg10.1?11.5?11.8?12.1*14.0HourswithpH>4*p=0.0010?p≤0.00015-waycross-overtrial(n=34)MinerandKatz,2003DDW.胃內(nèi)pH>4的持續(xù)時(shí)間(小時(shí))

（第五天）0510152023洛賽克與泮托拉唑比較

洛賽克

泮妥拉唑藥物等效劑量

20mg 40mg效價(jià)比 好 較差

（2支相當(dāng)于洛賽克1支的藥效）全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材藥理學(xué)第五版主編金有豫P261洛賽克與泮托拉唑比較 洛賽克 泮妥拉唑24洛賽克與泮托拉唑安全性的比較

洛賽克泮妥拉唑孕婦及哺乳期婦女唯一SFDA批準(zhǔn)的可用于孕婦及哺乳期婦女的PPI不主張使用兒童兒童用藥經(jīng)驗(yàn)有限不宜應(yīng)用老年患者無(wú)須調(diào)整劑量每日劑量<40mg腎功能受損者無(wú)須調(diào)整劑量每日劑量<40mg嚴(yán)重肝功能受損者酌情減量每日劑量<20mg，并需定期監(jiān)測(cè)肝臟酶譜的變化洛賽克與泮托拉唑安全性的比較

洛賽克泮妥拉唑孕婦及25洛賽克是唯一被SFDA批準(zhǔn)可用于孕婦及哺乳期婦女的PPI靜脈制劑:三個(gè)前瞻性的流行病學(xué)研究表明洛賽克對(duì)孕婦、胎兒/新生兒無(wú)不良影響，孕期可以使用洛賽克洛賽克在治療劑量下使用不會(huì)影響母乳哺育的嬰兒8.LalkinA,LoebsteinR,AddisA,etal.AmJObstetGynecol.1998;179(2Pt1):727-30.安全安全洛賽克是唯一被SFDA批準(zhǔn)可用于孕婦及哺乳期婦女的PPI靜脈26不同抑酸效果